2012欧洲肝病学会临床实践指南：酒精性肝病的治疗

64 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 2012欧洲肝病学会临床实践指南：酒精性 肝病的治疗 田丽艳，陆伦根（上海交通大学附属第一人民医院　消化内科，上海　200080） 通讯作者：陆伦根 Email：lungenlu1965@yahoo.com 1　简介 酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD） 是欧洲进展性肝病的最常见病因。近些年，该疾 病进展的机制及其自然史得到了更好地界定，新 的治疗目标已经确定。此外，大量的临床研究产 生了评估新疗法的明确框架，尤其是对于酒精性 脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis，ASH）的患者。 本指南主要是根据2010年在雅典举行的欧洲 肝病学会会议期间关于ALD所提出的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。本 指南有三个主要目的：①为医师提供临床建议； ②强调酒精可引起多种肝病（脂肪肝，脂肪性肝 炎，肝硬化）的事实，所有这些病变可能共存于 同一患者；③确定未来研究感兴趣的领域，包括 临床试验。 本指南中的证据和建议已根据GRADE系统 进行了分级[1]。证据的质量被分为三个层次：高 （A）、中（B）或低（C）及两个等级：强（1） 或弱（2）。证据质量越高，就越有可能强烈建 议；质量和推荐的变异性越大，或不确定性越 大，推荐就可能越弱。 2　ALD的负担 2.1　酒精相关性疾病和损伤的负担　在欧洲，酒 精相关性疾病引起的死亡所占比例是世界卫生组 织区域[2]中最高的，男性明显高于女性。 2.2　欧洲的ALD负担　法国近期的一项研究提示 酒精性肝硬化占所有肝硬化病例的1/3以上。肝硬 化的死亡率在欧洲不同国家间变异很大。过去的 30年，约一半欧洲国家肝硬化患者死亡率明显降 低，而几个西方国家及大量的东欧国家[3]则呈上升 趋势。 2.3　ALD负担评估的局限性　大部分国家可得到 肝病的死亡率，但难以可靠地区分酒精与非酒精 性肝硬化死亡率。需要进行大规模的流行病学研 究以确定一般人群中代偿期ALD的发病率及ALD 作为肝硬化原因的权重。 2.4　酒精消耗的种类和模式　欧洲国家人均饮酒 量、饮酒类型以及模式均大不相同。饮酒类型和 模式的差异，往往随着东-西分界趋于下降[4]。 2.5　肝硬化的酒精消费阈值　由于适度酒精对于 心脏的保护作用，公共卫生政策一直试图建立一 个安全的消费门槛。但是对于许多单个疾病，如 肝硬化，没有理由相信存在阈值效应。一项近期 的荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 发现每日饮用酒精12～24 g，肝硬化死 亡风险增加[5]。该水平（＜25 g/d）明显低于大部 分公共卫生建议的安全水平。因此，即使存在一 个阈值，它也是非常低的。 2.6　对公众健康的影响　在欧洲许多国家，ALD 的负担非常大或处于增长中。要优先考虑发展以 人口为基础的政策以减少有害和危险的消费水 平，并尽快建立相关政策以减少由酒精造成的伤 害[6]。几项荟萃分析显示最符合成本效益的政策是 减少酒精供应。 65 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 2.7　声明 （1）酒精滥用是世界范围内可预防性肝病的 一个主要原因。 （2）人均饮酒量与各个国家的肝硬化死亡率 密切相关。欧洲需要落实以证据为基础的预防措 施，目的是减少饮酒的人口水平。 （3）豪饮模式越来越普遍，主要是青少年， 但其对肝病的影响是未知的。 2.8　推荐 （1）应使用定价政策解决过量饮酒问题。 （推荐级别：A1） （2）应限制酒精供应商的数量以控制饮酒。 （推荐级别：A1） （3）应直接或间接禁止为酒精做广告。（推 荐级别：A1） （4）酒精使用障碍管理的初级保健设施需要 被广泛使用。（推荐级别：A1） 2.9　对未来研究的建议 （1）采用非侵入性方法进行的大型流行病学 研究，应建立总人口中ALD所有形式的流行病学。 （2）特别需要评估豪饮对ALD发展及严重性 的短期和长期影响。 3　酒精滥用和酒精依赖的管理 酒精滥用和酒精依赖是同一疾病的不同形 式，在新的DSM-V草案中对两者进行了识别。 要使用已被证明可靠的工具[7]对肝病患者定期 进行饮酒习惯的筛选。 3.1　筛查酒精滥用和酒精依赖的工具　酒精使用 障碍量表测试（AUDIT）是筛查危险的饮酒和酒 精依赖的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”[8]，共有10个问题，涉及酒精 消费、酒精依赖及酒精相关性疾病。 3.2　精神病患者的筛选　酗酒者精神疾病（包括 焦虑症、情感障碍、精神分裂症等）、尼古丁成 瘾的发病率较高，需对其进行筛查。 酒精依赖在患者接受专业治疗的前5年内出 现。应特别注意肝病专家和成瘾专家之间的协 作，以缩短出现酒精依赖的迹象和转诊之间的时 间间隔。 3.3　酒精戒断综合征的治疗　苯二氮 类药 物被认为是酒精戒断综合征（alconol withdrawl syndrome，AWS）治疗的“金标准”，能减轻戒 断症状和减少癫痫和（或）谵妄发作的危险[9]。长 效苯二氮 类药物（如安定、利眠宁）提供更多的 保护以防止癫痫发作和谵妄，但短期和中效苯二 氮 类（如劳拉西泮、奥沙西泮）对于老年患者和 肝功能不全者较为安全。 由于苯二氮 类药物对于进展期肝病的不良 反应及滥用的潜在可能，对AWS治疗的新药如可 乐定、阿替洛尔、卡马西平、丙戊酸、γ-羟丁酸、 托吡酯（topiramate）、巴氯芬等已进行了初步研 究，这些药物可能是有前途的。 3.4　ALD患者酒精依赖的药物治疗　戒酒是ALD 患者的关键目标。过去，双硫仑是惟一的戒酒药 物，但由于其可能的肝脏毒性，严重ALD患者应 避免使用。现在，纳曲酮和阿坎酸被批准用于治 疗酒精中毒，但这些药物还未在肝硬化中进行检验。 在其他的化合物中，托吡酯、昂丹司琼、巴 氯芬似乎是治疗酗酒最有前途的药物[10]。三者均 被证实对酒精依赖有一定作用。巴氯芬还可提高 戒烟率，而且是目前为止惟一在患有严重肝病的 酗酒者中经过检验的治疗药物。 3.5　简短干预的效果　简短干预往往通过动机访 谈（motivational Interviewing）来实行[11]。简短干 预至少应该有五个组件，定义为5 As模式：询问饮 酒情况、建议戒酒或减少饮酒量、意愿评估、协 助戒酒或减少饮酒量、安排随访。最近的系统回 顾显示简短干预对于减少饮酒量是有效的。当动 机组件被添加至简短干预，其疗效提高。 3.6　推荐 （1）医生应使用已被证实可靠的工具对患者 的饮酒习惯进行常规筛查。（推荐级别：A1） （2）AUDIT是酒精滥用和酒精依赖筛查试验 的“金标准”。（推荐级别：B1） （3）苯二氮 类药物是急性戒断综合征和 ALD患者治疗的首选。（推荐级别：A1） （4）对于ALD患者，持续酒精摄入与疾病进 展有关；因此对于这些患者最有效的推荐是完全 戒酒。（推荐疾病：A1） 66 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 （5）治疗酒精使用障碍时，应常规使用简短 的动机干预。（推荐级别：A1） （6）对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫 仑、纳曲酮和阿坎酸与辅导相结合，可减少酒精 消费并防止复发。（推荐级别：A1） 由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于 进展期ALD患者。（推荐级别：B1） （7）对于进展期ALD患者，最近的研究提 示巴氯芬对于预防酒精复发安全有效。（推荐级 别：B2） 3.7　对于未来研究的建议 （1）大力鼓励由流行病学专家、成瘾专家和 肝病专家组成的多学科小组的合作研究。 （2）需评估简短干预对进展期ALD预后的影 响。 （3）需要更多的研究检测抗渴求药物对进展 期ALD的影响。 4　ALD的发病机制 ALD的疾病谱包括单纯性脂肪变、ASH、进 展性纤维化、肝硬化和肝细胞癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）。ALD的机制并不完全清楚。 疾病的不同阶段，发病机制不同。 4.1　酒精性脂肪肝　有4个主要的致病因素：① 酒精氧化引起NADH产生增加，促进脂肪酸和甘 油三酯（TG）合成，并抑制脂肪酸的线粒体β氧 化。②脂肪组织中的游离脂肪酸及肠黏膜的乳糜 微粒进入肝脏的量增加。③酒精介导的对于单磷 酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）活性的抑制，通 过抑制过氧化物酶体增殖活化受体（PPARα）及 刺激固醇调节元件结合蛋白1C（SREBP1c）引起 脂质生成增加、分解减少。④乙醛对线粒体和微 管的损伤分别引起NADH氧化减少及极低密度脂 蛋白蓄积。 4.2　ASH　多种因素可能促使发生ASH：①乙醛 诱导的毒性作用；②活性氧（ROS）产生，导致 脂质过氧化与DNA加合物形成；③促炎细胞因 子；④受损的泛素-蛋白酶体通路导致肝细胞损伤 和聚合角蛋白的肝脏包涵体（即马洛里-Denk小 体）[12]。 4.3　纤维化进展　ALD纤维化的细胞和分子机 制尚不完全清楚。乙醇的代谢物如乙醛可直接活 化肝星状细胞（HSC）。HSC也可被损伤的肝细 胞、活化的Kupffer细胞及浸润的PMN细胞激活。 HSC以外的其他细胞也能合成胶原，包括门脉的 成纤维细胞和骨髓来源的细胞。肝细胞的上皮间 质转化在肝纤维化中的作用正在研究中[13]。 4.4　对于将来的建议 （1）需要伴有肝细胞损伤和纤维化的严重 ALD的实验模型。 （2）需要对ALD不同阶段患者的人体标本进 行转化研究，以确定新的治疗靶点。 （3）应开展评估严重ALD中肝脏再生的研究。 5　酒精性肝病疾病进展的危险因素 纤维化进展的危险因素可被看作是宿主的和 环境的或遗传的和非遗传的。非遗传性或环境因 素包括酒精饮料的数量和类型、酒精滥用的持续 时间及饮酒模式。性别、种族、合并存在的状态 如代谢综合征、铁超负荷以及感染慢性肝炎病毒 分别是重要的遗传或宿主因素。 饮酒量和发生ALD的可能性之间存在明确的 剂量关系。酒精饮料的类型是否影响ALD发生仍 在讨论中。ALD患者的饮酒模式差异巨大并可能 影响ALD的风险。 女性对酒精的敏感性增加，这可能与雌激素 及胃乙醇脱氢酶水平有关。不同种族中ALD的流 行病学及其相关死亡率具有明显差异，但原因尚 不清楚。肥胖是重度饮酒者中肝硬化最重要的独 立危险因素。酗酒和慢性丙型肝炎病毒感染并存 使肝损伤的速度加快。铁增加了酒精性肝硬化的 死亡率。 遗传易感性对于ALD具有重要作用，但对大 量候选基因的研究没有显示任何所检测的单核苷 酸多态性（SNP）与酒精性肝硬化间存在整体关联。 5.1　对于未来研究的建议 （1）大型全基因组关联研究应查明个体易于 发生ALD的遗传因素。 （2）应研究环境因素和遗传因素的相互作 用。 67 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 （3）需要更多的研究以找出影响停止饮酒后 疾病逆转的因素及影响戒断患者长期预后的因素。 6　ALD的诊断 6.1　ALD的病理特点　ALD的形态学包括4组基本 病变：①以大泡性为主的脂肪变；②肝细胞气球 样变；③以小叶内为主的炎性浸润；④不同程度 的肝纤维化和小叶结构扭曲，可进展为肝硬化。 大泡性脂肪变是酒精性肝损伤的最常见形 式。 ASH的定义是脂肪变性、肝细胞气球样变和 以中性粒细胞为主的炎性浸润并存。尽管Mallory- Denk小体和巨型线粒体（mega-mitochondria）常 常与上述所描述的基本病变相关。 纤维化是进展至肝硬化的条件。ASH患者具 有纤维化进展的最高风险[14]。纤维化的最终结局 是小结节性肝硬化，偶尔可能是小结节和大结节 混合性肝硬化。 ALD的病理学诊断需要肝活检。由于肝活检 为有创性检查，因此不推荐对于所有怀疑ALD的 患者实施肝活检。在常规实践中，对于ALD的进 展形式如严重的脂肪性肝炎需要特殊治疗（如强 的松或己酮可可碱）的患者及有其他怀疑促进肝 病进展的辅助因子（cofactors）的患者是肝活检的 指征。对肝脏病理的评估可更好地预测患者的预后。 6.2　ALD的临床诊断　大部分中度ALD患者没有 症状，仅在常规筛查时发现。在饮酒量＞30 g/d及 存在肝脏损伤的临床和（或）生物学异常时常怀 疑ALD的诊断。但是，ALD的筛选困难，因为相 当比例的ALD患者没有任何临床症状。常规血液 检测如平均红细胞体积（MCV）、γ-谷氨酰转移 酶（GGT）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶 （GPT）可以提示早期ALD，而如果有白蛋白下 降、凝血酶原时间延长、胆红素水平增加或血小 板减少时怀疑进展期ALD。 没有单一的实验室指标能够确定ALD的诊 断，但碳水化合物缺乏转铁蛋白（CDT）和GGT 是最常见的检测之前酒精消耗的指标 [15]，两者 的敏感性和特异性均高于门冬氨酸氨基转移酶 （AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和MCV。 AST升高可见于所有形式的ALD，敏感性和 特异性分别为50%和80%。AST/ALT比值一般＞1， 尽管这一发现既不敏感也不特异，但却是进展期 纤维化的间接标志。 6.3　肝纤维化的无创性检测方法 （1）血清标志 AST/血小板比值（APRI）对于显著纤维化 的敏感性是13.2%，特异性是77.6%。误判率是 20%[16]。因此，APRI对于诊断纤维化的作用是有 限的。 FibroTest（结合了α2-巨球蛋白、结合珠蛋 白、GGT、载脂蛋白A1和胆红素，校正了年龄和 性别）、FibrometerA（结合了PT、α2-巨球蛋白、 透明质酸和年龄）和Hepascore（结合了胆红素、 GGT、透明质酸、α2-巨球蛋白、年龄和性别）均 是纤维化的血清标志物，对于检测ALD患者的显 著纤维化具有类似的诊断准确率[17]，并明显高于 那些非专利生物标志物（APRI，Forns，FIB4）。 但这些检测的任何形式的联合对于提高诊断性能 都是无效的。 （2）瞬时弹性成像 肝脏硬度测量（LSM）已经被证明是评估 ALD患者肝纤维化的一个可靠的工具。在ALD患 者中，肝脏硬度与纤维化程度有关，但受ASH、 胆汁淤积、肝淤血及酒精的影响，因此，应对 ALD中LSM进行谨慎解释[18]。 （3）肝脏成像技术 成像技术如超声、磁共振成像（MRI）和CT 可检测脂肪肝，帮助排除其他原因的慢性肝病， 帮助评估进展性肝病及其并发症，单对于识别酒 精为肝病的特定病因方面没有作用。在这些方法 中，超声检测脂肪肝的敏感性和特异性最低。临 床实践中，超声可能被推荐为重度饮酒者中脂肪 变的筛查方法。MRI和磁共振波谱是评估脂肪量 的可靠工具，但序列特征的标准化尚未建立，其 成本和可用性使其受到限制。 6.4　推荐 （1）基于临床、生物学和超声参数，可怀疑 存在ALD。但是，需要病理学来确定ALD诊断及 68 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 评估其严重性。（推荐级别：B1） （2）对于ALD的进展形式需要特殊干预的患 者、存在可能促进肝病的辅助因子的患者以及临 床研究中的患者需考虑肝活检。（推荐级别：B1） 6.5　对于将来的建议 （1）使用无创性工具的纵向研究应该评估持 续重度饮酒者和戒酒后的疾病进展。 （2）应专门制订适用于ALD患者的集合脂肪 肝、脂肪性肝炎和肝纤维化的新的组织学 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 系 统。 （3）未来的研究有必要提出包括肝活检和无 创性检测在内的诊断方法，并对其进行验证。 7　ASH 7.1　定义、发病率和诊断　ASH是一种临床综合 征，即正在发生酒精滥用的患者新近出现黄疸和 （或）腹水。ASH定义为同时存在脂肪变、肝细 胞气球样变及PMNs的炎性浸润。ASH的年发病率 在很大程度上仍不清楚。 渐进性黄疸是有症状的ASH的主要特征。在 严重病例，ASH可诱发肝脏失代偿，伴有腹水、 肝性脑病和胃肠道出血。AST水平升高至正常上 限的2～6倍，AST/ALT比值＞2。严重者血清白 蛋白降低、凝血酶原时间延长、国际标准化比值 （INR）升高。严重者易于发生细菌感染和急性肾 衰竭[19]。 7.2　ASH的预后模型　预后模型用于识别具有入 院后1～2个月内早期死亡的高风险ASH患者。 Maddrey判别功能（DF）是最先开发和使用最广 泛的。ASH的严重形式被定义为DF≥32。其他预 后评分如终末期肝病模型（MELD）、格拉斯哥 ASH评分（GAHS）和ABIC得分（年龄、血清胆 红素、INR、血肌酐评分）也被推荐用于ASH。 7.3　ASH的治疗　一般治疗：戒酒是A S H治 疗的基石。营养不良很常见，应对营养状态 进行评估。考虑到韦尼克脑病（Wernicke’s encephalopathy）的潜在风险，推荐补充复合维生 素B。应确保每日蛋白质摄入量为1.5 g/kg。应补 充脂溶性维生素。 有症状的ASH患者常常发生急性肾衰竭，推 荐旨在防止肾衰竭的措施，包括必要时扩容及早 期治疗肝肾综合征。 在这些患者中感染很常见且难于诊断，建议 全身体液取样及密切临床监测以早期发现感染。 在缺乏科学证据的情况下，开始经验性抗生素治 疗（尽管已被广泛使用）的标准仍在探讨中。 7.4　ASH严重形式的特殊治疗　以下的推荐只适 用于ASH的严重形式，后者定义为使用上述预后 评分预测具有早期死亡的高风险。 （1）皮质类固醇 大部分研究提示仅有有限比例的严重ASH患 者从皮质类固醇中获益。因此，应早期识别对皮 质类固醇反应差的患者，并建议中断皮质类固醇 治疗，特别是对那些零反应的患者（里尔评分＞ 0.56）[20]。 考虑到败血症和消化道出血的风险增加，皮 质类固醇激素治疗的适用性是有限的。感染被认 为是皮质类固醇治疗的禁忌。对于有败血症的患 者，己酮可可碱可被作为一线治疗。 （2）己酮可可碱 对己酮可可碱在ASH患者中的抗氧化和抗肿 瘤坏死因子（TNF）作用进行了评估。与安慰剂 相比，严重的AH（DF≥32)患者用己酮可可碱治 疗具有较高的6个月存活率，这与肝肾综合征发生 率的显著下降有关[21]。一项比较己酮可可碱和皮 质类固醇的研究观察到己酮可可碱治疗患者预后 较好，该作用与预防肝肾综合征有关。 （3）抗TNF药物 英夫利昔对ASH的治疗作用尚未得到充分验 证。事实上，抗TNF-α治疗与严重感染和较高的死 亡风险有关。可以推测反复或过量的TNF阻断对 肝脏再生有负面影响。 （4）N-乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化物质，补充肝 细胞中的谷胱甘肽贮存。单独N-乙酰半胱氨酸治 疗未能显示显著作用，但皮质类固醇和N-乙酰半 胱氨酸联合可能有协同效应。 （5）肠内营养 ASH患者营养不良很常见。一项比较肠内营 69 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 养与皮质类固醇的随机对照试验未能显示两者对 28天死亡率影响的任何差异[22]。 （6）其他治疗方法 没有随机对照研究评估体外肝脏支持的作 用。没有观察到丙基硫氧嘧啶及秋水仙碱对短期 存活率的任何作用。 7.5 未来的研究需要　ASH的治疗仍然存在争 议，并且是ALD面临的主要挑战的之一。由于短 期存活率作为评估治疗效果主要指标的局限性， 可能需要考虑替代终点，包括不良预后的早期标 志物和（或）标准组合。 对于具有中等度死亡风险的患者，没有什么 治疗信息可以收集，因为这部分患者被排除在大 部分临床试验之外。因此，有适当设计和终点的 研究应集中在这类患者群中。 7.6　推荐 （1）ALD的失代偿应促使临床医生怀疑叠加 了ASH。（推荐级别：B1） （2）尽管在临床和生化基础上可以怀疑存在 ASH，但ASH的确诊需要肝活检。（推荐级别： A1） （3）应使用可用的评分系统以识别有早期死 亡（如1～3个月内）风险的严重ASH患者。（推 荐级别：A1） （4）应密切监测严重ASH患者的肾功能和感 染的发生。（推荐级别：A1） （5）严重ASH患者的一线治疗包括皮质类固 醇或己酮可可碱（发生败血症的情况下）。（推 荐级别：B1） （6）应识别类固醇治疗的早期无反应并应考 虑停止治疗的规则。（推荐级别：B1） （7）N-乙酰半胱氨酸可能对接受皮质类固醇 治疗的严重ASH患者有用。（推荐级别：B2） 7.7　对于未来研究的建议 （1）发展诊断ASH的无创性工具具有重要意 义。 （2）除了短期死亡率，应鼓励使用主要终点 以方便测试新疗法对ASH患者的作用。 （3）将来的研究还应关注具有中等度严重性 的ASH患者，因为他们在6个月时大量死亡。 （4）转化研究应识别分子模式，包括与预后 差异有关的肝脏炎症和再生信号。 8　酒精性肝硬化 8.1　临床过程　进展性ALD可发生肝硬化。腹水 是酒精性肝硬化最典型的并发症，其他并发症包 括黄疸、静脉曲张破裂出血、肝性脑病、细菌感 染及HCC。酒精性肝硬化患者应筛查酒精引起的 其他器官的损伤包括心脏（酒精性心肌病）、肾 （IgA肾病）、神经系统（中枢和外周累及）和胰 腺（慢性胰腺炎）。在认知功能受损的患者，应 排除酒精性痴呆症、戒断综合征，和Wernike脑病 的存在。酒精性肝硬化患者往往营养不良。 在肝硬化的并发症中，肝性脑病与最高的死 亡率相关。在大部分中心中，MELD被用来确定预 后及列出肝移植患者。在重症监护病房为重症监 护开发的评分系统可以更好地预测酒精性肝硬化 患者的死亡率。 诊断之后，酗酒的持续存在增加并发症和死 亡风险。叠加ASH者预后差。吸烟也是死亡的预 测因素，而共患疾病增加了肝硬化和非肝硬化相 关死亡的风险[23]。 8.2　治疗　目前酒精性肝硬化的临床治疗集中 在戒酒、积极的营养疗法（热量及蛋白质含量丰 富）、肝硬化并发症的初级及次级预防方面。酒 精滥用应由成瘾专家治疗，并应包括动机治疗和 抗渴求药物。 S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）、丙基硫氧嘧啶、 秋水仙碱等对患者预后均未显示益处。 8.3　推荐 （1）戒酒降低酒精性肝硬化患者并发症和 死亡的风险，是主要的治疗目标。（推荐级别： A1） （2）推荐识别并治疗辅助因子，包括肥胖和 胰岛素抵抗、营养不良、吸烟、铁超负荷和病毒 性肝炎。（推荐级别：B1） （3）肝硬化并发症筛查和治疗的常规推荐适 用于酒精性肝硬化患者。（推荐级别：A1） （4）没有已显示出确切疗效的酒精性肝硬化 70 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 的特定药物治疗。（推荐级别：A1） 8.4　对于将来的建议　需要对S-腺苷蛋氨酸在酒 精性肝硬化中的作用进行评估。 9　肝移植 9.1　酒精性肝病肝移植的发展趋势　在欧洲和美 国，酒精性肝硬化是肝硬化的最常见原因之一， 是原位肝移植（OLT）的适应证。不愿给酗酒者移 植肝脏的部分原因在于认为酗酒者应对其疾病负 责及饮酒复发可损伤移植物。但是，酗酒者肝移 植后移植物和患者的生存率与因为其他原因肝病 行肝移植的患者间是相似的。酒精性肝硬化患者 肝移植的比例在1988～1995年和1996～2005年间 显著增加（8.3%）。 9.2　适应证和禁忌证 9.2.1　酒精性肝硬化　在对酗酒者进行评估之 前，大部分方案要求戒酒6个月，这样可以使得部 分患者的肝病恢复而不需要肝移植；还可以识别 肝移植后有可能维持戒酒的患者。但是，关于使 用6个月作为长期戒酒的预测因子的数据存在争 议。肝移植相关的存活益处似乎局限于严重失代 偿患者（如Child-Pugh评分11～15）[24]。而对于 Child-Pugh B级（如Child-Pugh≤9）酒精性肝硬化 患者，立即列入肝移植队列较之标准治疗并不能 有益于存活。 9.2.2　ASH　大量的ASH患者即使戒酒并药物治 疗，也并不能恢复。欧洲和北美专家认为ASH是 肝移植禁忌证的经典观点受到了一项病例对照研 究的挑战，该研究显示接受早期肝移植的患者存 活率明确改善[25]。这些结果支持将来对经过仔细 选择的药物治疗无反应的严重ASH患者进行肝移 植评估。 9.3　评估肝病的严重性及肝移植时机　对于 Child-Pugh B级酒精性肝硬化患者，与标准治疗 相比，立即列入肝移植并没有显示出对存活的益 处。 在大部分中心中，MELD评分主要用于优先选 择等待肝移植的患者，也可用于评估肝移植后的 存活获益。 戒酒者中出现静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、新出现的腹水或自发性细菌性腹膜炎中的任 一项时均应考虑将其转诊到移植中心。 9.4　对饮酒患者进行肝移植评估 9.4.1　6个月规则　对于酒精性肝硬化患者，应进 行肝移植后长期戒酒的可能性的社会心理评估。 常见的做法是根据已建立的完善的诊断标准如 DSM-IV诊断系统，对于酒精滥用和依赖进行评 估。移植前戒酒时间，即所谓的6个月规则作为移 植后戒酒的预测因素仍存在争议。需要采用多学 科的方法在医疗及心理上对于肝移植的适用性进 行评估。 9.4.2　对酗酒候选人的医疗评估　肝移植之前， 应评估胰腺功能、肾功能、营养状态；检测中枢 和外周神经病变、肌病和心肌病；筛查动脉粥样 硬化和缺血性心脏疾病；排除任何存在的肿瘤性 疾病及癌前状态。 9.5　肝移植后随访和治疗 9.5.1　复发　难以得到肝移植后饮酒行为的准确 数据。现在认为33%～50%的患者移植后开始饮 酒，约10%在移植后的第1年恢复到重度饮酒。 9.5.2　肝外并发症　与因其他原因的肝病行肝移 植的患者相比，酒精性肝硬化患者移植后心血管 事件、慢性肾病、糖尿病、高血压等的发生率较 高；而且移植后新生肿瘤发生率至少高2倍。 肝移植后，饮酒复发及未复发患者在对药物 的依从性、拒绝或坚持检查的发生率方面没有差异。 9.5.3　存活　酒精性肝病患者移植后1、3、5和10 年的存活率均明显高于HCV和HBV相关性肝病及 隐源性肝硬化患者；但因社会原因（包括自杀） 死亡的发生率也较高[26]。 9.6　推荐 （1）肝移植对Child-Pugh分级为C级和（或） MELD≥15的ALD患者的存活有益。（推荐级 别：A1） （2）在列入肝移植名单前禁酒6个月可避免 在可自发改善的患者中行不必要的肝移植。（推 荐级别：A1） （3）在肝移植前后定期筛查心血管疾病及肿 瘤特别重要。（推荐级别：A1） 71 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第9期 （4）应控制心血管疾病和肿瘤的危险因素， 尤其是吸烟。（推荐级别：B1） 9.7　对于将来的建议 （1）评估新型免疫疗法对心脑血管疾病和新 生肿瘤的风险的研究是必要的。 （2）对药物治疗无反应的严重ASH患者，应 在谨慎选择的患者中进行早期肝移植的深入评估。 参考文献 [1] Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. 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