【精品】中国医学科学院肿瘤医院79

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【精品】中国医学科学院肿瘤医院79 中国医学科学院肿瘤医院医用耗材准入申报表申报产品名称: 申请科室: 医疗技术项目名称: 申请人: 联系电话: 申请日期: 申报产品用途: 新增/替代产品理由: 同类产品使用情况: 科室意见: 产品名称规格、型号产品注册证号中标序(ID)号生产厂家: 经营公司: 地址: 地址: 法人姓名: 法人姓名: 电话: 电话: 销售代表: 联系电话: 手机: 1 / 3 审核意见产品资质审核是否中设备处标产品审核预报价审核人: 审核日期: 收费标物价办准审核审核审核人: 审核日期: 医保报医保办销审核审核审核人: 审核日期: 产品资疾控办质审核审核审核人: 审核日期: ? 申请材料充分、齐全，提交医用耗材管理委员会讨论。预审会意见 ? 申请材料尚需补充，通知科室予以完善。预审会: 年月日医用耗材管理委结论:? 予以准入 ? 暂不予准入员会讨论意见医用耗材管理委员会主任: 年月日 2 / 3 3 / 3

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