易引起肾损害的药物

易引起肾损害的药物 综述报告 易引起肾损害的药物 2011年第2O卷第2期 徐航,Guy—ArmelBounda,张海霞,葛卫红 (1.南京大学附属南京鼓楼医院,江苏南京210008;2.中国药科大学,江苏南京210009) 摘要:该文分析了国内外近期药源性肾损害的文献,就其发生原因,常见药物及处理方法进行综述,以供临床治疗参考,提醒医务人员加强 药物警戒意识,确保用药安全. 关键词:药物;不良反应;肾损害 中图分类号:R969.3;R692文献标识码:A文章编号:1006—4931(2011)02—0080—03 作为药物代谢,排泄的重要器官,肾脏生理代谢功能的特殊性 使其更易受到药物的影响.据统计,约25%的肾功能衰竭患者与应 用肾毒性药物有关….因此,进一步了解和认识药物的肾毒性及其 危害性,对于防治药源性肾损害显得尤为重要. 1易发生药源性肾损害的原因 易发生药源性肾损害的原因主要有:1)肾脏血流量充沛,.肾脏 质量虽仅占体重的0.4%,但心脏静息输出量的20%流经肾脏,血 流量约1200,1400mL/min,从而增加了肾脏暴露于循环中药物 的机会,受药物毒性作用的影响也较大].2)肾脏的逆流倍增系 统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加,故一些药源性肾病易 出现肾乳头坏死【2.I.3)肾脏耗氧量大,组织代谢率高,能量需求 高,缺血缺氧时易受到损伤,对药物肾毒性的易感性较高;肾内多种 酶作用活跃,一些酶可将药物(如对乙酰氨基酚,非那西丁等)降解 为有毒性产物】.4)肾小管上皮表面积大,与药物接触机会多,容 炎,总有效率为96.7%.谢跃潘等以徐长卿,黄柏,蜂房,苦参各 3Og,用水600mL煎至200mL,再将人工牛黄,冰片各2g加入药 液中,加辅料制成霜剂,外用治疗带状疱疹,有效率为90.2%.达文 慧120]用复方徐长卿洗剂合西药治疗湿疹110例,总有效率为 91.82%. 4结语 近几年,除对徐长卿的化学成分进一步确认外,还对其药理作 用有了更深层次的研究,尤其是明确了其在抗病毒,抗肿瘤,减毒 方面的新作用.但临床应用方面,目前徐长卿较多地应用于皮肤类 疾病,这可能需要科研与临床更好地结合,以拓宽其应用范围.如 何让科研成果更好地应用于临床实践,造福与广大患者,这也是医 药工作者共同努力的方向. 作者简介:赵丽萍(1969一),女,主管中药师,研究方向为临床 中药学,(电子信箱)wlzlp601933@163.com. 参考文献: 【1】国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部)[M】.北京:化学工业出 版社.2005:200—201. 【2]王本祥,马金凯,邓文龙,等.现代中药药理学[M】.天津:天津科学技 术出版社,1997:459. 【3]赵超,杨再波,张前军,等.固相微萃取/气相色谱/质谱法分析徐长 卿挥发性化学成分[J].贵州大学,2007,24(4):407—409. 【4]窦静,毕志明,张永清,等.徐长卿中的C21甾体化合物[J].中国天 然药物,2006,4(3):192—194. 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B一内酰胺类抗生素:包括青霉素类,头孢菌素类及碳青霉烯 类.青霉素类最常见的不良反应为过敏反应,心血管系统反应,在 泌尿系统方面一直被认为是比较安全的.但近年来随着其使用剂 量的不断加大,人们对药品不良反应的认识不断提高,有关其致泌 尿系统不良反应的报道目趋增多.如静脉滴注及肌肉注射青霉素 类可致急性肾衰竭,急性间质性.肾炎,口服或静脉滴注青霉素类可 致血尿,尿蛋白异常,尿崩症,尿潴留,肾绞痛等.部分头孢菌 素对肾小管有直接毒性,与用药剂量和用药时间有关,多见于第1 代,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素的肾毒性一般较低.已有碳 青霉烯类药物泰能引起急性肾小管坏死的报道…7 磺胺类药物:该类药物易引起肾后性急性.肾功能衰竭.在酸性 条件下,饮水量少时在尿中可形成结晶,阻塞尿路,导致肾后性肾 功能衰竭,少数可形成输尿管及膀胱结石.如复方新诺明可致血 尿,结晶尿,腰痛,5%的患者可发生急性肾功能衰竭(ARF),部分患 者可发生溶血性贫血,少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭”. 抗真菌药:两性霉素B肾毒性很强,但由于其独特的抗真菌作 用,临床仍广泛应用.两性霉素B对肾小管有直接毒性作用,还可 引起肾人球,出球小动脉收缩,使.肾血流量和肾小球滤过率降低, 导致急慢性.肾功能损害.两性霉素B的肾毒性与用药总量,基础.肾 脏疾病,合并用药等有关,表现为I型肾小管性酸中毒及抗利尿剂 激素性肾,尿崩症,低血钾,低血镁,血肌酐及尿素氮升高l7_]. 其他:引起肾脏损害的抗菌药物还有糖肽类药物(万古霉素, 替考拉宁),利福平,多黏菌素,四环素,氟喹诺酮类药物等,损害类 型包括问质性肾炎,免疫性肾炎,肾小管中毒等. 2.2非甾体抗炎药(NSAIDs) 该类药物的种类繁多,尽管具有多种不同的化学结构,但其药 理作用及不良反应极为相似,其不良反应主要是胃肠道反应和肾 损害,均与其药理 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 有关.几乎所有的NSAIDs均可引起肾损 害,包括环氧化酶一2抑制齐IJ,发生率约为3%5%.以非诺洛芬, 布洛芬,吡罗昔康,双氯芬酸,萘普生,吲哚美辛,柳氮磺胺吡啶,对 乙酰氨基酚,阿司匹林等引起的肾损害报道较多,选择性环氧化 酶一2抑制剂如塞来昔布,罗非昔布,尼美舒利等也有弓l起肾损害 的报道”.NSAIDs共同的作用机制是干扰花生四烯酸代谢,抑制 环氧合成酶,导致前列腺素(PG)合成障碍,从而导致肾功能衰竭, 水钠潴留和高血钾.另外,NSAIDs尚可引起体液或细胞介导的肾损 害,以及长期应用所致的镇痛剂肾病(.肾乳头坏死),包括血流动力 学介导的可逆性急性.肾功能不全,急性间质性肾炎或肾病综合征, 慢性间质性肾炎及.肾乳头坏死I. 23造影剂 随着血管内造影剂使用的普及,造影剂导致的.肾功能损害发 生率不断增加,已上升至医源性肾脏损害的第3位,被称为造影剂 中国药业ChinaPharmaceuticals 综述报告 肾病,病死率高达34%,是造影剂使用中最严重的并发症之一. 其发病机理主要为.肾脏血流动力学改变,直接引起肾脏血管阻力增 加,肾灌流量下降,直接损害肾小管上皮细胞及氧自由基损伤等. 导致造影剂肾病的危险因素有:使用造影剂前已有.肾功能损害是 最重要的独立因素;糖尿病血管病变可促进造影剂肾病的发生;充 血性心力衰竭患者因.肾血流减少,加上造影剂引起肾血管收缩,可 能增加肾脏缺血的风险;还与造影剂的剂量和渗透性有关,大分子 含碘造影剂造成肾损害的危险性大于不含碘造影剂,造影剂的剂 量越大,渗透性越高,都可增加肾损害的可能性;其他因素如循环 血容量降低(如脱水,肾病综合征,肝硬化等),近期接受过NSAIDs 血管紧张素转换酶抑制剂等r17,….临床上常用的碘造影剂有离 子型与非离子型两种.常用的离子型造影剂有泛影葡胺,碘他拉葡 胺等,其渗透压高,不良反应发生率也较高,机体的耐受性较差.20 世纪7O年代开发出的非离子型造影剂,如碘海醇,碘普罗胺,碘必 乐,碘曲仑等,具有相对低渗透性,低黏度,低毒性等特点,尽管如 此,造影剂肾病的发生率仍在升高. 2.4免疫抑制剂 部分免疫抑制剂大量或长期使用有肾毒性作用,如环孢素,他 克莫司,甲氨蝶呤等.环孢素A是目前器官移植和治疗其他免疫性 疾病广泛使用的免疫抑制剂,肾毒性是限制其临床应用的主要不 良反应,10%,40%的患者出现了肾毒性122I.环孢素A的肾毒性分 为急性和慢性两种,急性肾毒性主要与环孢素A促进.肾小球旁细 胞合成肾素,激活.肾素一血管紧张素系统,导致肾血管收缩有关; 慢性肾毒性与环孢素A间接促进转化生长因子一~(TGF—B)等多 种细胞因子表达,引起肾问质纤维化等有关.其特征为进行性肾功 能减退和不可逆性间质条状纤维化,肾小管萎缩.因此,环孢素 A使用前必须测定血肌酐及肌酐清除率:苦干次以明确基础水平, 用药开始后应每两周监测肾功能及肌酐,凡较原基础水平升高 30%以上者须减量,减量1个月后若持续上升则需停药,必须待血 肌酐恢复到原水平或升高10%以内方可继续应用.使用他克莫司 的患者在治疗期问都会出现肾功能异常血肌酐,尿素氮升高,尿 量减少),故应避免与肾毒性药物联用. 2.5抗肿瘤药 可引起肾损害的常见抗肿瘤药有:细胞毒类药物中作用于 DNA化学结构的药物,如顺铂和卡铂,环磷酰胺,丝裂霉素等;影响 核酸合成的药物,如甲氨蝶呤,阿糖胞苷,6一硫鸟嘌呤,5一氟尿嘧 啶等;生物靶向治疗药,如仅一干扰素,白细胞介素一2等II.顺铂 的肾毒性呈剂量依赖性,一次注射顺铂50mg/m,25%,30%的患 者会出现氮质血症,较大剂量与连续用药则可产生严重而持久的 肾毒性,表现为血中尿素氮,肌酐升高.原有肾功能不全或曾接受 有肾毒性的抗生素(如链霉素,卡那霉素庆大霉素)的患者,使用 顺铂后肾脏受损程度更严重,主要损害在肾小管,使细胞空泡化, 上皮脱落,管腔扩张,出现透明管形.为减轻.肾脏损害,目前广泛采 用在用药前后大量输液的水化疗法,以降低顺铂血浆浓度,增加其 肾脏清除率.环磷酰胺的肾损害主要是引起出血性膀胱炎和膀胱 慢性纤维化,大量补充体液可避免.丝裂霉素的肾毒性发生率为, 4%,6%呈剂量相关和累积效应,一旦发生即不可逆转,表现为蛋 白尿,氮质血症,溶血尿毒综合征等,病理改变为肾小球硬化,系膜 溶解,毛细血管内血栓,动脉内血栓及纤维素样坏死,故用药期间 应密切随访血尿素氮,肌酐.在大剂量应用时,甲氨蝶呤及其代谢 产物可沉积在肾小管而致高尿酸血症性肾病,表现为血尿,蛋白 ? I? 综述报告 尿,尿少,氮质血症甚至尿毒症.因此,有肾病史或发现肾功能异 常,未准备好解救药四氢叶酸钙,未充分进行液体补充及碱化尿液 时,不能采用大剂量甲氨蝶呤疗法.5一氟尿嘧啶在单独使用时多 不发生肾毒性,但在合并其他药物如丝裂霉素时,.肾毒性发生率接 近10%,且病死率高.一干扰素近年来广泛用于肿瘤的治疗,但可 引起可逆性肾病综合征,组织学检查显示为急性肾炎与微小管病 变,这种改变可在用药2周后出现,停药10d内消失.白细胞介 素一2在大剂量使用时急性肾功能衰竭的发生率可达90%,大剂 量快速静脉注入可引起肾血管收缩导致肾小球滤过率下降,持续缓 慢的输注,避免与NSAIDs等药物同用可降低肾损害的发生率[261. 2.6中草药及中药制剂 近些年来,中草药引起的药物不良反应有逐年增多的趋势,有 关中草药致肾损害的病例相继被报道.中药致.肾损害的原因主要 有:中草药本身有肾毒性,中草药及中成药所含成分直接或间接导 致肾小管损伤,坏死;中草药引起的过敏反应;药物服用过量或长 期应用使药物蓄积;中西药配伍不当;煎煮方法不当;致溶血反应 发生及某些含金属的中药及其制剂造成的肾损害.具肾毒性的常 见中药有:植物类药如雷公藤,昆明山海棠,益母草,苍耳子,细辛, 芫花,罂粟壳及含马兜酸类中草药;动物类药如鱼胆,全蝎,蜈蚣, 斑蝥,红娘子,蟾蜍,海马等;矿物类药如朱砂(硫化汞),雄黄(硫化 砷),砒霜(三氧化二砷),水银(汞),密佗僧(铅粉),硼砂(四硼酸 盐),胆矾(硫化铜)等..中药肾损害的发生机制尚不十分明确, 尤其对肾脏存在不可逆的损伤,故必须引起重视,要消除”中药安 全无毒”的错误观念,应遵循辨证施治和中病即止的原则,避免不 合理使用中药. 2.7其他 其他可致.肾损害的药物还有:利尿剂,如氨苯蝶啶,利尿酸,速 尿;脱水剂,如甘露醇;血管紧张素转化酶抑制剂,如卡托普利,依 那普利;神经精神病药物,如卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,丙戊酸, 锂剂;静脉注射用免疫球蛋白129等. 3结语 药物在体内的代谢过程多种多样,但主要是通过肝脏(部分在 其他组织)的降解及肾脏的排泄.药物经肝脏代谢,一部分被灭活, 一 部分代谢物仍有药理活性,但许多药物不经代谢而以原形由肾 脏排泄.肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器管,临床上要 十分注意用药指征,注意用药剂量及用药时间,尽量避免造成肾损 害.临床上除监测尿液变化外,还应观察血肌酐水平,必要时可测 定药物血浆浓度.要减少或避免某些药物对肾脏的损害,一方面要 加强临床医生对药物的重视及正确使用,另一方面药师也应深入 临床,发挥专业知识优势,发挥积极作用. 作者简介:徐航(1978一),女,汉族,主管药师,从事临床药学 工作,(电子信箱)xiaoehongzi78@sina.con. 参考文献: [1]FanosV,CataldiL.Drugmisadventufinginneonatalnephrology[J】.Pediatr MedChir,2002,24(2):150—156. 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