[精华]化疗后止吐药物的选择

[精华]化疗后止吐药物的选择[精华]化疗后止吐药物的选择肿瘤化疗止吐药物的选择化疗是目前治疗恶性肿瘤的手段之一，然而有75%以上的化疗病人都会出现不同程度的恶心、呕吐(CINV)。这一不良反应不仅会影响患者的生活质量、降低患者的依从性，严重呕吐者还可致水电解质失衡、营养缺乏，从而使肿瘤控制不理想。因此通过使用药物来预防或减少CINV的发生成为肿瘤患者支持治疗的重要内容。 1 CINV的发生机制目前认为CINV主要通过以下途径引起:?化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导...

[精华]化疗后止吐药物的选择肿瘤化疗止吐药物的选择化疗是目前治疗恶性肿瘤的手段之一，然而有75%以上的化疗病人都会出现不同程度的恶心、呕吐(CINV)。这一不良反应不仅会影响患者的生活质量、降低患者的依从性，严重呕吐者还可致水电解质失衡、营养缺乏，从而使肿瘤控制不理想。因此通过使用药物来预防或减少CINV的发生成为肿瘤患者支持治疗的重要内容。 1 CINV的发生机制目前认为CINV主要通过以下途径引起:?化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐;?化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐;?感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等。其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。 2 CINV的类型 CINV分为急性、迟发性、预期性、突发性和难治性五类。急性CINV是指在使用化疗药物后24h内发生的呕吐，通常5~6h达峰。此类CINV与化疗药物致肠嗜铬细胞释放5-HT有关，因此5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案 ;迟发性CINV一般发生于，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现;预期性CINV是指既往化疗后24~48h 化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，恶心较呕吐更常见;突发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗;难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。 3 化疗药物按致吐风险分级分级药物 (mg/m2) 高(>90%)卡氮芥>25、顺铂>=50、环磷酰胺>1500、氮芥、链脲霉素、达卡巴嗪、放线菌素D 中(30%~90%)卡氮芥=<250、环磷酰胺=<1500、阿糖胞苷>1000、卡铂、多柔比星、表柔比星、柔红霉素; 伊立替康、伊达比星、异环磷酰胺、奥沙利铂低(10%~30%)阿糖胞苷=<1000、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多西他赛、紫杉醇、米托蒽醌、拓朴替康; 依托泊甙、丝裂霉素、吉西他滨、西妥昔单抗、曲妥珠单抗极低(<10%)博来霉素、利妥昔单抗、贝伐单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨 4 止吐药物分类 4.1 多巴胺受体拮抗剂代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时它能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。研究表明，与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。但长期反复或大剂量使用，可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。 4.2 5-HT3受体拮抗剂具有代表性的5-HT3受体拮抗剂主要有?昂丹司琼，为首个上市的5-HT3受体拮抗剂体，具有高选择性，故没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。?格拉司琼，较昂丹司琼药效强5-11倍,作用持久,能以单剂量有效地预防CINV。?此外，还有托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、多拉司琼等第一代5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它们可同时阻断外周和中枢的5-HT3受体。?帕洛诺司琼，为第二代5-HT3受体拮抗剂，是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的用药依从性。 4.3 NK-1受体拮抗剂代表药阿瑞吡坦——仅用于预防，对已发生的呕吐无效。它用于急性CINV与5-HT3受体拮抗剂作用相仿，但在预防迟发性CINV方面要优于5-HT3受体拮抗剂。临床研究表明，阿瑞吡坦、5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用，使急性呕吐控制率增加20,、使延迟性呕吐控制率增加30,,40,，且阿瑞吡坦没有出现耐药性。 4.4 糖皮质激素地塞米松目前作为糖皮质激素中治疗CINV的首选药物。大量的研究表明，糖皮质激素能使预防CINV的有效率提高。推荐口服首剂量为12mg，日剂量为8mg。 4.5 其它抗组胺药物苯海拉明、苯二氮唑类劳拉西泮、精神类药物奥氮平等。它们均为辅助止吐药，不可单用。 5 治疗方案 5.1 急性、迟发性CINV 分级方案高(>90%)地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦中(30%~90%)地塞米松+5-HT3受体拮抗剂地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦* 低(10%~30%)地塞米松极低(<10%)不必常规用药 *仅用于蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者用法用量:地塞米松口服第1天12mg，第2、3天8mg;阿瑞吡坦口服第1天125mg，第2、3天80mg;昂丹司琼口服24mg或静脉滴注8mg;托烷司琼口服或静脉5mg。 5.2 预期性CINV 心理因素是导致预期性CINV的主要原因，并与既往CINV控制不良有关。因此除了止吐药物的应用，医护人员还应特别注意一下几方面?应经常与患者沟通，取得患者的信赖，建立良好的医患关系。?化疗前嘱患者休息好，并指导患者读休闲娱乐类书籍、听舒缓的音乐，使患者的情绪放松。?饮食指导，嘱多进食含色氨酸相对较低的食物，如豌豆苗、熟栗子、糯米等，少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸较高的食物(研究表明，食物可影响血中5-HT的含量)。?一旦发生恶心感，诱导患者产生不会发生恶心的意念，同时指导患者深吸气、做吞咽动作，以减轻恶心症状。可适当给予镇静和全身脱敏治疗。 5.3 突发性CINV 原则上增加不同类型的止吐药物，如5-HT3拮抗剂、地塞米松、氯苯那敏、甲氧氯普胺、奥氮平，如果用药后仍控制不理想，则按高致吐风险药物治疗方案给药。参考文献: ,1, 2011年 NCCN( National Comprehensive Cancer Network) 止吐指南。 ,2, 王梅子，许建衡.化疗止吐药物的研究进展,N,.汕头大学医学院学报,2008第21卷第2期潘志恒. 抗癌化疗止吐药的研究进展,J,.中国药物应用与监,2008，5(4):34-37,3, 方翼， ,4, 樊新星,孙山,胡侃. 肿瘤化疗止吐药物的合理应用,J,.中国药师,2009,12(3):381-383 ,5, 于晓昀，陈伟芬，冯震，孙喜琴，朱华. 护理干预对化疗患者预期性呕吐的影响,J,.齐鲁护理杂志,2008,14(9):57-58

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