不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨.doc
不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨
作者:张智显 马俊峰 付登礼 陈嘉勇
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论文
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关键词】 颈淋巴结转移癌 治疗 不明原发灶
【论文摘要】 目的 探讨不明原发灶的颈部转移癌的治疗方式。方法 回顾分析我院2003-2009年收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为手术(S)、放疗(R)、化疗(C)、手术加放疗(S+R)、手术加化疗(S+C)、放化疗(R+C),手术加放化疗(S+R+C)。结果 全组5年总生存率为48%,其中转移性低分化癌的治疗方式为以手术+放疗为主,转移性鳞癌则以手术+化疗为主,转移性腺癌以手术+化疗为主,其中的乳头状腺癌采用甲状腺癌联合根治术式,锁骨上区转移癌以化疗及放疗为主。结论 对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定,应选择综合治疗。
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1], 转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,常需长期随访观察,反复检查方可发现,甚至始终未能发现。治疗方法较多,各家报道不一,及时有效的治疗,具有积极的临床意义。我科从2000~2009年间收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌,就其淋巴结转移部位、病理类型、诊疗方式及预后进行分析。
1 临床资料
25例中男性15例,女性10例。年龄25 ~78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期
标准
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):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,转移性腺癌7例(其中2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。
2 入组标准
(1)颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;(2)治疗前及治疗中仍未发现原发灶者;(3)经全面详细的全身检查。包括:?病史;?体格检查;?常规实验室检查,肿瘤标记物,甲状腺功能检查等;?特殊检查:头颈部CT或MRI,全身骨扫描,纤支镜,胃镜,鼻咽镜等;(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无明确的某器官系统相关症状.
3 治疗方法
治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),其中8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶部分切除。单纯手术切除2例,5例术后加放疗,7例术后化疗,3例术后放化疗。共放射治疗13例,单
纯放疗1例,放化疗结合4例,术后放疗8例,全颈照射9例,部分颈照射4例。放疗采用直线加速器,剂量为40Gy~75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例,放化疗4例,术后化疗10例,化疗
方案
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为DP(多西他赛+顺铂)方案,化疗4~6周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗4~6周期。见表1.
表1 三种病理类型的颈转移灶的治疗方式
治疗方式
转移性低分化癌
转移性鳞癌
转移性腺癌
合计
S
0
1
1
2
R
1
0
0
1
C
1
1
1
3
S+R
3
1
1
5
R+C
2
1
1
4
S+C
1
3
3
7
S+R+C
2
1
0
3
合计
10
8
7
25
注: R放疗 S手术 C化疗
4 统计学方法
采用SPSS13.0软件包,生存率采用直接法,计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验。
5 结果
5.1总体疗效
25例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最终发现原发灶者3例(肺鳞癌1例,鼻咽癌1例,乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原因为颈部复发5例,远处转移5例,不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例,5年生存率75%; 转移性腺癌7例,5年生存率71.4%。单纯手术2例,单纯放疗1例,单纯化疗3例,无5年生存例数;放疗+化疗4例,手术+放疗5例,手术+化疗7例,手术+放疗+化疗3例,综合治疗19例,5年生存率63.1%。可见,手术联合放疗或化疗的综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0% (P <0. 05)。
5.2 肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系统计学结果见表2。
表2 肿瘤分期、转移部位、病理类型及治疗方式与五年生存
率的关系
影响因素
病例数(例)
5年死
亡例数
5年生
存例数
X2
P
N分期
N1
9
1
8
N2
7
4
3
.
N3
9
8
1
11.009
*0.004
转移灶部位
中上颈部
18
8
10
锁骨上区
7
5
2
0.588
0.225
治疗
单一治疗 (S、R、C)
6
6
0
综合治疗
(S+R)(S+C)(S+R+C) (R+C)
19
7
12
4.977
*0.007
病理类型
转移性低分化癌
10
9
1
转移性鳞癌
8
2
6
转移性腺癌
7
2
5
9.661
*0.008
照射范围
全颈照射
9
3
6
部分颈部照射
4
4
0
2.633
*0.026
注:带*号P值<0.05有统计学差异。
6 讨论
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%~5%[1],对于不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25% ~66%[2, 3] ,本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:?首选外科治疗还是放化疗??放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定? 影响预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性[2]。近期观点认为, 应根据转移灶的部位,N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中两种或三种联合的综合治疗[6.7]。我们此组病例分析结论亦支持这种观点。不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人认为不论用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先处理转移灶。对有指征的病例,采用积极的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini[3]等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%~40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮,治疗为手术或手术加放疗。本组8例颈部转移性鳞癌中1例单纯手术, 1例单纯化疗,6例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率为75%。
不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer[8]等认为颈部转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术,本组3例采用该术式。此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。颈部转移性腺癌应采取化疗为主的综合治疗或姑息治疗。局部控制可根据具体情况采用手
术或放疗。此组病例颈部转移性腺癌1例单纯手术, 1例单纯化疗,5例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率71.4%。
中上颈转移性低分化癌原发灶可能多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术结合放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术效果差。放疗至面、颈联合野,上界达颅底,下界达锁骨水平,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可提高疗效和生存率。本组颈部转移性低分化癌10例,有8例接受放疗,5年生存率为10%
锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。本组病例锁骨上区转移癌5年生存率28.6%,低于中上颈部转移的5年生存率55.6%,差异无显著性。
文献报道N分期和肿瘤的放射敏感性是影响局部控制的主要因素[1]。本组资料显示:N分期、治疗方式、病理类型及放射治疗范围影响5年生存率,其差异有显著性。对于放射野的确定,有学者[4]认为仅对转移灶进行放疗,原发灶待出现后再治疗。这样原发灶的出现率往往较高,从而影响生存率。Reddy等[5]报道治疗后未出现原发灶的病人5年生存率为54%,而出现原发灶的病人5年生存率仅为20%。我们认为根据转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并结合血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40Gy~75Gy。如对于考虑原发灶可能来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。本组资料显示,部分颈部照射者5年生存率为0%,全颈部照射者5年生存率66.7%,二者差异有显著性P<0.05(表2)。
所以,对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定,应选择综合治疗。
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