流行性出血热

流行性出血热                               ----朝鲜出血热                       赤尾赖章 （日本国立预防卫生研究所）       一、前言 出血热（ Hemorrhagicfever　）是一种病毒性疾病。该病以地方性流行病的形式存在于世界各地。其中以拉沙氏出血热和登革热为最常见。能引起这类疾病的病毒虽然很多，但是，它们多有相同的临床症状。例如：（１）发热。　（２）皮肤、消化器官、鼻腔、泌尿生殖器管等部位出血。（３）因血压下降与休克等引起的高的死亡率。（４）无论那种情况，都会有凝血机制障碍。当病情严重时可出现致命的广泛性血栓（ＤＩＣ）。     分布在世界各地的病毒性出血热，按其传布途径来分类，可以用表Ⅰ说明。              表Ⅰ  病毒性出血热 分类 病毒名称 流行地区 蚊 媒 介 黄热 登革出血热 基孔肯雅出血热 黄热病毒 登革病毒 基孔肯雅病毒 非洲、中南美洲 东南亚、印度 东南亚、印度 蜱 媒 介 克里米亚出血热 基萨那森林热 鄂木斯克出血热 CHF—刚果病毒 蜱致脑炎病毒 蜱致脑炎病毒 苏联（黑海沿岸）、非洲 印度（德干高原） 苏联（西伯利亚） 动 物 传 播 阿根廷出血热 玻利维亚出血热 拉沙出血热 流行性出血热 胡宁病毒 马丘波病毒 拉沙病毒 KHF—汉江病毒 阿根廷 玻利维亚 西非（尼日利亚、塞拉利昂、利比里亚） 西伯利亚、中国、朝鲜半岛、日本 北欧、东欧 传播途 径不明 马尔堡出血热 埃波拉出血热 马尔堡病毒 埃波拉病毒 赤道非洲、南非 南非 它的病原体是以野生动物为宿主，以吸血昆虫为媒介，或是通过直接接触而引起人类得病。出血热多为地方性流行病，分布在非洲大陆的有拉沙氏出血热、马尔堡出血热、埃波拉出血热；分布在南美大陆的有阿根廷出血热、玻利维亚出血热；分布在东南亚的有登革氏出血热等。它们大部分的病毒以被查明。流行性出血热（ Evidemic hemorrhagic fever： EHF ）广泛分布在欧亚大陆北部（ 从斯堪的纳维亚半岛到苏联、邻近的中国、朝鲜半岛 ）。 临床上又把并发肾炎的出血热称为 HFRS（ Hemorrhagic fever with renal  Svndrome，肾损综合症出血热 ）。     最近，该病病毒已由南朝鲜高丽医科大学李镐汪教授分离得到。1975年以来，在日本，一些实验动物饲养场的工作人员中发生了一种原因不明的疾病。经血清学诊断，这是由在南朝鲜流行的南朝鲜型出血热病毒所引起的。这么一来，实验动物的病毒污染就成了公众所共同关注的一个重大问题。     二、流行性出血热在世界上的分布     1938粘，驻扎在就满洲东北部边境一带的侵华日军曾罹患一种伴有高热，严重蛋白尿，出血，呕吐等症状的原因不明疾病。根据1941年的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，当时入侵中国东北的一百万官兵中约有一万人得了这种病，死亡率达30 % 。在此之前，满洲东北部虽然存在着所谓“孙吴热”（ Songo  fever ）或其他名称的地方病。但是直到1942年，日本的军医们才把它作为一种单独的疾病，命名为流行性出血热。1932年 ---- 1935年间，在苏联与日军对峙的黑龙江东、岸，也有出血热大流行的记载。由于是在日本文献中最先命名，所以这种疾病普遍被称作朝鲜型出血热（ KHF ）。但是在日本还是应该叫做流行性出血热（ EHF ）更为恰当。在苏联被叫做出血性肾变病肾炎（ Hem.  nephrosonephrritis ）的疾病也是 EHF 的另一个别名。   1913年，在海参威医院的病案中已经有了类似本病症状的 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。因此可以推测，此前到1930年这一期间，黑龙江流域及沿海一带已经有EHF 在当地流行。   出血热作为一种独立的疾病引起世界上的注意，是从派往朝鲜的联合国军队中，驻扎在三八线附近的许多士兵罹患本病才开始的。   1951年的患病人数超过800名，死亡率达15 % 。这 对联 描写春节的对联名家对联书法欣赏书法名家对联作品概要幼儿园对联鼠年七字对联大全 合国军提出了一严重的问题。1953年朝鲜战争停战后，接替警戒国境的南朝鲜士兵当中又有许多人染上了这种病。1960年以后，这种疾病在一般的居民当中也流行开来了。目前，发病区域正在南移。并已经扩大到了除济洲岛以外的整个朝鲜半岛。虽然一年中的发病人数不详，但每年的入院人数高达300 – 800 人。因此认为在南朝鲜每年的实际发病人数约为入院人数的二到三倍。     中国大陆的情况也与朝鲜半岛一样。1930 年时还只限于中国东北部的黑龙江省、内蒙等地有EHF 流行。以后发病区扩大到了吉林、陕西、江苏诸省。自1953年和1960年在安徽省流行以后，中国的中部地区、南部的江苏、安徽、浙江等地每年都相继发生流行。目前每年的患病人数估计在2万人左右。与南朝鲜一样，已经成为公共卫生方面的一个严重问题。在北欧，根据记载，1943年进驻芬兰的德国军队中有很多士兵染上了与早已被瑞典作为一种独立的，被命名为Nephropathia  epidemicain  Scandiuavia （ NES、斯堪的纳维亚流行性肾脏病 ）的疾病。这个病分布在瑞典、丹麦、挪威和苏联科罗拉半岛的摩尔曼斯克等地。 在苏联的伏尔加河上游、，乌拉尔等地原先就有一种被称作“土拉（ TULA ）”的地方病。根据报道，在1930 – 1940年的十年间，约有900名患者，其中5名死亡。后来，根据苏联学者的研究，认为这种病分布在接近芬兰的摩尔曼斯克，东欧的波兰、捷克斯洛伐克、保加利亚等地。并且确认，它与北欧的NES是同一种疾病。 1978年，南朝鲜高丽大学医学院病毒研究所的李镐汪教授，用生活在流行地的朝鲜黑线姬鼠（ Apodemus  agrarius  Coreae，以下简作黑线姬鼠 ）在世界上首次成功地分离得到了病原的病毒。从而使得用分离病毒的荧光抗体法进行血清学诊断成为可能。这样，分布在苏联、中国、北欧、日本等地的流行性出血热才被证实是由同一钟病原所引起的。最近，从李教授那里获悉，用血清学诊断法确认，印度中部山区、阿拉斯加、南美的哥伦比亚、也存在着EHF 。同时在印度半岛，南北美洲有日益扩大的可能。 三、EHF 在日本的流行 前面虽然讲过，1930年入侵中国东北的日军当中，有许多人感染了EHF。但是，在日本本土，EHF 病最早是在大阪北部的梅田地区流行。自1960年以来的十年间，发病人数达119名（ 死亡2例 ）。时值朝鲜战争刚结束不久。梅田车站前的临时棚户饮食铺的卫生条件很差。不过，后来按照该地区的城市建设规划，拆除了这些棚户饮食铺，建设成了现代化的高楼大厦生活区，这些病也就自然消亡了。 1975年，在东北大医学部实验动物饲养场内发生了 EHF 病，被怀疑是由实验动物感染引起。此后一直到现在，同样的实验室感染仍然在和歌山、 新泻、神户、名古屋、大阪、扎幌等各地的大学里不断发生。经李教授通过血清学诊断确诊的病人达70人以上。这样，在医学实验中实验动物的EHF 病毒污染就成为大家必须关心的事情了。现已查明，特别是实验用大白鼠的隐性带毒被认为是一种传染源，但是它究竟是怎样带毒，尚不完全清楚。 四、病毒形态 对 EHF 的病原病毒的研究，以往曾有许多学者作过尝试。但均未获成功。1976年，南朝鲜的李教授等，用 EHF 康复病人的血清，通过间接荧光抗体法，发现了在流行地捕获的“黑线姬鼠”的肺和肾脏中存在的病毒抗原（ Korean  antigen ）。用流行地发现有抗原的黑线姬鼠的肺组织给无抗体的黑线姬鼠接种，经过继代繁殖，终于在世界上第一次分离到了 EHF 病毒。并且将此病毒命名为 KHF –Hantian  virs。 Hantian（汉江）是汉城北面的一条河的名字。 KHF 病毒是直径为 50 μm 的圆形颗粒。一般认为是属于双链的 RNA 的呼吸道、肠道病毒科（ Reoriridao ）轮状病毒属（ Orbi. Virus ）。病毒分组尚未确定。 KHF 病原病毒的分离在南朝鲜以外的其他国家还未获得成功。 在日本、朝鲜、中国、苏联、北欧的 EHF 康复病人的血清中，采用荧光抗体法可以证明有对 KHF – Hantia virus 特异抗体存在。因此认为这些国家的 EHF 同属一种病毒。 五、 KHF 病毒传染源，传染途径及临床症状 KHF 病毒的自然宿主是朝鲜丘陵地带的野生黑线姬鼠，在它的背部中央有一条裂纹一样的黑色线条。在欧亚大陆和台湾一带生息着同样有黑背线的姬鼠。而日本的姬鼠背部则没有这道条纹。已受感染的黑线姬鼠的唾液、尿、屎中都带有病毒。这些排泄物如果污染尘埃，则能造成飞沫感染。感染后第十天起到一个月之内就会从唾液、尿、屎中排出病毒。 本病虽然可以常年发生，但也有明显的季节性。小流行峰期在6月份，大流行的峰期在11月份。在南朝鲜，这一时期正是旱季，与非洲拉沙氏出血热的流行期也是在旱季相似。家庭成员之间的相互感染罕见，几乎没有人感染给人的情况。 本病的潜伏期为9 – 42天，多数在13 – 22 天。所有病例均无先兆症状。病一开始就突然发热（ 38.5 ～ 40℃ ），全身无力，食欲不振，呕吐、颜面浮肿、潮红、结膜充血等，发病三天左右出现蛋白尿，有不同程度的肾功能障碍。症状能延续数周。发病的第5天前后，可因血流减少而引起低血压和休克。在最严重病例，高热持续5 – 6 天，在临死体温下降的同时，血压骤降（ 50 以下 ），处于深度休克状态，继而死亡。 在南朝鲜的出血热病例中，约有70 % 属于轻症。其余的 30 % 发展为休克，出血，肾功能不全、肺水肿，继发细菌感染等重症。死亡率在现役军人中占 5 % 。本病抗体在痊愈后很长一段时间内仍能检出。因此认为能获得终生免疫。未见有重复感染的病例。 六、KHF 病毒的分离 分离KHF 采用的是济洲岛出产的黑线姬鼠（ Apodemus ａgrarius  Subspecis  jejuensis ）。 济洲岛现在还没有 KHF 流行。生息在这里的野生黑线姬鼠对KHF 病毒有易感性。在黑线姬鼠属中的台湾产的Apodemus  agrarius  ningpoensis （ 宁波黑线姬鼠，同样有黑色背线 ）对 KHF 病毒也有易感性。为了进行病毒分离，现正在进行把这两个亚种驯养成为实验动物的研究。 接种了 KHF 病毒的黑线姬鼠，在临床中虽然呈阴性经过，但是能用荧光抗体法检出病毒的抗原。接种 10天后，先是肺呈阳性，到20天左右特异荧光达到最强。这个时候的肾、肝、耳下腺、膀胱也能用荧光抗体法检出抗原。但脾脏仍不能检出。以后，特异荧光虽然减弱，但是肺在接种200天后仍旧能检出病毒抗原。病毒能较长时间地存留在体内，这是 Apodemus  agrarius （ 黑线姬鼠 ）的一个特点。 啮齿类兔类的KHF 感染，临床上呈阴性经过。 南朝鲜的李教授从1974 年开始，对流行地黑线姬鼠进行了为期3 年病毒分离。其分离率，在流行期（ 4 – 11 月 ）在73 / 435。占16.3 % 。推测由于实验动物体内存留病毒的时间比 Apodemus （ 黑线姬鼠 ）短，所以分离比较难。 取已被特异荧光抗体法证明了的肺，制成 5 % 的乳剂，并已肺内 0.05 ml 或皮下 1.0  ml 的剂量进行接种。如果连续继代七代以上，则在接种了的黑线姬鼠的肺中，可百分之百的证明有病毒抗原存在。 由于在发病初期就能检出抗体，所以要从 KHF 患者身上分离出病毒是比较困难的。如果要从血清中分离病毒，必须采取发病后6 天以内的病料。还有，用细胞培养、分离病毒的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 虽然还未确定，但是某些能用 Apodemus （ 黑线姬鼠 ）继代的 KHF 病毒株，可以在从人类肺癌中提取的A 549 细胞中增殖。 七、 KHF 的血清学诊断 把感染了的黑线姬鼠的肺切片作为抗原，用间接荧光抗体法测定被检血清的抗体价，能证明有明显的抗体上升。 1）荧光抗原的制备： 采用黑线姬鼠继代七代以上的病毒株。将感染肺制成 5 % 的乳剂，以1.0 ml 的剂量作皮下接种。在感染后第 20 – 30 天放血宰杀。取肺，作厚度为 4 μ 的肺组织冰冻切片。将切片以每 5 片为一行，排成两列，贴在载玻片上。干燥后，在室温条件下，用丙酮作 7 分钟的前处理（ 失活 ）。然后用 PBS（ 磷酸缓冲液 ）2 次，蒸馏水 1 次，每次 7 分钟进行冲洗。干燥后如不马上使用，则应在 – 20 ℃ 的低温下密封保存。 2）血清抗体测定： 将被检血清稀释到 1 ：16 。向各切片滴一点稀释液，置于有湿滤纸的有盖小箱。在37 ℃下反应 30 分钟。再次用 PBS 两次，蒸馏水一次清洗切片，每次 7 分钟。干燥后滴入抗人球蛋白标记抗体 FLTC（ 8个染色单位，异硫氰基荧光标记抗体 ）。再在37 ℃下反应30分钟，并按前述方法洗净干燥，封以甘油。置于反射式荧光显微镜下观察。以 KHF 患者血清（ 16单位 ）作阳性对照；健康人血清（ 稀释到 1：16 ）作阴性对照。当在上皮细胞上见到针尖状的颗粒特异荧光时，判为阳性。以其显示特异荧光的血清最高稀释倍数作为其抗体价。 八、结语 可以认为流行性出血热是一种在苏联、中国、朝鲜等远东一带的地方病。过去，在日本本土仅局限于大阪梅田车站前这一地区。后来也曾原因不明地停息。最近一次的再度流行开始于 1975 年，发生在实验动物的饲养场内。当时突然爆发了所谓实验室流行性出血热。被感染者主要是研究人员和饲养员。在李教授的协助下证实该病目前仍在继续蔓延。在实验动物当中，实验用大白鼠的隐性带毒虽然被认为是一种感染源。但考虑病毒的感染途径，在日本是否还存在着其他的带毒动物，尚不完全了解。对于这种病毒，如果按处理病原体时的危险程度分级，可作为外来病毒处理。在实验室，内定为3 b 级，在动物实验中定位 4 级。并同时规定必需在具备对生物危险防护的安全设备条件下操作。 1980 年以来，在卫生防疫研究所里，已建成了处理 4 级病原体的高度安全的实验设施。为了掌握日本出血热病的动向，确定诊断的方法，对于正在日本发生的流行性出血热病原病毒进行分离，已成了当务之急。 目前，在朝鲜和中国，带有病毒的黑线姬鼠正在往南活动。发病区域也因此扩大。所以两国之间的密切协作，共同对待这种疾病，的确是越来越有必要的了。                     翻    译：杨兆雄 译自《日本兽医师会志》 Vel . 34 No 6                 翻译指导：刘壮华                 校    对：杨青松  李松勋