杨佃贞 眶上神经痛

2012-10-23 14:00    入院记录 姓名:杨佃贞 出生地:山东省梁山县 性别:男 职业:教师 年龄:37岁 入院时间:2012-10-23 10:53 民族:汉族 记录时间:2012-10-23 14:00 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人/家属     主诉：额部疼痛23年加重1年余。     现病史：患者23年前患左上齿牙髓炎1月，拔牙半年后曾经晕厥，同时出现左眼眶上疼痛，疼痛放射至头顶部，伴焦虑，恶心不伴呕吐，头胀，视物模糊，畏光等症状，疼痛呈持续性，有时伴耳鸣，头部跳痛，后发展至右侧眶上也有疼痛，但较左侧为轻。发病后，影响睡眠及工作。5年前，曾在我科进行眶上神经阻滞治疗，治疗后疼痛明显减轻。1年前，患者症状复发，曾在济宁市人民医院行眶上神经阻滞，效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“眶上神经痛”收住入院。入院以来，饮食可，睡眠差，大小便正常。     既往史：既往无高血压病、糖尿病史，家属述“强迫症”1年余，自服药物马来酸氟伏沙明，盐酸曲唑酮控制。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无外伤史，无输血史。无药物过敏史，预防接种随当地。     个人史：生于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。     婚育史：26岁结婚，配偶、女儿均体健。     家族史：否认家族中有结核、肝炎、肿瘤及遗传病史 体  格  检  查       T35.9 ℃， P 85次/分， R 18次/分， Bp 130 / 85 mmHg     中年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大。头颅无畸形，耳鼻无异常，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音增粗，可闻及少量啰音。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门生殖器未查。     专科情况：患者头颅大小正常，无畸形，双眼畏光，双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力可，双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点，头顶部百会穴压痛点，双侧颞部有压痛点。双耳道及鼻孔无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，活动灵敏。双侧面部皮肤感觉无异常。患者双侧Hoffmann试验（-）。 辅  助  检  查 MR及CT示未发现异常。    初步诊断: 眶上神经痛 医师签名:                病史记录属实，患方签字： 2012-10-23 16:19    首次病程记录     病例特点： 1.额部疼痛23年加重1年余。 2.左眼眶上疼痛，疼痛放射至头顶部，伴焦虑，恶心不伴呕吐，头胀，视物模糊，畏光等症状，疼痛呈持续性，有时伴耳鸣，头部跳痛，后发展至右侧眶上也有疼痛，但较左侧为轻。 3.5年前，曾在我科进行眶上神经阻滞治疗，治疗后疼痛明显减轻。 4.双眼畏光，双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力可，双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点，头顶部百会穴压痛点，双侧颞部有压痛点。 5.CT及MR示未发现异常。        初步诊断：       眶上神经痛     诊断依据： 1..左眼眶上疼痛，疼痛放射至头顶部，伴焦虑，恶心不伴呕吐，头胀，视物模糊，畏光等症状，疼痛呈持续性，有时伴耳鸣，头部跳痛，后发展至右侧眶上也有疼痛，但较左侧为轻。 2.5年前，曾在我科进行眶上神经阻滞治疗，治疗后疼痛明显减轻。 3.查体双眼畏光，双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点，头顶部百会穴压痛点，双侧颞部有压痛点。          鉴别诊断： 1、颞颌关节痛：疼痛多为持续性，程度较轻，局限于耳前，咀嚼食物时发生疼痛，颞颌关节处有压痛。可资鉴别。 2、非典型面部痛：头面部疼痛与神经分布无关，呈持续性，不易定位。可资鉴别。 3、舌咽神经痛：疼痛主要位于舌后、咽部、扁桃体窝并放射至耳内、耳前和下颌角、颞部，疼痛发作可伴有眩晕、心率慢、心率不齐、流泪、流涎等症状。可资鉴别。 4.CT及MR示未发现异常。          诊疗计划： 1.完善相关辅助检查； 2.给予抗癫痫药物及止痛药物治疗； 3.必要时行微创治疗。      医师签名：              朱化礼 2012-10-23 22:28    使用自费药品/医用耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书     尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：     根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担，您若同意使用，请在相应的项目栏内签字。 签署日期项目名称患者或代理人 或近亲属签名医师签名 朱化礼 2012-10-24 10:03    孙涛副主任医师查房记录     患者病情稳定，疼痛仍较剧烈，夜间睡眠差。孙涛副主任医师查房，查体患者双眼畏光，双侧眶上孔压痛（++），滑车上神经投影处压痛（++），双侧颞部压痛（++），头顶百会穴压痛（++）。孙涛副主任医师嘱，患者诊断明确，在眶上神经痛的对症治疗基础上，可以择期进行眶上神经及滑车上神经的阻滞。观察病情。 医师签名：              朱化礼 2012-10-25 10:30    特殊检查/治疗同意书     特殊检查/治疗名称：     特殊检查/治疗目的：减轻疼痛     可能出现的并发症及风险： 1、局麻药过敏致呼吸心跳骤停 2、穿刺损伤血管引起局部出血、血肿形成； 3、穿刺针进入眼眶，局麻药进入球后引起局部炎症及视力改变，眼睑关闭不全等。 4、穿刺针靠近神经引起局部皮肤、肢体麻木或感觉、运动功能缺失 5、损伤周围肌肉、神经等； 6、穿刺部位感染， 7、治疗效果不明显无效甚至加重，或者术后近期症状复发； 8、手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况。     医师签名：            签署日期：2012-10-25              医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检查/治疗方法，并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。我同意将要进行的检查/治疗方式，并同意在检查/治疗中医师可以根据病情对预定的检查/治疗方式做出调整。           患者签名：                              若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：      与患者的关系： 2012-10-25 10:33    孙涛副主任医师查房记录     患者昨晚睡眠可。今日孙涛副主任医师查房，患者自诉疼痛明显减轻，VAS评分由入院的100mm降至40mm，今日准备给患者做双侧眶上神经+滑车上神经阻滞，向患者交待做法及并发症，患者表示理解同意。 医师签名：              朱化礼 2012-10-25 16:59    操作记录     患者步行进入手术室，仰卧，确定眶上神经，滑车上神经投影，颞部及头顶痛点并标记。消毒铺巾，先在双颞部及头顶痛点分别注射0.375%罗哌卡因3ml，然后在双侧眶上孔及滑车上神经出孔位置注射0.375%罗哌卡因1ml。患者无不适，平卧20分钟后步行回病房，注意观察病情。操作者：孙涛副主任医师。     医师签名：              朱化礼 2012-10-26 09:40    孙涛副主任医师查房记录     患者昨日治疗后，疼痛明显减轻，VAS由治疗前的40mm降至10mm，患者夜间睡眠好，饮食大小便正常，今日孙涛副主任医师查房嘱：观察病情，如果疼痛反复，可以再做治疗。 医师签名：              朱化礼 2012-10-29 09:28    孙涛副主任医师查房记录     患者治疗后第4日，患者病情稳定，睡眠好。患者疼痛明显减轻，自述眶上、双颞部仍有疼痛，VAS评分 10mm，孙涛副主任医师查房嘱，可以择期再做一次治疗。继续观察病情变化。 医师签名：              朱化礼 2012-10-30 07:27    特殊检查/治疗同意书     特殊检查/治疗名称：     特殊检查/治疗目的：减轻疼痛     可能出现的并发症及风险：   1、局麻药过敏致呼吸心跳骤停 2、穿刺损伤血管引起局部出血、血肿形成； 3、穿刺针进入眼眶，局麻药进入球后引起局部炎症及视力改变，眼睑关闭不全等。 4、穿刺针靠近神经引起局部皮肤、肢体麻木或感觉、运动功能缺失 5、损伤周围肌肉、神经等； 6、穿刺部位感染， 7、治疗效果不明显无效甚至加重，或者术后近期症状复发； 8、手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况。   医师签名：            签署日期：2012-10-30              医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检查/治疗方法，并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。我同意将要进行的检查/治疗方式，并同意在检查/治疗中医师可以根据病情对预定的检查/治疗方式做出调整。           患者签名：                              若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：      与患者的关系： 2012-10-30 11:37    操作记录     患者步行进入手术室，仰卧，确定眶上神经，滑车上神经投影，颞部及头顶痛点并标记。消毒铺巾，先在双颞部及头顶痛点分别注射消炎镇痛液3ml，然后在双侧眶上孔及滑车上神经出孔位置注射消炎镇痛液1ml。患者无不适，平卧20分钟后步行回病房，注意观察病情。操作者：孙涛副主任医师。     医师签名：              朱化礼 2012-10-31 09:26    孙涛副主任医师查房记录     患者疼痛明显缓解，VAS由治疗前的20mm降至0mm。夜间睡眠好，饮食大小便正常。孙涛副主任医师今日查房，患者病情稳定，可以出院，出院后可先不口服药物，观察病情，定期随诊。 医师签名：              朱化礼 2012-10-31 09:31    出院记录 姓名: 杨佃贞 眶上神经痛 入院日期:2012-10-23 性别: 男 出院日期:2012-10-31 年龄: 37岁 住院天数:8     入院情况： 1.额部疼痛23年加重1年余。 2.左眼眶上疼痛，疼痛放射至头顶部，伴焦虑，恶心不伴呕吐，头胀，视物模糊，畏光等症状，疼痛呈持续性，有时伴耳鸣，头部跳痛，后发展至右侧眶上也有疼痛，但较左侧为轻。 3.5年前，曾在我科进行眶上神经阻滞治疗，治疗后疼痛明显减轻。 4.双眼畏光，双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力可，双侧结膜轻度充血。双侧眶上孔投影处存在压痛点，头顶部百会穴压痛点，双侧颞部有压痛点。 5.CT及MR示未发现异常。     入院诊断：眶上神经痛     诊疗经过：入院后给予抗癫痫药物及止痛药物治疗；并于2012-10-25和2012-10-30分别进行2次双侧眶上神经+滑车上神经+痛点阻滞，治疗后疼痛减轻明显，VAS由入院时的100mm减至0mm。     出院诊断：眶上神经痛     出院情况：患者疼痛明显缓解，VAS由治疗前的20mm降至0mm。夜间睡眠好，饮食大小便正常。     出院医嘱：观察病情，定期随诊。 医师签名：          朱化礼