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[精品]腿肿与血栓
腿肿与血栓
专家简介
杨博胜1983年北京医学院(现北京大学医学部)毕业,后考入北大医学院第三附属医院运动医学研究所医务监督专业作了两年的研究生,1985年拿到美国马里兰大学医学院奖学金后,到美国深造并获得生理学硕士学位。毕业后先后在约翰霍普金斯大学(The Johns Hopkins
University),佛克斯切斯肿瘤研究所(Fox Chase Cancer Center)和匹茨堡大学(University of Pittsburgh)作了几年毕业实习和研究助理。1995年通过全美医师资格考试后,成为美国西宾西法尼亚医院外科住院医师,一年后转入家庭医学专业。1999年毕业于著名的梅友医学中心(Mayo Clinic)家庭医学专业。毕业后留在Mayo Clinic 梅友健康系统奥斯汀医院当亚急诊科主治医师至今。
单腿急性水肿的原因很多,最常见的是由创伤、感染引起。还有一种是不常见的,但不可忽视的就是大静脉血栓(DVT-Deep Vein Thrombosis)引起的。一旦血栓脱落,或是部分脱落,将会顺着大静脉游入肺里而引起急性肺栓塞(PE-Pulmonary Embolism),时常会导致死亡,尤其是血栓发生在大腿大静脉内。从年龄上讲,并没有年龄限制,但中老年多发,女性多于男性。临床上常见的病人多数为长期卧床者,如刚做过大手术不能下床走动、下肢大创伤等等。这也是医生建议无论什么病情,病人应早早下地活动的原因之一。其他因素包括中心静脉导管、恶性肿瘤、使用雌激素及避孕药、妊娠及分娩后、有家族史、中风史等等。如果你发现自己或家人突然出现腿肿,应给予足够重视,尽早去看医生。
我下面通过一个病例来给大家讲讲如果腿肿怎么办,医生会如何处理:
那天是个礼拜六,我在亚急诊科当班。诶米,一个大四医学生跟着我见习。护士基尼告诉我下一个病人是来看腿的。我们快速浏览一下病历,敲门后进检查室,看到一位20岁,年轻漂亮,看上去又十分健康的女病人坐在诊床上。打过招呼后我问她:“琼斯小姐,从你的病历上看,你的右腿已经肿了一星期了。你能够跟我们说说是怎么引起的吗?比如说,跌跤、撞到什么地方或是最近做了些剧烈运动等等?”我一边观察她那稍微肿起的右小腿一边询问。她稍微想了一下,然后说:“我不记得最近有过什么外伤,不过我倒是经常跳舞。可没记得受伤呀!”我又问她是否很疼,她说小腿肚子有些胀痛。“近来有发烧、寒战、咳嗽、胸闷、胸疼吗?”她回答:“没有啊!”在仔细查完心肺及腹部之后,我为她着重检查右腿。发现右小腿的确要比左小腿粗一些,有些水肿,但不红,也没有青紫,有点压痛,根据病史和体检排除了感染和创伤的可能性。我问诶米:“诶米,你认为下一步我们应该想到什么?”她回答:“大静脉血栓!”“很好!”我又问琼斯小姐:“最近有没有过长途旅行?比如说,长时间的飞行,长时间的驱车旅游?”她回答:“没有,我一直很注意锻炼,喜欢运动,更喜爱跳舞。除了看书写字,我很少坐着。”我又问她用药史,她回答说只吃一种避孕药。我开始问她是否有血栓家族史。她回答:“我妈妈得过血栓,是在她的左腿。她得过两次血栓,都是在一个部位。现在还在吃着抗凝血药库马丁(Coumadin)。不过她一向很少活动。”我问她:“你妈妈除了活动少以外,有没有其他危险因素,比如,那时她做过什么大手术,腿上受过什么创伤,如骨折之类等需要长时间卧床休息,或得过任何恶性肿瘤等等。”她回答没有。我又接着问:“你妈妈做没做过凝血方面的检查?”她说不知道。琼斯小姐开始有些紧张了。“杨医生,你真认为我会有血栓吗?”我说:“现在不好说,20岁得血栓的还真是不多见,至少我还没见过。”她听后似乎松了口气。她对着诶米说:“诶米,你是学医的,所以你知道这血栓如果跑到肺里会是要命的。我妈得过这病,所以我倒是略知一二。”我对她说:“琼斯小姐,因为你有家族史,又用避孕药,而且没有其他原因的
水肿,我看还需要做些检查。这样吧,先验一下血,查一下D-dimer(一种血纤蛋白的降解物)。如果D-dimer阴性,那么大血栓的可能性极小。相反,如果它是阳性,那就有可能会是血栓。我们就应该做超声来进一步探查。你看这样做是否可以?”她点点头。
抽完血后约半个小时左右结果出来了,D-dimer是阳性。我告诉她结果后她有些失望。但她希望超声会是阴性结果。我对她讲“D-dimer阴性可以排除血栓的可能性。但D-dimer阳性不一定会是血栓,也就是假阳性。”她听后又感到好些,希望超声会是阴性结果。我也希望这不是短暂的安慰。
很快,琼斯小姐被护士用轮椅推到超声室。20分钟左右她被送回到检查室。再过了一会儿,放射科的卡尔医生打电话给我说,她右小腿,静脉位置确有一4厘米长的大静脉血栓。我放下电话后,走进琼斯小姐的检查室,一双期待而又焦虑的眼神盯着我。我直接高诉她超声结果:“对不起,琼斯小姐,超声显示在你的膝后部位有一个4厘米长的血栓,这就是你腿肿的原因。”她开始有些激动,表情有些沮丧。我对琼斯小姐讲:“其实你也不用太着急,除了每天坚持吃药和定期检查外,不会对你的生活有太多的不便。”她说:“也只好这样啦,该吃药还得吃呀。”我又说:“当然,你要十分小心,避免外伤,你知道,因为用了活血药物Coumadin后止血是比较困难的。另外,再用其他药物时也要谨慎,许多药物会增强Coumadin的活血功能因而导致容易出血。”
她看来平静了许多,问我:“杨医生,你认为这跟遗传有关吗?”我回答:“是的,很有可能。你除了吃避孕药会增加形成血栓的几率外,遗传的可能性很大。我会帮你预约看你的家庭医生,建议他给你做一些凝血试验,做一下比较全面的检查。另外,吃避孕药也会增加形成血栓的几率,所以,建议你不要再吃避孕药了。”我接着说:“照你的情况你不需要住院,但你每天需要皮下注射Lovenox(一种抗凝血皮下注射药物),一天一次,直到Coumadin达到疗效剂量为止,大概需要三四天的时间。我现在就给你开处方。第一针由我的护士基尼给你打,做一下示范。你还有什么问题吗?”她大概重复了一下我所讲的要点,说现在想不起还有什么问题。我说:“那好。护士基尼一会给你打印出你所需要做的事情。你如有任何问题,可以打电话给我。”说完,我递给她我的名片。她临走前对我说:“杨医生,十分感谢你细心的检查和耐心解释。虽然这病来得有点突然,但我会„„”
琼斯小姐走后,我问诶米:“你对这个病例怎么看?”她回答:“病人有病要及时看医生,医生要尽职,人命关天„„”
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