老年食管癌手术后肺部并发症的防治

老年食管癌手术后肺部并发症的防治 KKME---专业医学搜索引擎 老年食管癌手术后肺部并发症的防治 作者:马游 但文富 陈若为 赵六六 游昕 吴熹 作者单位:210002江苏省南京市，解放军第四五四医院胸外科(马游，但文富，陈若为，赵六六，游昕);210009江苏省南京市，南京市中大医院(吴熹) 【关键词】 肺部并发症 肺部并发症是食管癌术后最常见的并发症之一。老年食管癌患者由于肺组织的脆弱，全身脏器功能的衰退，慢性支气管肺炎的基础疾病，免疫功能的低下，以及胸部手术直接影响通气与换气功能，术后极易发生肺部并发症，有报道其发生率接近30%[1]。我院手术治疗?60岁食管癌患者135例， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 报道如下。 1 临床资料 1996年1月至2005年12月手术治疗?60岁食管癌患者135例。男116例，女19例，年龄60~82岁，平均(64?5)岁。术前合并有心血管疾病(冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压、心律失常)24例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)20例，有长期吸烟史77例。全组病例均行根治及纵隔与腹腔淋巴结清除术，清除范围包括食管旁、同侧肺门、上下纵隔、胃小弯大网膜和胃左动脉周围淋巴结，5例行颈部食管与胃或结肠吻合，其余病例行胸内食管与胃或空肠吻合。 2 结果 KKME---专业医学搜索引擎 术后发生肺部并发症24例，占总手术病例17.8%。其中，男17例，女7例，平均年龄66岁。肺部并发症包括肺炎15例，肺不张3例，肺水肿2例，呼吸衰竭4例。死亡4例，其中呼吸衰竭2例，胸内吻合口瘘2例。18例手术完毕后氧饱和度过低或潮气量<10 ml/kg，带气管导管回病房。 3 讨论 手术后肺部并发症不但延长住院时间，增加医疗费用，而且与死亡率相关，尤其是老年患者。Avendano等[1]报道1组死亡病例的平均年龄是66.9岁。廉建红等[2]认为手术前长期吸烟、手术时间长、食管胃主动脉弓上吻合、肺功能差等因素是引起食管癌手术后肺部并发症的主要原因。我们体会以下方法有助于防治肺部并发症。 3.1 术前处理 老年患者各脏器功能均有不同程度的减退，多有合并疾病，对手术耐受力降低。特别是合并COPD者，术后并发症更易发生[3]。充分的术前准备是预防术后心肺并发症的有效措施。吸烟者最少禁烟1周。控制肺部炎症是关键措施，针对性的肺功能锻炼及咳嗽排痰训练是积极的措施。根据痰液细菌培养选择敏感抗生素，给予止咳祛痰剂，雾化吸入等，使术前每日痰量<20 ml方可手术。平时活动量小的患者，应进行适当的体力活动，如登楼梯，每天200,500级台阶，以增强心肺功能。重视合并症的治疗，将血压、血糖、白蛋白、肝肾功能等调整到正常范围，最大限度改善患者全身情况。术前避免使用抗胆碱能药物，因该药使呼吸道变得干燥，不利排痰。虽然有支气管扩张作用，但易增加死腔容量及无效通气。 KKME---专业医学搜索引擎 3.2 手术禁忌证 第1秒用力呼气量(FEVl)是反应阻塞性通气功能障碍的较好指标。老年人肺活量(FVC)可能改变不明显，而FEVl都有减少。Avendano等[1]认为FEV1/FVC降低 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示肺功能受损，FEV1%<65%手术后发生心肺并发症的风险很大。对于 FEV1/FVC<45%，FEV1%<45%，肺高压及肺心病症状明显，近期有心衰史，COPD感染期都应禁忌手术。术前详细观察X片和CT片十分重要。若见胸膜大面积增厚，大片钙化粘连，肺间质慢性纤维化，散在大量肺大疱，肺实质减少，肺气肿明显者则不宜手术[4]。 3.3 麻醉与手术 ?尽量缩短麻醉诱导期;?术中定时膨肺，及时吸净呼吸道分泌物;?避免输血、输液过多造成循环容量负荷过重，以红细胞压积30%为宜;?手术操作轻柔，尽量减少搓揉、挤压肺组织和对气管支气管的刺激;?胃折叠后经食管床上提可减轻胸胃压迫肺组织;?膈肌不宜剪开过大，最大限度地减轻膈肌损伤对呼吸功能的影响;?避免切口内污染;?手术完毕血氧饱和度低或潮气量<10 ml/kg、高碳酸血症、肥胖、呼吸道分泌物过多者，应带管回病房，继续辅助呼吸及呼吸道观察。 3.4 加强术后处理 手术的胸壁创伤、肺与气管内外的机械损伤、胸腔占位、胸带包扎、疼痛刺激等因素会使呼吸功能下降30%，老年人更明显。 3.4.1 充分认识呼吸道感染的严重性与复杂性:本组术后呼吸道感染有以下特点:由于长期低度感染，体液免疫与细胞免疫异常，中性粒细胞吞噬功能减弱，感染较难控制。本组治疗体会:?一般有 KKME---专业医学搜索引擎 ?2种细菌感染，应于术前确实有效地控制感染。?根据痰、血培养筛选抗生素。?术后肺部感染复发率高，抗生素用量与时间必须适当延长。?由于消化道手术，革兰阴性菌及厌氧菌的感染率增高，宜加用甲硝唑。?有长期使用抗生素的历史，须预防绿脓杆菌感染与二重感染。 3.4.2 必须保持呼吸道通畅:对预防感染、减少呼吸道死腔均有益处。?给予雾化吸入、翻身拍背、使分泌物易于咳出。?对无力咳嗽者用鼻导管吸痰。经上述方法处理不能奏效或因痰液堵塞引起肺不张时，及时床边纤维支气管镜吸痰，可有效解决阻塞性肺炎及肺不张。本组4例痰液吸尽后缺氧症状改善。?采用呼气末正压，防止呼气时小气道与肺泡陷闭，使部分不张的肺泡复张，增加功能残气量，改善肺泡通气，使通气/血流比恢复正常。 3.4.3 酌情使用强心、利尿剂、血管扩张剂(硝普钠):本组12例硝普钠与正性肌力药(多巴酚酊胺)配合应用，减轻了肺血管痉挛与肺高压。硝普钠也减少心脏前负荷，降低左房压，使心脏功能得以好转。老年人机体调节外周血管能力较差，对硝普钠较敏感。治疗宜个体化，从小剂量开始，在密切监测下随时调节剂量和速度。 3.4.4 及时处理一侧或双侧胸腔积液、气胸、胸胃扩张、肺炎、肺不张:早期识别并及时处理这些并发症可减少呼吸衰竭的发生。 3.4.5 持续镇痛治疗，减轻咳嗽、深呼吸时的疼痛:利于咳嗽排痰，因而有助于改善呼吸功能。 3.4.6 防治呼吸衰竭:当患者出现呼吸浅快，频率>35次/min， KKME---专业医学搜索引擎 呼吸困难，烦躁不安，出汗多，心率>120次/min;吸氧不能缓解症状;动脉血气分析PaO2<8 kPa或伴PaCO2>66 kPa，则为急性呼吸衰竭，应及早行气管插管呼吸机辅助呼吸，失去时机则病情恶化[5]。总之，老年食管癌术后肺部并发症的发生原因是复杂的，防治工作应贯穿整个围手术期。严格掌握手术指征，及早祛除引发肺部及通气障碍的诱因，多方位的围手术期处理和综合治疗，可降低术后肺部并发症的发生率与病死率。 [参考文献] [1] Avendano CE， Flume PA， Silvestri GA， et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg， 2002，73(3):922926. [2] 廉建红，王临英，张敏，等.老年性食管贲门癌术后肺部感染[J].中华医院感染学杂志，2001，11(4):279280. [3] Guell R， Casan P， Belda J， et al. LongTerm effects of outpatient rehabiltation of COPD: A randomized trial[J]. Chest， 2000，117(4):976983. [4] Ferguson M， Martin TR， Reeder LR， et al. Mortality afteresophagectomy:risk factor analysis[J]. World J Surg， 1997，21(6):599. [5] 马游，吴熹，顾懋栋.开胸术后急性呼吸衰竭的治疗[J].江苏医药，1998，24(9):690691. KKME---专业医学搜索引擎 可以免费下载论文的浏览器---文献检索浏览器 www.wenxianjiansuo.com