2010 腹膜炎治疗指南解读（中文）

2010-11-26 1 2010年ISPD腹膜炎治疗指南解读 （vs. 2005年版本） 姚强 MD & PhD Assoc. Medical Director, Baxter Renal, China Li PK, et al. PDI 2010;30:393-423 2010年ISPD腹膜炎治疗指南 • 报道腹膜炎发生率 • 出口处和隧道感染 • 腹膜炎的初始表现和治疗 • 腹膜炎的后续治疗 • 未来的研究方向 2010-11-26 2 第一部分 报道腹膜炎发生率 • 每个中心都应该检测感染率情况，至少每年一次（观点）1-3 • 中心腹膜炎的发生率应该低于1次/18病人月（1次/41-52病人月是目标） • 再发性腹膜炎（Relapsing ）按同一例病例计算；而复发（Recurrent） 和重现（Repeat）按两个病例计算* 1. Borg D, et al. Adv Perit Dial 2003; 19:202–5. 2. Diaz-Buxo JA, et al. Nephrol News Issues 1998; 12:22–4. 3. Schaefer F, et al. Perit Dial Int 2002; 22:234–8. *:蓝色字体说明是2010年新提出的内容。 后同。 第二部分 出口处和隧道感染 • 常见而严重的菌群为：金葡菌和绿脓杆菌 • 推荐口服抗生素（除了MRSA） • 在G+感染中，可用一代头孢(不推荐一线使用万古)。 • 对治疗社区获得性耐甲氧西林的金葡菌，林可霉素、强力 霉素和四环素有时有效，而且这些药物对终末期肾衰患者 勿须调整剂量。 2010-11-26 3 第二部分 出口处和隧道感染 • 绿脓杆菌难治，常需合并用药。首选喹诺酮类；若不佳可腹腔加入 第二种药物如氨基糖甙类等 • 金葡菌和绿脓杆菌引起的导管相关感染都有复发的倾向；停止使用 抗生素1-2周后重复进行腹透引流液培养有助于评估感染复发的风 险 • 隧道超声在判断疗效中的重要性（是否有液性暗区） • 对于难治性绿脓杆菌的出口处感染可以同时拔、植管（新切口）。 第三部分 腹膜炎的初始表现和治疗 • 强调发生腹膜炎后应尽快开始经验性抗生素治疗（观点）。 • 轻症病人可考虑在家治疗，但要考虑病人对腹膜炎过度怀 疑和习惯性滥用抗生素的风险 • 标本： – 腹膜炎培养阴性率应 ≤20% – 50ml离心后注入血培养瓶，6小时内送验/置于37度环境中 – 细菌培养为阴性而临床高度怀疑感染时，用需氧、厌氧和 微需氧的环境再次培养，可协助鉴别缓慢生长细菌和真菌 2010-11-26 4 0 -6 小 时 6 -8 小 时 尽快开始腹腔内注射抗生素治疗 至少留腹6小时 确保药物覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌 如可利用，应参考中心既往感染患者和药敏结果用药 覆盖革兰氏阳性菌： 第一代头孢菌素或万古 霉素* 覆盖革兰氏阴性菌： 第三代头孢菌素或氨基糖 甙类药物 确定并继续抗生素治疗 确保后续的治疗已安排清楚且被患者接受 等待药敏结果 图——腹膜炎的初始治疗 *万古霉素和头孢他定在1L以上的溶液中是相容的；但在同一个注射器或同一个空透析液袋中 它们是不相容的。氨基糖甙类药物不能与青霉素类同时加到腹透液中. • 给药方法和药物的稳定性 – 氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中， 但氨基糖甙类药和头孢菌素可以。 – 患者使用推荐剂量的万古霉素，85%能获得足够的 血药浓度。使用庆大霉素后，>50%的患者血药浓 度过高。这项研究还证实，万古霉素和庆大霉素联 合使用并不能提高治愈率1。 – 注意监测抗生素的血药浓度以检测是否会出现药物 毒性作用，而不是仅仅观察疗效。 1. Blunden M, et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1714–19. 2010-11-26 5 • 经验性抗生素的选择 – 必须覆盖阴性和阳性菌。根据中心情况定具体抗生素。 – 抗生素经腹腔用药的效果优于静脉输注；间断和持续使用抗 生素的疗效相当 1。氨基糖甙类建议间断使用并<3wk。 – 一项针对102名患者的随机对照研究显示，静脉使用头孢唑 啉+奈替米星和使用头孢唑啉+头孢他定，对治疗CAPD患者 的腹膜炎具有相类似的效果2 。 – 静脉万古霉素+口服环丙沙星可能是有效的一线抗菌疗法 （方便，50%住院率，60-70%成功率） 3 。 – 经验性运用口服环丙沙星+腹腔头孢唑啉的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 也很有效 （85%成功率）4 。 – 配合使用尿激酶与否，对经验治疗疗效差的患者无影响 5 1. Zelenitsky S, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36:1009–13. 2. Lui SL, et al. Int 2005; 68:2375–80. 3. Goffin E, et al. Perit Dial Int 2004; 24:433–9. 4. Lima RC, et al. Perit Dial Int 2007; 27:56–60. 5. Tong MK. J Nephrol 2005;18:204-208 • 辅助治疗 –大多数真菌性腹膜炎的出现是由于之前使用抗生 素 1。 –念珠菌腹膜炎在真菌导致的腹膜炎中占有很高的 比例 2。 –在预防和治疗真菌性腹膜炎的研究方面，口服 制霉菌素或氟康唑的研究结果不一。腹腔使用 尿激酶或注入免疫球蛋白，未能肯定疗效3，4。 1. Prasad KN et al. J Infect 2004; 48:96–101 2. Zaruba K et al. Am J Kidney Dis 1991; 17:43–6. 3. Wong PN, et al. Perit Dial Int 2007; 27:531–6. 4. Gadallah MF et al. Adv Perit Dial 2000; 16:233–6. 2010-11-26 6 第四部分 腹膜炎的后续治疗 • 一旦明确培养和药敏，应相应缩小抗菌谱范围。 • 对于残肾较好（eGFR ≥ 5ml/min）、APD患者以及高转 运患者，应倾向使用较高抗生素剂量。 第四部分 腹膜炎的后续治疗 • 难治性腹膜炎（refractory） – 定义：合适抗生素治疗5天腹透液未能转清 – 研究显示，治疗第三天时腹透引流液WBC≥1090/mm3，是治疗失 败的独立预测因子 1。 – 必须考虑拔管（重新置管应该间隔2-3周） • 复发(recurrent)、再发(relapsing)和再现(repeat) – 定义：复发（四周内+不同细菌）；再发（四周内同一细菌/-）； 再现（四周后+同一细菌） – 预示较差的预后。 – 复发和再发的菌群和预后不一样（复发更差）。 – 强烈建议考虑及时的拔管（包括再现） 2 1. Chow KM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:768–73 2. Szeto CC, et al. Am J Kidney Dis 2009; 54:702–10 2010-11-26 7 临床路径——凝固酶阴性葡萄球菌CoNS 其他G+（包括凝固酶阴性葡萄球菌） 在药敏结果的基础上继续使用覆盖G+的药物，停用覆盖G-药物 评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数和培养 临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧道 感染、腹腔内脓肿、导管菌 落等等。 临床未缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）： 再培养和评估 使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管 治疗持续时间：14天 腹膜炎合并出口处和隧道感染：拔管 治疗持续时间：14—21天 • 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） –主要为表皮葡萄球菌，易治但易再发 –再发与导管生物膜形成相关，需拔管（可以 在透析液转清后同时拔/植管） –凝固酶阴性葡萄球菌至少存在20种临床相关的 菌种，辨别出具体的菌种对治疗很有帮助。用 MALDI-TOF的技术鉴别菌种效果更好1。 1. Dupont C, et al. Clin Microbiol Infect. Epub 2 Sep 2009 as doi:10:1111/j.1469- 0691.2009.03036.x 2010-11-26 8 临床路径——链球菌/肠球菌 肠球菌/链球菌 停用初始抗生素 开始连续使用氨苄西林125mg/L每袋透析液 可考虑加用氨基糖甙类治疗肠球菌 如果对氨苄西林耐药，开始使用万古霉素 若是万古霉素耐药肠球菌，考虑使用奎奴普丁/达福普汀、达托 霉素或利奈唑胺 评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数 和培养 治疗持续时间： 14天（链球菌） 21天（肠球菌） 腹膜炎合并出口处和隧道感染考虑： 拔管 治疗持续时间： 21天 临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧 道感染、腹腔内脓肿、导 管菌落等等。 没有临床缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）： 再培养和评估 使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管 临床路径——链球菌/肠球菌（续） 2010-11-26 9 • 链球菌和肠球菌 – 两者痛感强烈 – 链球菌腹膜炎较易治愈；而肠球菌腹膜炎较为严 重，如果对氨苄西林敏感，最好是经腹腔给予治 疗（观点） 1，2。 – 如果万古霉素耐药的肠球菌 (VRE)对氨苄西林敏感， 仍可选择氨苄西林。噁唑烷酮类抗菌药、利奈唑 胺或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎 （观点）。 1. Munoz de Bustillo E, et al. Perit Dial Int 1997; 17: 392–5. 2. O’Shea S, et al. BMC Nephrol 2009; 10:19. –寻找感染原因（为排除肠道原因应寻找其他菌群、 患者的操作技术回顾、出口处/隧道检查、口腔检查） –链球菌预后较好（除了绿色链球菌感染1）。 –单独的肠球菌感染预后比其他革兰氏阳性菌感染差， 尤其当肠球菌合并有其他菌群感染时（约占50%）2 –在难治性肠球菌腹膜炎开始后1周内及时拔管，能显 著减少永久转血透的风险（74%vs100%）。 1. Shukla A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:3545–9. 2. Edey M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1272–8. •链球菌和肠球菌（续） 2010-11-26 10 临床路径——金葡菌 金葡菌 基于药敏结果继续给予覆盖革兰氏阳性菌的治疗 停用覆盖革兰氏阴性菌的药物，再次评估出口处 如果对甲氧西林耐药，用万古霉素或替考拉宁替代 加用利福平600mg/天口服（单次/分次剂量）5-7/天（450mg/天， 如果体重＜50kg） 评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数 和培养 治疗持续时间： 至少21天 腹膜炎合并出口处和隧道感染则证实 为难治性腹膜炎，强烈建议拔管。 治疗应至少3周 临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： ——继续抗生素治疗； ——再评估出口处及隐藏的 隧道感染、腹腔内脓肿、 导管菌落等等。 没有临床缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）： ——再培养和评估 使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管 临床路径——金葡菌（续） 2010-11-26 11 • 金葡菌 – 利福平可考虑作为预防金葡菌腹膜炎复发和再现的辅助药 物，但须考虑到利福平的酶诱导作用（观点） 1。 – 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）腹膜炎预后差 2 。 – 初始使用万古霉素治疗的病例，其早期治疗有效率比使用 头孢唑啉的病例高（98.0% vs 85.2%，p=0.001），但最终 治愈率相近 1。 – 使用利福平辅助治疗5-7天可显著降低金葡菌腹膜炎复发 和再现的风险（21.4% vs 42.8%）1。 1. Szeto CC et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:245–51. 2. Govindarajulu S, et al. Perit Dial Int 2010; 30:311–19. • 棒状杆菌腹膜炎 – 棒状杆菌是引起腹膜炎和出口处感染的罕见但不可忽视的原因。 许多患者仅用抗生素治疗即可治愈（观点） 1，2。 – 存在于皮肤表面，曾被认为致病性很低。 – 一项回顾性研究显示，再发的棒状杆菌腹膜炎常继发于抗生素 治疗2周以后，但再发的病例通过腹腔注射万古霉素3周的治疗， 通常都能治愈1 。 – 棒状杆菌腹膜炎占2.3%。常导致再发（18%）、腹膜炎再现 （15%）、住院（70%）、拔管（21%）、永久转血透（15%） 和死亡（2%）。仅用抗生素治疗2周时的完全治愈率为67% 2 。 1. Szeto CC, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2793–6. 2. Barraclough K, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:3834–9. 2010-11-26 12 临床路径——培养阴性腹膜炎 第一、二天培养阴性 继续初始治疗 第三天：培养仍为阴性 临床评估 重复进行腹透引流液的白细胞计数和分类 感染未被控制： 针对不常见病原菌进行特 殊培养 （如病毒、支 原体、分支杆菌、军团 杆菌） 考虑真菌感染 感染被控制 患者症状缓解 继续初始治疗至14天 培养阳性 仍然培养阴性 根据药敏结果调整 治疗方案 治疗持续时间取决 于病原菌的种类 临床症状缓解： 继续抗生素治疗 治疗持续时间： 14天 5天后 临床症状仍未缓解： 拔管 拔管后继续抗生素 治疗至少14天 临床路径——培养阴性腹膜炎（续） 2010-11-26 13 • 培养阴性的腹膜炎 – 在临床实践中，很大比例的培养阴性腹膜炎是由革兰氏阳性 菌引起的（如由污染所致），通常由技术原因导致病原菌无 法识别。 – 最近一项关于435例培养阴性腹膜炎的观察显示，相比较培养 阳性的腹膜炎，前者仅用抗生素治疗后治愈率较高（77% vs 66%）；而住院率较低（60% vs 71%）、拔管较少（12% vs 23%）、永久转为血透较少（10% vs 19%）和死亡较少（1% vs 2.5%） 1。 1. Fahim M, et al. Am J Kidney Dis 2010; 55: 690–7. • 铜绿假单胞菌腹膜炎 –通常与导管感染相关，经常需拔管。需要 两种抗生素治疗1。 –复发、再发及难治的出口处感染，拔管时 可同时置管；但对于已经发生腹膜炎的患 者，置管必须间隔一段时间。 1. Siva B et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:957–64. . 2010-11-26 14 假单胞菌属 不伴管路感染 （出口处/隧道） 伴管路感染 （出口处/隧道），同时伴发 或先于腹膜炎发生 给予2种作用机制不同的敏 感抗生素，如口服喹诺 酮、头孢他定、头孢吡 肟、托普霉素、氧哌嗪 青霉素 拔管 评估临床缓解情况，在第 3-5天重复进行腹透引流 液的细胞计数和培养 继续口服和/或全身运用抗生 素至少2周 临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： ——继续抗生素治疗； ——治疗持续时间：21天 没有临床缓解 （症状持续；引流液仍旧混浊）： 再培养 & 评估 合适抗生素5天无改善，拔管 临床路径——假单胞菌腹膜炎 • 单一的革兰氏阴性菌 – 单一的G-菌腹膜炎可能源于接触污染、出口处感染、便 秘或结肠炎时的透壁移生。（证据） – 一项回顾性研究显示，两种抗生素联用比较使用单一抗 生素，能有效降低复发和再发的风险1。 – SPICE病原体（沙雷氏菌属、假单胞菌属和吲哚阳性的 病原菌如普罗威登斯菌属、柠檬酸细菌属和肠杆菌属） 似乎与特别高的复发率相关。 1. Szeto CC, Chow VC, Chow KM, Lai RW, Chung KY, Leung CB, et al. Enterobacteriaceae peritonitis complicating peritoneal dialysis: a review of 210 consecutive cases. Kidney Int 2006; 69:1245–52. 2010-11-26 15 单一的G-菌 其他 大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏杆菌等 嗜麦芽窄食单胞菌 根据药敏结果调整抗生素方 案，常用头孢菌素（头孢 他定或头孢吡肟） 根据药敏结果选择2种不同作 用机制的药物（首选口服甲 氧苄氨嘧啶/新诺明） 评估临床缓解情况，在第3-5 天重复进行腹透引流液的 细胞计数和培养 临床缓解 （症状消失；腹透液变 清）： ——继续抗生素治疗； ——治疗持续时间： 14-21天 临床路径——单一的G-菌腹膜炎 评估临床缓解情况，在第3-5 天重复进行腹透引流液的细 胞计数和培养 使用恰当的抗生 素治疗5天仍然没 有临床缓解（症 状持续；引流液 仍旧混浊）：拔管 临床缓解 （症状消失；腹透液变 清）： ——继续抗生素治疗； ——治疗持续时间： 21-28天 • 多种微生物引起的腹膜炎 – 多种肠道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，当 表现为低血压、败血症、乳酸酸中毒和/或腹透引流液 淀粉酶水平升高时，应立即考虑到“外科”相关原因引 起的腹膜炎。引流液的快速革兰氏染色可以协助辨别这 些病原菌的肠道来源。 2010-11-26 16 多种微生物引起的腹膜炎：第1-3天 多种革兰氏阴性菌或混合了革兰氏阴性 菌和革兰氏阳性菌： ——考虑胃肠道疾病 调整治疗药物为甲硝唑联合氨苄西林、 头孢他定或氨基糖甙类药 根据药敏结果继续治疗 进行紧急外科评估 临床路径——多种微生物引起的腹膜炎 没有出口处或 隧道感染： 继续抗生素治疗 伴有出口处或 隧道感染： 拔管 多种革兰氏阳性菌 ——接触污染 ——考虑导管感染 治疗持续时间： 根据临床状况， 至少21天 如果是需要剖腹探查的腹腔内 疾病/脓肿：拔管* 继续抗生素治疗：14天 • 真菌性腹膜炎 – 真菌性腹膜炎是一种严重的并发症，极可能是继发于近 期针对细菌性腹膜炎的抗生素治疗1。一旦证实应立即拔 管。 – 应根据药敏选择药物。如果使用氟胞嘧啶，需要定期的 监测血药浓度以避免骨髓毒性。总的来说，氟胞嘧啶的 波谷血药浓度应为25-50ug/ml，短期也不可超过 100ug/ml 2 。 1. .Prasad KN et al. J Infect 2004; 48:96–101 2. Cervelli MJ. The Renal Drug Reference Guide. Adelaide: Kidney Health Australia; 2007. 2010-11-26 17 • 分支杆菌腹膜炎 – 发生任何以下情况要考虑分支杆菌腹膜炎：抗生素治疗 无效、迁延的临床症状以及细菌培养阴性的复发性腹膜 炎。 – 如果提供足够低的细菌繁殖温度和特殊细菌（如嗜血 分支杆菌）需要的生长环境，那么非结核分支杆菌的 培养阳性率可能会提高。 – 一线用药：利福平（IP）、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙 星。利福平和异烟肼要持续使用12-18个月。吡嗪酰胺 和氧氟沙星使用3月。 • 腹膜炎治疗的疗程 – 如果病人经初始的抗生素治疗效果不明显（尤其是患了 金葡菌、革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎），建议 治疗三周（不管拔除导管与否）。 2010-11-26 18 • 腹腔感染时导管的拔除 拔管指证 •难治性腹膜炎 •真菌性腹膜炎 •再发性腹膜炎（relapsing） •难治性(refractory)出口处/隧道感染 •其他：腹膜炎再现、分支杆菌、多种肠道致病菌腹膜炎 • 腹腔感染时导管的拔除和重插 拔管后需要“休息期” 同时拔管和置管 •难治性腹膜炎 •复发(recurrent)、再发(relapsing)以及难治性 (refractory)出口处/隧道感染 （如难治性绿脓杆菌的出口/隧道感染） •真菌性腹膜炎 •再发性腹膜炎（relapsing），但腹透液已澄清 （如凝固酶阴性菌） •绿脓杆菌腹膜炎+出口处/隧道炎 •金葡菌腹膜炎+出口处/隧道炎 注：休息期指2-3周左右。 2010-11-26 19 • 预防更严重的腹膜炎 – 必须检查病人腹膜炎复发的频率，且对每一例腹膜炎进行 病因分析，确定病因后尽可能对可逆的危险因素进行直接 干预，以避免再次发生腹膜炎。 – 明确病因时应检查病人的技术操作。如果需要，应该由经 验丰富的护士对病人进行再培训。 2010 vs. 2005版指南比较 不同点 2005 2010 着重点 预防+治疗 治疗（预防另出指 南） 小儿腹膜炎 √ X （另出指南） 每种菌群的临床治 疗路径 X √ 新的参考文献、临 床证据 √ √ （2005年以后） 作者 Beth Piraino et al Philip KT Li et al.