[doc] 婴儿早期脑损伤后神经学评估与后遗症风险研究进展

[doc] 婴儿早期脑损伤后神经学评估与后遗症风险研究进展 婴儿早期脑损伤后神经学评估与后遗症风 险研究进展 中华妇幼临床医学杂志(电子版)2oo9年i0月第5卷第5期ChinjObs/GynePedia— tr(ElectronicEdition),O— ctober2009,Vo1.5,No.5 婴儿早期脑损伤后神经学评估与 后遗症风险研究进展 喻韬罗蓉毛萌 【摘要】婴儿早期脑损伤,特别是合并新生儿缺氧缺血所致脑损伤及颅内出血时,可致严重神经系统 后遗症,如脑性瘫痪,精神发育迟滞等.对婴儿早期脑损伤的早期诊断,可早期预测神经系统后遗症的发 利于患儿的早期康复干预,改善预后.本文针对目前国际常用的 生,有 神经学评估方法(Dubowitz神经系 统评分,Amiel—Tison神经学评估,新生儿2O项行为神经评定,全身运动质量评估,Vojta姿势反射,其他反 射)与婴儿早期脑损伤后遗风险的研究进展进行综述如下. 【关键词】早期脑损伤;神经学评估;预后;婴儿 StudyontheNeurologicalAssessmentinPredictingNeurodevelopmentalO utcomesinInfantsWithEarly NeurologicalDisordersy 【,Tao,LUORong,MAOMeng.WestChinaSecondUniversityHospital, s(„huanUniversity,Chengdu640041,China.(C0rre5 夕.gauthor:LUORong,Email:liuhengru@ j,,czhoo.coin.cn) 【Abstract】 Infantearlyneurologicaldisorders,includinghypoxia—ischemicandintracra nial hemorrhage,maycauseadverseneurodevelopmentaloutcomessuchascerebralpalsy(CP).Earlierdiagnosis isveryimportantforthetreatmentofneonatalneurologicaldisorders.Wefocusonneurological assessments,includingDubowitzneurologicalassessment,Amiel—Tisonn eurologicalassessment,neonatal behaviralneurologicalassessment,generalmovements,Vojtastatotonicreflex,andotherreflexes,in predictingneurodevelopmenta1outcomesininfantswithearlyneurologicaldisorders. [Keywords]earlyneurologicaldisorder;neurologicalassessment;prognosis;infant 近20年,随着产科技术的进步,低出生体重儿 (1owbirthweightinfant,LBWI),极低出生体重儿 (verylowbirthweightinfant,VLBWI)等的死亡率显 着降低,但新生儿脑损伤(braininjury),如新生儿窒息 (neonatalasphyxia),缺氧缺血性脑病(hypoxic— ischemicencephalopathy,HIE),颅内出血 (intracranialhemorrhage)等发生率仍较高,脑性瘫痪 (cerebralpalsy,CP)或精神发育迟滞等神经后遗症呈 升高趋势.我国小儿CP患病率为1.170%., 2.126%0.2003年,我国6省,市1,6岁儿童CP流行 病学调查结果显示,早产儿CP患病率为35.13%o.,足 月儿为1.58%o_1].在整个儿童期,脑处于连续不断发 育和重塑过程,生后6个月,尤其是生后3个月内,脑 组织处于迅速发育阶段,早期识别脑损伤潜在后遗症, 及时行康复干预,能降低神经后遗症发生率,明显改善 预后.目前,多种方法可评估生后早期婴儿脑功能, 如各种形式神经学评估,比较复杂的技术性评估包 作者单位:四川大学华西第二医院儿科 通讯作者罗蓉(Email:liuhengru@yahoo-corn?cn) ? 综述? 括CT,MRI和超声等脑影像学技术,神经生理学评估 包括脑电图(electroencephalogram,EEG)和视觉,听 觉或体感诱发电位.但这些评估技术用于预测发育结 局时的敏感性,特异性和准确性差异较大. 1Dubowitz神经系统评分 Dubowitz神经系统评分(Dubowitzneurological assessment)适用于早产儿和足月儿神经学检查,共有 l0项内容检查新生儿肌张力,特别是屈肌张力,总分 为50分.吴家国等_3]对216例窒息新生儿生后1h 进行Dubowitz神经系统评分显示,得分为0,5分的 患儿均死亡.随着Dubowitz神经系统评分分值增加, 4,JL3岁时发生神经系统后遗症几率减少.Molteno 等研究发现,Dubowitz神经系统评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中2项或 3项异常的婴儿可能有神经系统后遗症,4项及4项以 上异常,则可能发生永久性神经损伤. 2Amiel-Tison神经学评估 Amie1一Tison神经学评估(Amiel—Tisonneurological assessment)是用于足月儿及纠正足月40孕周早产高危 儿后期发生神经损害风险的一种评估方法.研究证 主堡塑f堕学电子版)2009年10月第5卷第5期ChinJObs/Gyne&Pediatr(E1ectronicEdit/0n),Oct0her2009,Vo1.5,No .5 实ll5],其可评估个体从出生到生后6岁的神经发育情 况.Amiel—Tison神经学评估分为8类,共35项,分别 从头颅特征,警惕性,行为,自发运动,肢体,中心位被动 肌张力,主动肌张力及原始反射方面进行整体 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 评 估,各项评分分别为0,1,2.若各项评分均为0分,则神 经发育正常;若个别或多数项目评分为1,则为轻,中度 异常;若个别或多数项目评分为2,则可能存在严重损 伤.其中,将异常足月儿分为3类,即轻,中,重度;早产 儿纠正足月后分为2类,轻度和中度.Paro-Panjan等l_6] 研究发现,Amiel-Tison神经学评估为正常或轻度异常 的婴儿,神经发育正常,而15,27评估为中度异常 和75评估为重度异常婴儿,可能发生神经系统后遗 症.Amiel-Tison神经学评估能有效认识婴儿存在高危 因素正常的神经发育,异常神经发育或神经发育迟滞. 该神经学评估操作不难,需时短,可应用于整个婴,幼儿 期,提供一系列神经发育迹象.该项评估与超声检查有 很高的一致性,同时能检测出存在异常EEG和异常脑 功能的婴儿. 3新生儿20项行为神经评定 新生儿行为神经评定(neonatalbehaviral neurologicalassessment,NBNA)系我国鲍秀兰汲取 美国BrazehonNBAS和法国Amiel—Tison神经学评 估的优点,结合自己的经验建立的一种综合性行为神 经检查法,广泛用于我国足月儿窒息,高胆红素血症, 小于胎龄儿等的行为神经监测与评价.NBNA分为5 个部分,共20个项目:新生儿行为能力(6项),被动肌 张力(4项),主动肌张力(4项),原始反射(3项),一般 反应(3项),满分为40分.NBNA通过新生儿窒息预 测新生儿HIE有一定意义.NBNA评分低于35分患 儿,可能预后不良,应采取积极,有效的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,改善预 后.Bao等I7报道,NBNA在新生儿生后7d时的预 测敏感性和特异性分别为88.9和82.6,生后 12d,14d的敏感性和特异性分别为84.6和 97.4.小于胎龄儿视听刺激反应,睡眠觉醒状态维 持,状态控制能力,肌张力,原始反射和自发运动形成 能力均低下,新生儿期进步缓慢.对于高胆红素血症 主要影响新生儿视听,定向能力,NBNA包括6项行 为能力测试,高胆红素血症新生儿因其精力不易集中, 定向能力检查成功次数普遍较正常儿少.生后1年内 追踪调查发现,小于胎龄儿在6个月龄,12个月龄时, NBNA与Bayley智能评分有明显相关性.这提示, NBNA可预测预后,有利于早期干预及研究CP和早 期发现精神发育迟滞. 4全身运动质量评估 全身运动(generalmovements,GMs)质量评估是 一 种非侵人性,干扰性的新型神经运动评估手段. GMs质量评估是由整个身体参与的运动,臂,腿,颈和 躯干以变化运动顺序的方式参与,在运动强度,力量和 速率等方面具有高低起伏变化,运动开始和结束都具 渐进性,沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使 整个运动流畅,优美,并产生一种复杂多变的印象引. 目前认为,产生全身运动的神经结构是位于脑干的中 枢模式发生器(centralpatterngenerator,CPG). CPG是一个能产生行走,呼吸,咀嚼和游泳等节律性 运动的位于脊髓和脑干的神经回路.正常早产儿 GMs分为3个阶段:早产阶段(早产儿从出生到按预 产期纠正胎龄满4O周),扭动运动(足月至足月后6, 9周的全身运动),不安运动(足月后6,9周至15,20 周),足月儿GMs仅包括后2个阶段.神经系统受损 伤时,GMs质量评估结果会失去复杂多变的特性.早 产阶段和扭动运动阶段GMs质量评估结果表现为单 调性,痉挛一同步性或混乱性GMs;不安运动阶段表现 为异常不安运动和不安运动缺乏[g].Zuk等l1研究 发现,若婴儿从扭动阶段到早期不安运动阶段GMs质 量评估表现为正常,则该婴儿在2岁时神经系统预后 正常.Ferrari等_1研究提示,早产儿连贯一致的痉 挛一同步性GMs出现越早,后期运动损害越严重. Lars等口研究发现,正常不安运动高危婴儿发生CP 的危险性小,异常不安运动的婴儿常后期发生CP. GMs质量评估在早期评估神经系统后遗症预后的特 异性及敏感性均较高,但需对测试者进行特殊 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 行 标准GMs质量评估. 5亚柏特婴儿动作量表 亚柏特婴儿动作量表(Albertinfantmotorscale, AIMS)应用于婴儿仰卧位,俯卧位,坐位及站立4种体 位,从对抗体重,姿势及对抗重力方面进行评估,共58 项.其中,以上4种体位分别测试2l项,9项,12项及 16项,对婴儿从出生到生后18个月时的以上58个项 目进行评估,特别是评估4,18个月时,对婴儿1岁时 神经发育预后评估具较高可靠性.该量表评估时,不 需对测试者培训,操作时间短,技术 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 不高,可广泛 应用.Zafeiriou等n认为,对家长进行适当培训后, 家长可对患儿治疗前,后姿势改变进行参考,观察患儿 的改变实现评估. 6婴儿运动表现试验 婴儿运动表现试验(testofinfantmotor performance,TIMP)包括59项测试,用于对胎龄为32 孕周到纠正胎龄生后4个月婴儿的姿势和运动进行评 估.该试验包括两个部分:28项用于观察婴儿自主运 动及31项纪录婴儿解决运动中出现的相应姿势维持, 中华妇幼If缶床医学杂志(电子版)2009年10月第5卷第5期 ChinJObs/Gyne&Pediatr(— ElectronicEdition),Oct — ober2009,Vo1.5,No.5 如当婴儿为俯卧位时,将头置于中线位等.TIMP低 分,可用于评估预后发生CP的可能,对生后7d做出 发生CP的评估.持续低于正常TIMP评分0.5个标 注差的婴儿与同龄儿相比,表现出运动功能滞后]. 7Vojta姿势反射 Vojta姿势反射(Vojtastatotonicreflex)是德国 学者Vojta提出用于0,1岁~I,JL早期诊断CP的7种 姿势反射,可早期发现脑损伤口,其实质是各级中枢 对来自固有感受器,视觉,迷路等各种刺激总和及调节 作用,包括拉起反射,俯卧位悬垂反射,立位悬垂反射, 斜位悬垂反射,倒立位悬垂反射,Collis水平反射及 Collis垂直反射.随年龄增长和神经发育,婴儿在1 岁内不同时期有不同姿势反射形态,脑损伤时可致姿 势反应性异常,出现异常姿势,异常姿势反射和异常运 动.3个月龄内婴儿主要受原始反射支配,姿势应答 能力差,对小于3个月龄,临床无异常表现,肌张力正 常婴儿,即使Vojta姿势反射稍延迟的婴儿,也不能轻 易诊断为CP;4个月龄后小儿姿势应答能力逐渐明 显,异常姿势反射的阳性检出率随之增高.婴儿姿势 反射与生长年龄一致,说明发育正常,较生长年龄落后 3个月以上或出现与正常姿势反应形态完全不同的反 射,说明神经发育异常口.Vojta姿势反射异常分度: 若1,3项姿势反射异常,则为极轻度中枢协调障碍; 若4--5项姿势反射异常,则为轻度;若6,7项姿势反 射异常,则为中度;若7项姿势反射异常,则为重度. 诊断为中度或重度中枢协调障碍的小儿,发展为CP 的可能性大.Barbosa等[1]研究认为,出现5项或5 项以上姿势反射异常小儿,有发生CP或精神发育迟 滞的危险.姿势检查中出现四肢僵直,双下肢交叉,头 颈躯干过度背屈,多为痉挛型CP;手握异常,四肢不对 称及不随意运动,躯干动摇等,则徐动型CP多见;躯 体四肢依重力下垂,躯干上凸等异常形态,则迟缓型 CP多见.应注意的是,我国正常6个月内婴儿Vojta 姿势反射标准较国外稍延迟. 8其他 临床上其他应用于个体早期神经学评估的方法, 包括贝利一?,婴儿运动评估(movementassessmentof infant,MAI),神经感觉运动发育评估(neurosensory motordevelopmentalassessment,NSMDA)及 Peabodydevelopmentmotorscale—version2.PDMS一2 等,部分针对婴儿后期评估的可靠性更高,部分对测试 者需培训.个体的某些原始反射,如拥抱反射,背反 射,非对称性紧张性颈反射等,与CP分类相关,上述 反射若在婴儿生后1个月以内未引出,在生后5个月, 甚至是7个月时才出现,并持续存在至生后11个月, 则提示痉挛CP的可能,支持拥抱反射在生后3,5个 月被某一确切禁止机制所封闭,5个月之后因神经系 统发育成熟或物理治疗效果使拥抱反射能引出的假 说;而手足徐动型CP患儿的以上反射均持续存在于 生后1年内. 综上所述,上述各项神经学评估方法操作简单,对 婴儿早期脑损伤致CP或精神运动发育迟滞危险性有 一 定预测价值.但任何一项单一的神经学评价手段, 均不能单独作为评价指标进行预后预测,应结合临床 选择神经学检查方法.对于婴儿早期脑损伤预后评估 需神经学评估,神经生理学评估及影像学检查等综合 判断.同时,需用发展的眼光评估儿童神经发育异常, 实施干预治疗,改善预后. 参考文献 123456789O1 塑!堕堂堑查!叟.版o910,El第5卷第5期 ChinJObs/Gyne8LPediatr(ElectronicEdition),October2009,Vo1.5,No.5.73. cerebralpalsy.ArchPediatrAdolescMed,2002,156(5):460—15FuZH.The diagnosismethodofneura1kinematics.Toky0: 467.DentalMedicineDoctorPress,1982,3-10. [福正和,译.神经运动 12LarsA,MariteR,KristinI,eta1.Generalmovements学的诊断法.东京: 医齿药出版社,1982,3-10.] assessment:Predictingcerebralpalsyinclinicalpractice.Earlyl6LiuZI.ApplicationoftheVojtapostura[reflexintheearly HumDev,2007,83:13—18.evaluationofcerebralpalsy.ChinJClinRehabil,2005,9(39): 13ZafeiriouDI.Primitivereflexesandposturalreactionsinthe140—141. [刘振玲.Volta姿势反射在脑性瘫痪早期评估种的应 neurodevelopmentalexamination.PediatrNeurol,2004,31(1):用.中国l临 床康复,2005,9(39):140,141.] l一8.17BarbosaVM,CampbellSK,BerbaumM.Discriminatinginfants 14AliciaJ,RoslynN.AsystematicreviewoftheclinimetricfromdifferentdevelopmentaloutcomegroupsusingtheTestof propertiesofneuromotorassessmentsforpreterminfantsduringInfantMotor Performance(TIMP)itemresponses.PediatrPhys thefirstyearoflife.DevMedChildNeurol,2008,50(4):254一 39. Ther,2007,19(I):28— 266.(收稿日期;2009—08,03修回日期:2009-09—10) 喻韬,罗蓉,毛萌.婴儿早期脑损伤后神经学评估与后遗症风险研究进展~-J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2009,5(5): 538—541. 卵巢出血性黄体术前误诊为卵巢肿瘤扭转3例 赵金华石淑娟 患者1女性,16岁.因”下腹持续性疼痛7d”于2009年 1月5日在本院就诊.病史采集:既往月经规律,周期约为 28d,无停经史.腹痛不伴发热,月经周期后期,自服阿莫西林, 未见效.门诊彩超示,子宫大小及形态正常,左附件区探及一 囊性包块(4.7cm×4.6cm×3.7cm),内可见实性回声.血常 规检查示白细胞及中性粒细胞计数正常.肿瘤标记物CA及 AFP正常.人院后诊断为卵巢肿瘤扭转.行”剖腹探查术”中 见左卵巢(5cm×5ctn×3cra)有一呈紫黑色囊肿(3em× 3cm×3cm),行”囊肿剥除术”,见囊肿内有黄体组织及陈旧性 凝血块,术后病理学检查为卵巢出血性黄体. 患者2女性,24岁,未婚.因”持续性腹痛4d,伴阵发性 加重”于2009年3月14日在本院就诊病史采集:既往月经不 规律,周期为35d,40d,现停经38d,有性生活史.腹痛不伴 发热,血HCG正常,血常规示自细胞计数正常,超声检查示子 宫大小正常,内膜厚1.2ClTI,左附件区探及6.5cm×4.8cm× 4.2CITI囊性回声,内探及2.5cm×3.0cm实性回声,考虑为卵 巢畸胎瘤.患者3个月前曾行妇科超声检查示无异常.肿瘤 标记物cA及AFP均正常.拟诊为卵巢肿瘤伴扭转.行”剖 腹探查术”,术中见左卵巢有一囊肿(4.5CITI×5.0cm× 3.5cm),可见黄体组织及凝血块,遂行”囊肿剥除术”,快速冰 冻切片送病理学检查示卵巢出血性黄体. 患者3女性,12岁.因”持续性下腹痛l5d,加重1d”于 2009年3月20日入院.病史采集:无月经来潮,无诱因出现腹 痛,初始为突发性右下腹痛,可耐受,后为持续性下腹隐痛,外 院以”阑尾炎”予抗感染治疗,自述腹疼稍缓解.入本院当天腹 痛加重,可耐受,无发热,腹泻及肛门坠涨感.人院前2d超声 检查示右附件区探及6.8cm×5.4ClTI×4.2cm囊性回声,内 可探及略强回声,盆腔未探及回声.入院拟诊为卵巢肿瘤扭 转,行急症”剖腹探查术”,术中见右卵巢(7.0cm×5.5crn× 4.0cm)有一囊肿(5.5CiTI×4.5CITI×4.0cm),表面有一小破 裂口,被陈旧性凝血块堵塞,腹腔内有约150mL不凝血.行 “囊肿剥除术”,术后病理学检查示卵巢出血性黄体. 讨论卵巢出血性黄体为附件非赘生性包块,因卵巢黄体 作者单位:256400山东淄博,山东省淄博市桓台县人民医院齐鲁医 院桓台分院妇产科 ? 病例报道? 形成后,黄体破裂出血,血肿累及黄体腔形成,而非真性肿瘤, 可自行消退或形成储留囊肿,或囊肿破裂发生内出血,导致急 腹症.卵巢出血性黄体可致下腹痛,未破裂时下腹痛多为持续 性隐痛,破裂后可出现急腹症及内出血症状.囊肿未破裂时, 在临床上易与卵巢赘生性肿瘤扭转混淆,区别要点为:?卵巢 出血性黄体所致腹痛多不剧烈,而完全性卵巢肿瘤扭转呈急性 病程,突发剧烈性腹痛,多在体位急剧变动后发生,但若扭转程 度轻,则可自行缓解,疼痛呈间歇性,可自行消失,也可重复发 作,与卵巢出血性黄体不易区别.?卵巢肿瘤扭转时,可出现 体温升高,白细胞计数增高,而卵巢出血性黄体多无此改变. 超声检查卵巢出血性黄体多为一侧卵巢囊性增大(<5cm),内 回声呈液性,并可见光点反射,有凝血块聚集时,可探及实性或 强回声,易误诊为卵巢赘生性肿瘤. 该3例患者误诊为卵巢肿瘤扭转主要原因是临床过分依 赖超声检查结果.卵巢黄体囊肿合并出血的超声图像有2种: ?未破裂型(囊内出血型):盆腔内呈多房分隔的囊性肿物或呈 分层征的囊性肿物,部分合并盆,腹腔少量积液;?破裂型:盆 腔内囊实性肿物并盆腹腔内多量积液[2].在卵巢出血性黄体 未破裂时,其声像有实性或强回声探及,易与卵巢赘生性肿瘤 混淆.临床诊断时易忽视临床表现及病史.3例患者腹痛均不 剧烈,患者2于3个月前曾行妇科超声检查未发现附件区包 块,卵巢赘生性肿瘤多为持续存在的附件区包块,根据病史可 考虑附件非赘生性包块可能.患者3于术前2d超声检查未探 及盆腔积液,腹痛加重后未再行超声检查,而术中探查见盆腔 有内出血,若术前复查超声可探及盆腔积液,行腹腔穿刺或阴 道后穹庐穿刺(有性生活史女性),对诊断有一定帮助.对青春 期女性附件区实性包块要求常规行剖腹探查,患者1和3为青 春期女性,为防止卵巢肿瘤扭转引起卵巢坏死,尽早行剖腹探 查术. 参考文献 1蔡爱露.附件非赘生性包块的影像学诊断.中国实用妇科与产科杂 志,2001,17(8):450. 2李丽雅.卵巢黄体囊肿合并出血的超声分析,中国超声诊断杂志, 2002,109(3):78l_ (收稿日期:2009—08—05修回日期:2009,09—03) 通讯作者赵金华(Email:zhaojinhua86@tom.corn) 赵金华,石淑娟.卵巢出血性黄体术前误诊为卵巢肿瘤扭转3例[J/cD].q-华妇幼临床医学杂志:电子版,2009,5(5):551