牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名: 年龄: 岁 性别 : 住院号: 床号: 手术时间: 年 月 日 术前诊断: 手术指征:
拟定手术名称 : 拟定麻醉方法: 由于目前医学科学技术水平的局限～尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、 术中 二、 术后
1、 麻醉意外, 9、 术后输血、输液反应～输血并发症, 2、 术中心、脑血管意外、猝死, 10、出血、渗血不止～可能再次手术, 3、 术中重要脏器及神经损伤, 11、应激性溃疡出血～失血性休克～DIC等, 4、 术中重要脏器的合并切除, 12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭5、 术中血管损伤～难以控制的出血、渗血而危及等并发症,
生命, 13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形6、 诊断不明确需要探查～手术可能达不到预期的成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症～术后心脑血管
目的, 意外猝死,
7、 术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不14、急性肾功衰竭～如尿少、尿闭或多尿等,
能切除～手术可能达不到预期的目的,15肝功能衰竭～如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病, 8、 术中发现其他病变～须改变原手术
方案
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～亦可16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退,
无法进行预期手术。 17、术后感染～包括全身性,如菌血症、败血症等,和
腹腔内感染或脓肿、尿路感染、切口感染等,
18、糖尿病患者上述各项并发症发生率明显增加,
19、肿瘤不能切除或术后复发～远处转移,
20、术后肠粘连、肠梗阻,吻合口狭窄、瘘,
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。 不同疾病在术中和术后可能出现的情况:
以上各项负责已告知患者及代签人,家属或单位,代
表
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～对以上情况表示 理解～愿意承担各项风险～同意手术～在本
记录
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单上签字为证。
患者姓名: 代签人姓名: 与患者关系: 年 月 日
谈话医生签名: 科主任签名: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483