骨外科手术同意
书
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湘 中 煤 炭 医 院
骨外科手术同意书
姓名 性别 年龄 ，于 年 月 日住 科 床 诊断为
,经医生讨论研究后，决定在 麻醉下拟行
,现将有关手术的需要性，危险性以及可能发生的问题，于患者本人及家属告知如下
1 麻醉意外，危及生命
2 术中或术后因刺激而导致心脑肺意外，危及生命
3 术中大出血，导致休克，甚至死亡
4 术中损伤重要周围神经，血管致下肢感觉，运动功能障碍等症状加重
5 术中术后并发心脑血管意外，脂肪栓塞综合症，应激性溃疡等，导致死亡
6 术中可能根据具体情况改变手术
方案
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或中止手术
7 术中可能出现骨水泥毒性反应，严重可致猝死，术后可能并发慢性骨水泥病
8 术中假体安装困难，髋臼及股骨发生骨折，需行内固定和/或植骨治疗，如果自体取骨可能出现取骨处出现伤口感染，经常性痛疼
9 术后切口延迟愈合或不愈合，需要再次手术
10 术后感染，可能形成溃疡，窦道或骨髓炎，化脓性关节炎，需行清创手术，假体取出，甚至截肢术
11 术后发生深静脉血栓，血栓脱落可致脏器栓塞(心，肺，脑)严重时致死
12 术后坠积性肺炎，褥疮，废用性骨质疏松，血栓闭塞性脉管炎，泌尿系感染等
13 术后人工关节脱位，或假体周围发生骨折，需行手法复位或手术切开复位
14 术后假体周围发生骨质吸收，导致人工关节松动，下沉，髋臼内陷，需行翻修手术
15 术后患肢感觉，运动功能及血运障碍，隐痛或不适感长期存在
16 术后不能确保双下肢等长
17 术后症状无明显改善或症状复发
18 术后异位骨化症，影响关节功能，需行相应处理
19 人工关节使用寿命，与患者年龄，性别，健康状况，使用保养，骨质疏松程度，关节材料，手术安装技术等多种因素相关，其中任何一个因素都可能导致人工关节寿命缩短，需行髋关节翻修
20术后应严格遵照医嘱进行治疗，康复锻炼及定期随诊，如有病情变化和不明之处应及时与本院医生取得联系以获得相关指导和治疗，如不能遵守上述注意事项，所造成的后果需患者自行负责，院方不承担责任
21 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现
病人及家属意见:医生已向我们履行了告知义务，对上述所有问题表示充分理解，同意接受医生拟施手术方案，并愿意承担一切手术风险，万一出现上述情况，保证不找医院和医生纠缠
病人或家属签字 与病人的关系
医生签名 年 月 日
浙公网安备 33021202002483