强迫症治疗的研究进展

临 床 医 学医学信息 2010年 10月第 23卷第 10期 Medical Information. Oct 2010. Vol. 23. No.10 强迫症治疗的研究进展 卢 彬1,乔文达2 (1.首都医科大学 07 级七年制临床 3 班,北京 100069 ;2. 首都医科大学卫生管理与教育学院人文系，北京 100069） 摘要：强迫症(OCD) 是一种临床上常见的病因复杂、表现形式多样的、最难治愈的精神障碍之一，以无法控制的强迫思维和强迫动作为特征。 本文将简介强迫症概念的界定、临床表现，并对近几年在治疗方面的研究进展进行综述。 关键词：强迫症；药物治疗；心理治疗；外科手术治疗 强迫症并不是一个新的疾病。在已故的名人中，科学家达尔文 就受到过这种疾病的折磨。本文将就强迫症主要疗法的新进展进行 综述，以展开对强迫症治疗的初步了解。 1 强迫症的界定 强迫症这一概念最早来自 1838年法国精神病学家 Esquirol报 告的 1例强迫性怀疑的病例，并把它归为单狂，1861年，Morel也描 述了类似的病例，称为情绪性妄想，直到 1866年，正式提出了强迫 症的名称。其后 Freud在神经症的分类中，把强迫症作为独立的疾病 与癔症并列，归入精神神经症一类。对于强迫症比较一致的观点是 1925年 Schneider的定义：“一种意识的内容，出现时主观上受强迫 的体验，病人无法排除，平静时又认识到是毫无意义的。” 2 强迫症的治疗 目前采用的强迫症治疗方法主要有：药物治疗、心理治疗。其他 疗法还有中医疗法、物理疗法、外科治疗等。 治疗预后：Skoog等对 251例强迫症患者平均随访 47年，结果 显示约 20%的患者完全恢复，28%的患者部分恢复，35%的患者有所 改善。有强迫症家族史者、病前有偏执型、精神分裂样和分裂型等人 格障碍者的预后差；而病前为表演型、自恋型、边缘型、回避型、依赖 型和强迫型人格障碍者则不能预测预后。治疗前有社会功能低下、 持续病程、有抽动症状、高水平超价观念和无明显反强迫动机者的预 后也差。妊娠、产后、流产和经前期等均可恶化强迫症状。 本文下面将就目前最为广泛采用的药物治疗及心理治疗做出阐 述： 2.1强迫症的药物治疗 临床实践和研究证明具有肯定抗强迫作用 的药物有氯丙咪嗪和选择性 5-HT回收抑制剂。对照研究表明每一 种药物都能减轻非抑郁性强迫症状，包括强迫观念和强迫行为，抑郁 并不是上述药物治疗有效的指征。 2.1.1氯丙咪嗪 目前公认氯丙咪嗪是强迫症的标准治疗药物，这与 该药除了作用于去甲肾上腺素等其他神经递质外，还作用于 5－HT 的再摄取。对强迫症和伴随的抑郁症状都有治疗作用。氯丙咪嗪日平 均剂量为 200～250mg时，患者的强迫症状平均减轻了 40% ，约 60% 的患者临床上获得明显或显著好转。 2.1.2其他药物 其他药物包括有利培酮、奥氮平、喹硫平、呱咪清等 抗精神病类药物以及单胺氧化酶抑制剂。同时还可使用抗惊厥药、 碳酸锂、甲状腺素等药物用于辅助治疗，增强疗效。 收稿日期：2010- 08- 06 提高护生静脉穿刺成功率的体会 惠菊芬 （江苏省无锡市人民医院消化内科，江苏 无锡 214002） 静脉穿刺是临床应用最广、最基本的护理技术操作之一，也是临 床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。衡量一名护士技术水平的 高低、评价患者对护士的满意度，往往是用“一针见血”来形容，静脉 穿刺的成功率来体现。本人通过近 20年的静脉穿刺经验及对 200多 人次护生静脉穿刺带教的护理实践总结出提高护生穿刺成功率的方 法，现报道如下： 1 帮助护生树立信心，成功第一次静脉穿刺 每一个护生都要接触他的第一个静脉穿刺的对象。能否顺利完 成他们的第一次静脉穿刺，无疑会给他们极大的信心和鼓励，为今后 的实习和工作奠定基础。首先，在他们进行第一次操作前，给他们充 分见习的机会，熟悉操作的每一个步骤，注意关键性问题。其次，在 自己操作过程中让护生帮助做一些辅助性工作。第三，尽量选择一 些本身修养好，静脉条件好的病人，作为他们独立操作的第一个穿刺 的病人。如果护生第一次穿刺成功了，对以后的操作也就充满了信 心。 2 帮助护生掌握静脉穿刺的技巧 2.1血管的准备 选择血管是应选择手背，足背粗、大、直，易固定的 血管，手臂相对直而且有弹性的血管，避免选择曲张的静脉或弹性差 的血管，避开关节。在穿刺点上方 6cm处扎一止血带，使血管充盈。 如选择手背静脉，可嘱病人握拳且让护生用左手将病人被穿刺的手 固定或握杯状，让其手掌和指间自然拱形下垂，或操作者左手握紧被 穿刺的四指，其手向掌面曲成弧形，有利于绷紧皮肤，便于进针，提 高成功率。 2.2进针的角度 理论上静脉穿刺的角度为 20°。在实际操作中，可 选择血管上直接进针，进针角度可在 30°~40°。一旦进入血管，见回 血，再平行进针少许，达到容易进针，减少疼痛的目的。直针法进针一 次成功率是斜刺法的 1.6倍。 2.3见回血的方法 护生因经验不足，主要以见回血来判断穿刺是否 成功。未见回血是会在穿刺处反复刺探，而将血管刺穿，增加了的痛 苦，而一些血管弹性差，末梢循环不好的血管进入后不见回血，可将 输液器的调速器远离过滤器而靠近墨菲氏滴管，降低输液管的压力， 易见回血。也可将调节器下端的某一部位返折，并挤去前段液体少 许，穿刺针刺入皮下后松开返折处，按此穿刺方法穿刺血管。一旦进 入血管，可见快速回血。 2.4固定胶布的方法 用于输液固定穿刺针头。将贴膜中间有敷料处 盖住穿刺针眼处，有粘性处固定针柄，将头皮针管弯曲固定于一边贴 膜下。当遇上位置不当而点滴不畅时可调整针柄方向。 3 小结 护生在静脉穿刺时如能正确掌握静脉穿刺技巧，树立信心，克服 首次静脉穿刺的恐惧心，通过多次反复练习一定会提高静脉穿刺的 成功率，并减轻患者的痛苦。 参考文献： [1]周琪敏.静脉直刺穿刺法的观察[J].护理学杂志，1998，13(1)：43. 编辑/杨倩 收稿日期：2010- 07- 02 3643 医学信息 2010年 10月第 23卷第 10期 Medical Information. Oct. 2010. Vol. 23. No.10临 床 医 学 2.2强迫症的心理治疗 2.2.1森田疗法 森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪 20年代 创立，主要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田认为神经 质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。森田疗法是 基于人本性的一种心理疗法，它强调治疗过程中患者的" 自动性萌 动"。森田疗法治疗强迫症一般分为 4个阶段：①绝对卧床期（7d）。② 轻作业期（7~14d）。③重工作期（7~14d）。④回归社会期（7~14d）。 2.2.2精神分析疗法 精神分析疗法是以无意识理论为基础，重视患 者的童年创伤和无意识动机。主要通过自由联想、梦的解析和解释 移情等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤， 然后进行合理的解释，让患者领悟到症状的真正意义。 2.2.3认知-行为疗法 二十世纪 60年代以前，强迫症的预后不佳。 当时的治疗方法包括支持疗法、长期住院以及神经外科手术治疗。 但这些方法没有取得预期的疗效。在这种情况下，美国心理学家 Meyer报道了对 2例强迫性神经症的患者应用"行为治疗"获得成功 的案例。 认知-行为疗法的理论基础在于人的心理与行为常与他对人对 事的认知有关，非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生， 如果能更改或修正其错误的认知，就可以改善其心理和行为。研究 结论认为：治疗合并药物治疗明显优于单纯药物治疗。 2.3外科手术治疗 自精神外科创立起，强迫症就是其最佳适应症之 一，是治疗强迫症的最后可选手段。强迫症的神经生物学基础为多 环路假说。代谢和影像学研究显示，强迫症患者有数个脑区异常，包 括尾状核、眶额叶皮质，同时强迫症患者的扣带回皮质代谢增高。其 涉及的神经环路包括皮质、纹状体和丘脑的反馈环路。 2.3.1脑深部电刺激 脑深部电刺激是一种新型功能性神经外科手 术方式，治疗时，刺激电极被放置在特定的脑区域，持续高频电刺激 来源于一个植入的，可编程的刺激发生器，和人工起博器相似。与其 他损伤性手术相比，脑深部电刺激具有多方面的优势，发展前景广 阔，现开始尝试用于强迫症治疗。近年来，DBS治疗强迫症研究获得 了显著效果。 2.3.2立体定向手术 近年来，立体定向手术的进展在于允许精确定 位毁损，神经外科医生通过计算机功能成像和生理性记录，定位精度 在 1mm以下。目前有 4种消融手术来治疗强迫症：扣带回切开术、内 囊前肢切断术、尾状核下神经束切断术和边缘系统脑白质切除术。 3 小结 强迫症还有很多其他的疗法，如：物理疗法、中医疗法等。然而实 际临床治疗强迫症面临的问题还有很多，我们需要通过科学的研究 与临床实践来获得对强迫症的全面认识和理解，以最终获得对强迫 症患者的有效治疗方法和治愈途径，提高疗效及其生活质量。 参考文献: [1] 郭慧荣，肖泽萍，张海音. 强迫症流行病学研究进展 [J]. 上海精神医学, 2003,15(3):179~182. [2] 王丽颖. 强迫症的概念及治疗[J]. 中国社区医师,2008,24(7):15. 编辑/杜苏利 护士压力与应对措施 陈 霞 （安徽省皖南医学院附属弋矶山医院神经内科,安徽 芜湖 241001） 收稿日期：2010- 07- 02 随着社会、经济的快速发展，人们健康意识的日益增强，职业压 力日益成为人们关注的焦点。而护士作为高应激的职业群体，工作 对象是最复杂的生物体--人，由于护理职业的特殊性质、特殊的职 业环境，工作超负荷，社会地位低、待遇低，职业风险大，知识更新 快，各种晋升考核等，均造成护士工作压力增强，适度的压力可以激 发潜能，提高工作效率，但是过度的压力则会导致人身心疲惫，甚至 出现身心疾病，影响工作效率与工作质量。 1 原因分析 1.1 特殊的工作性质 由于护理工作范围很广，要求护士密切接触病 人和病人家属，对病人健康负有重要责任，护士既是病人的治疗执 行者，又是日常医疗活动的管理者，而护理工作的平凡、琐碎、繁重， 经常超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动，再加上普通的护士 缺编和生活无规律，使护士经常精力透支，日积月累对护士的健康 产生伤害。 1.2 特殊的工作环境 医院是一个充满焦虑、变化、沟通障碍的场所， 护士长期工作在充满"应激源"的环境中，每天接触不同性格、脾气、 经济、文化背景的病人与家属，应对病人的喜、怒、哀、乐等情绪变 化，既要处理各种治疗护理等常规工作，还要处理各种应急突发事 情，感受生死离别的情感冲击；另外，还有职业暴露的风险，护士工 作中经常接触各种致病因子，如细菌、病毒、放射线等威胁，以及工 作环境差等，容易遭受疾病的侵袭。 1.3 职业压力的风险 护理工作是一项风险大、责任重的工作，而且 护士要为工作中的差错、事故承担相应的法律责任，因此，杜绝工作 中的差错、事故是我们每个护士努力的方向。 1.4复杂的人际关系给护士带来压力 护士在工作中产生的人际关 系错综复杂，如医护、护患、护理同事及护理管理者之间，如果不能妥 善处理，就会陷入人际关系的困境，发生冲突将直接或间接影响护士 的工作，尤其是护患冲突时，护士必须压抑自身感受，做出精神妥协。 1.5知识技能更新的压力 护理学科要发展，就必须开拓创新才能有 活力，才能适应社会和科学技术的发展，随着现代科学技术的迅速发 展，医疗仪器不断更新，新技术、新设备不断应用于临床，各种新的检 查和治疗手段层出不穷，对护士的知识技能更新提出了更高的要求， 这也给护士带来了新的挑战。 1.6社会心理支持系统不稳定 护士为患者付出辛勤劳动，有时得不 到社会的认可，再加上职称晋升、进修深造、福利待遇等问题上的不 合理，使护士心理上失去了不平衡，产生"失落感"。这让很多护士感 觉不到社会对其的理解和尊重，自我价值感不强。 2 应对措施 2.1 改善工作环境，营造和谐的人际关系 管理者应努力为护士营造 舒适的工作环境，改善办公条件，将护士办公室、治疗室环境优化，各 种物品放置有序，标识明确，便于护士查找。关心体贴护士的心理感 受，积极疏导不良的情绪，指导护理人员释放压力。国内外研究证明， 社会支持可以影响个体的身心健康，提高个体对各种事件的应对能 力。同时要培养护士积极的情感，加强意志锻炼，提高心理耐受能力。 要想方设法丰富护士的业余生活，如组织外出郊游、生日送小贺卡或 小礼品，让护士有一种归属感。 2.2 科学排班，弹性安排护士的时间 护士长要根据工作量合理的安 排人力，实行弹性排班，尽可能做到新老搭配、工作能力强与工作能 力较弱的搭配，护士长排班时，充分理解护士既是妻子又是母亲，同 时承担多种角色，肩负工作与家庭的双重压力，因此，尽可能满足护 士的合理要求。 3644