腰椎穿刺同意书
患者姓名 性别 年龄
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内药物治疗。此操作为有创伤性的操作。 手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问
题
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可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:
1)穿刺过程中可能会出现如下危险:
a) 穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周
围神经引起肢体感觉或运动障碍;
b) 感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至
中枢神经系统感染、败血症;
c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫
痪、尿潴留、便失禁等;
d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺;
2)鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险:
a) 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病;
b) 中枢神经系统感染;
c) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，
可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡;
d) 术后低颅压综合征;
e) 鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高
症状;
f) 鞘内注射药物过敏，如:发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡;
g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如:脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
, 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
, 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
, 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
, 我授 权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗
废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483