leep与冷刀锥切的比拟[宝典]

leep与冷刀锥切的比拟[宝典] LEEP与冷刀锥切的比较 在过去的40年里,宫颈癌的发生率及死亡率已明显下降, 这主要归功于世界范围内对宫颈癌前病变———宫颈上皮内瘤 样病变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)的筛查及早期治疗。 CIN的治疗方式多种多样,90年代出现的宫颈环形电切除 术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)由于其操作简便 且并发症少,近十年来,在国内外得到了广泛地应用。虽仍有 病理学者认为LEEP会增加病理标本诊断的难度,但目前积累 的大量临床治疗经验提示,LEEP正在逐步取代传统的冷刀锥 切(cold-knifeconization,CKC)成为治疗CIN的首选诊断及治疗 方法。 1 LEEP及CKC的历史 CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式,已有上百年的历 史,首次报道见于1834年[1]。19世纪60年代后,冷冻、激光等 物理治疗的开展,CKC应用逐渐减少。但CKC能明确诊断宫 颈早期病变的分级及范围,避免盲目直接开腹造成的手术范围 不当,且在保留生育功能的情况下,可达到对CIN治愈的目的。 因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段。 同是作为宫颈癌前病变的诊断性锥切术式,LEEP应用于 临床则仅有不足30年的历史。1981年,Cartier报道了采用金 属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即LEEP手术。1989 年,Prendiville等改进了LEEP术式,采用大型电环切除宫颈的 移行带(largeloopexcisionoftransformation,LLETZ),可用于诊断 性锥形活检。目前已广泛应用于临床。 2 LEEP的手术方法 LEEP手术多采用30~40瓦功率的高频电波刀锥形切除 宫颈病变组织。LEEP操过程简便,其手术时间选择及手术前 准备与CKC相同。LEEP可采用不同规格的圆形、椭圆形电切 环,此外还有其他形状的电切环,如三角形电极刀旋转切环等。 球形电极可用于电凝创面止血。手术切除组织范围视宫颈病 变程度不同来确定,一般宫颈切割宽度外缘应达距碘不着色区 域外5mm。低度病变的患者切除宫颈组织应深达4mm,宫颈 管长度达10~15mm;高度病变应切除宫颈管长度达15~20 mm,宫颈组织深达7mm。 3 LEEP与CKC相比的优缺点 CKC的并发症累计发生率达15%~30%,主要是出血、感 染及宫颈硬化。年轻的患者因子宫血运较好,并发症发生率要 比年龄偏大的妇女发生率高。此外,尽管CKC能在开腹之前 明确诊断漏诊的宫颈早期浸润癌,避免手术范围过小,但在实 际临床应用中,锥切标本的病理诊断因需行宫颈12点切片,往 往在手术后3天至1周左右得出结果,而此时锥切手术导致的 盆腔组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难 度。 对比CKC,LEEP手术具有突出的优点,操作简便,可不需 麻醉,手术能在门诊进行,在切除组织同时有凝血功能。因此, 对比CKC手术,LEEP手术在手术时间、术中出血量、创面愈合 时间及治疗费用方面均明显低于CKC组。此外,LEEP手术切 除范围容易掌握,因此不容易手术范围过大、过深,造成的盆腔 组织炎症及水肿都轻于CKC,对进一步根治性手术影响不大。 尽管有突出的优点,LEEP能否替代CKC仍存有争议, 主要是LEEP切除病灶时,热能及电能是否破坏标本切缘,从而 影响病理检查判断切缘是否受累。虽国内外大多数学者认为 LEEP能达到与CKC同样的诊断及治疗目的,但也有报道指 出,对比CKC术式,LEEP可严重影响病理标本的评估,约一半 的LEEP切除标本切缘可有烧凝现象,致使大约1/3的标本有 可能不能判定切缘是否受累。国内也有病理学家认为LEEP 术后切除的组织标本切缘可由于电刀烧灼组织发黄干燥,认为 其会给病理镜下观察诊断带来影响及困难,对病理医师提出了 更高要求。 4 LEEP及CKC治疗CIN的手术指征 Ostor等[1]复习了1950年来所有相关及有价值的文献,总 结出CIN?级的退化率为60%,30%病变持续存在,10%进展 到CIN?,1%进展为浸润癌;CIN?级分别是40%、40%、20%和 5%,CIN?级退化33%,进展为浸润癌超过12%。因此,对于 CIN?、?无疑应当积极治疗,但对于CIN?是否应积极治疗, 则成为争论的焦点。观察发现CIN?的退化绝大多数出现在2 年以内,因此,主张对CIN?病变持续2年,或病变分级升高或 病灶面积加大的患者,则应积极治疗。在2006年Bethesda发布 的CIN治疗的共识中明确诊断性宫颈锥切的手术指征如下:? 持续2年的CIN?,满意的阴道镜检查,可采用物理治疗或诊 断性宫颈锥切治疗。?持续2年的CIN?,不满意的阴道镜检 查,应行锥切治疗而不能物理治疗。?CIN?如在重复的TCT 复查中提示HSIL或AGC-NOS应行锥切治疗。?CIN?、?,满 意的阴道镜检查应治疗,可采用物理治疗或锥切治疗。?CIN ?、?,不满意的阴道镜检查,一定要行锥切治疗。?复发的 CIN?、?一定要行锥切治疗。 同为诊断性锥切技术,LEEP的手术指征与CKC基本一 致,但在临床实际应用中,因LEEP出血少,可在门诊治疗。因 此,对于CIN?、?级患者多在门诊进行LEEP手术,患者易接 受,替代了CKC。对于CIN?且病灶面积较大患者,虽有报道 认为LEEP可治疗早期浸润癌,但对于高度可疑有微灶浸润癌 及浸润癌存在的患者,因对病理诊断及切缘判定要求精确度更 高,我院的经验是采用CKC进行更广泛的宫颈切除,以避免 LEEP手术范围小及影响病理标本检查。 5 LEEP与CKC治疗CIN的疗效 LEEP的手术治愈率(90%~94%)与CKC(91%~98%)类 似。随访资料也显示,LEEP与CKC术后发生CIN?和宫颈癌 的危险性差异无统计学意义,见表1[2]。 表1 LEEP与CKC手术后CIN?及宫颈癌的发生率(n) 患者总数CIN?宫颈癌 CKC724157 LEEP315093 在影响治愈率相关因素方面,LEEP类似于CKC,主要决定 因素为宫颈病变程度。有报道对CIN患者行LEEP术后1年进 行随访,CIN?的治愈率为93?0%,CIN?为85?5%,CIN?的治 愈率降为72?7%。另一个重要的影响治愈率的因素为标本切缘是否受累, 如CKC切除标本切缘干净的治愈率为96?7%,而 切缘受累的治愈率降至77%,CIN复发率达20%~29%。 近年来国内LEEP手术开展非常活跃,对于CIN患者LEEP 术后的随访资料显示,CIN患者LEEP手术的治愈率与国际上 报道一致,而复发率介于2%~8%不等。 6 LEEP与CKC对妊娠的影响 Kyrgiou[3]对保守性治疗宫颈CIN及早期浸润癌进行了荟 萃分析。发现LEEP对妊娠的影响在大部分指标中均优于 CKC,见表2。 表2 宫颈CINLEEP及CKC治疗后妊娠结局 增加相对危险性 CKC(95%CI) LEEP(95%CI) 早产2?59(1?80~3?72)1?70(1?24~2?35) 低体重出生儿2?53(1?19~5?36)1?82(1?09~3?06) 剖宫产分娩3?17(1?07~9?40)0?88(0?71~1?09) 围生儿死亡1?89(0?77~4?65)3?40(0?62~18?63) 国内一项报道LEEP手术对CIN患者妊娠及其结局的影 响,在随访的患者中有生育要求30例,其中25例共获得26次 妊娠,妊娠率83?3%(25/30),与普通人群妊娠率无差异。26次 妊娠中24例足月分娩,早产率、胎膜早破率、低出生体重儿的 发生率与普通人群无差异。认为LEEP术不会导致继发性不 孕及不良妊娠结局。 7 LEEP与CKC治疗CIN术后的随访 一般认为锥切术后3个月复查发现CIN为病变残存,3个 月后发现则为复发。LEEP及CKC治疗指征类似。因此,随访 原则也近似。CIN患者锥切治疗后有40~90/100000妇女发生 浸润癌的可能,是正常人群的4~5倍,平均发生年限为8年, 故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,2 年以内随访间隔时间3~6个月不等,随访内容为宫颈涂片、 HPV高危病毒检测,必要时行阴道镜、内膜活检等。2年后可 每年随访1次。 总之,LEEP作为诊断性锥切术式在CIN的治疗中具有 CKC相同的治愈率,由于操作简便且并发症少,尤其对妊娠的 影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC术式。但出于对 影响病理标本判定的顾虑,对于面积广泛的高度病变患者,尤 其可疑宫颈早期浸润癌的患者应当慎重选择。 参考文献 [1] Ostor,AG,DavdMJ,PhilippEE?Naturalhistoryofcervicalintraepi the- lialneoplasia:acriticalreview[J]?IntJGynecolPathol,1993?1 2(2): 186-192? [2] KallialaI?CancerfreesurvivalafterCINtreatment:comparisonso ftreat- mentmethodsandhistology[J]?GynecolOncol,2007?105(1):228- 233? [3] KyrgiouM?Obstetricoutcomesafterconservativetreatmentforintraepithe- lialorearlyinvasivecervicallesions:systematicreviewandmeta-analy- sis[J]?Lancet,2006,367:489-498?