神经外科护理常规

神经外科护理常规 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 神经外科护理常规 一、神经外科一般护理常规 观察要点 (病情观察:观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体1 温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。 2(体位:翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。 3(饮食护理:根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。 4(安全护理:根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。 5(急救护理:急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。 6(尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。 7(药物护理:按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应. 8(气管切开者按气切护理常规。 9(昏迷者按昏迷护理常规。 术前护理 1(按外科手术前护理(颅高压者禁忌灌肠)。 2(心理护理:消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。 3(手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。 4(做好术前各项常规准备及备血。 5(手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温0异常(超过37.5)及时与医师联系。 6(病人送至手术室时应将病历、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。 7(手术区皮肤准备范围: 开颅手术:术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。 颈椎:全后颈部至双肩水平的皮肤。 1 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 胸腰:超过病变上、下各5个椎体。 腰骶:病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。备皮程序与基本外科备皮程序相同。 术后护理 (术后交接:病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉1 及手术情况。 2(病情观察:观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。 3(饮食:清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可鼻饲。后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下，无呛咳时方可进食。 04(体位:头部手术后，清醒者床头可抬高15,30，如血压低于90/60mmHg予床头放平。昏迷病人取侧卧位。脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲;桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，24小时内保持健侧卧位。 5(安全护理:保持呼吸道通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时，应准备气管切开用物，及时通知医师。解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。 6(引流管护理:观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。如伤口敷料被渗透时应予更换，渗出过多应及时汇报医师。 7(躁动不安或昏迷者，按昏迷护理常规。 8(急救护理:出现脑疝等突然变化时，除立即通知医师外需做好如下急救准备: (1)做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。 (2)立即快速静滴20,甘露醇。 (3)准备好抢救用药。 (4)准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。 (5)必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。 9(亚低温治疗者按亚低温护理常规。 10(脑室外引流者按脑室外引流护理常规。 11(蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。 12(去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力，发现异常及时汇报，并注意骨窗创面的保护，防止意外。 2 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 二、神经外科专科护理 颅内动脉瘤病人护理 观察要点 (观察头痛部位、性质，颅内压增高症状。 1 2(发病两周内观察脑缺血及脑动脉痉挛症状，如偏瘫、失语、精神症状、意识变化等。 3(DSA检查术后有无相关并发症，如出血、栓塞及意识障碍是否加重。 4(观察有无诱发出血相关因素。 5(发病两周后观察有无脑积水症状、头痛、意识变化等。 护理措施 术前护理 1(按神经外科术前一般护理常规。 2(病情观察:要点同上，并密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药。 3(预防再出血护理:绝对卧床休息，创造安静、舒适病室环境，避免各种不良刺激，如用力咳嗽、排便、情绪过分激动等，并告知目的及重要性，按医嘱使用镇静剂及缓泻剂。 4(心理护理，保持情绪稳定。 5(辅助检查护理: (1)DSA检查的方法、目的及重要性及术后注意事项，穿刺处沙袋压迫1,2小时，患侧肢体制动12小时，防穿刺处伤口渗血。 (2)观察DSA检查术后局部伤口敷料情况，患侧足背皮肤温度，及末梢血运情况。 术后护理 1(按神经外科术后一般护理常规。 2(病情观察: (1)严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，对无颅内高压者控制血压高于基础血压10,20mmHg。 (2)注意观察行脑动脉栓塞治疗术后有无脑缺血症状，及行肝素化后病人出血情况。 3、药物护理:使用扩血管药物时，如尼莫通、佩尔、20,硫酸镁等需静脉注射微泵控制，注意观察病人有无低血压头晕、 3 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 意识改变等脑缺血症状，异常时及时通知医生。 4、引流管护理:行蛛网膜下腔持续引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。 5、昏迷者按昏迷护理常规。 健康教育 、保持大小便通畅，便秘者可适当使用缓泻剂。多食粗纤维1 食物，切忌用力过猛，避免再次出血。 2、绝对卧床休息，避免各种不良刺激，保持情绪稳定。 3、注意保暖，预防感冒及上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。 4、有高血压病史者应按时服降压药，使血压维持稳定水平。 5、遵医嘱按时服抗癫痫药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 6、颅脑术后去骨瓣者，注意局部伤口保护，以防意外，出院后3,6个月来院行颅骨修补术。 7、有肢体语言功能障碍及长期卧床者，加强皮肤护理及肢体、语言功能训练。 颅内动静脉畸形病人护理 观察要点 1、头痛部位、性质及程度，及颅内压增高症状。 2、癫痫发作的先兆、类型及持续时间。 3、有无神经功能障碍症状，如偏瘫、失语、精神症状等。 4、有无诱发出血的因素。 5、DSA检查术后有无相关并发症，如出血、栓塞等。 护理措施 术前护理 同颅内动脉瘤 术后护理 1、按神经外科术后一般护理常规。 2、严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化，及时发现再出血体征。 3、有癫痫发作病人，注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间，发作时应保护病人，防止意外损伤，遵医嘱使用抗癫痫药。 4、昏迷者按昏迷护理常规。 健康教育 同颅内动脉瘤 高血压脑出血病人护理 4 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 观察要点 1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。 、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。 3 护理措施 术前护理( 1、按神经外科术前护理常规。 2、病情观察:严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。 3、预防再出血护理:保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。 04、体位:予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30，避免头部大幅度翻动。 5、安全护理:躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤;保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。 术后护理 1、按神经外科手术后护理常规。 2、预防再出血护理:根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。 3、并发症护理 (1)再出血:多发生在术后24,48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。 (2)感染:保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。 0(3)中枢性高热:多见于术后12,48小时，体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。 (4)癫痫发作:多发生于术后2,4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。 4、营养:加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低 5 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。 5、昏迷者按昏迷护理常规。 健康教育 1、注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。 、保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。 2 3、按时服抗癫痫药，定期查肝功能。 4、去骨瓣者，注意局部保护，出院后3,6个月可行颅骨修补术。 5、禁忌吸烟。 6、加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。 7、教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。 8、门诊定期复查。 幕上疾病病人护理 术前护理 观察要点 1、颅内压增高的观察:幕上脑肿瘤的病人早期颅内压增高症状不明显，因此病人入院后要严密观察颅内压增高情况。若病人出现发作性剧烈头痛，伴有喷射性呕吐、视力模糊时，要立即通知医生处理，警惕脑疝的发生。 2、生命体征的观察:当颅内压增高，出现严重脑受压时，早期表现脉搏慢而有力、呼吸深慢、血压升高等，是发生脑疝的前驱症状。在护理病人过程中，要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并详细记录，及时发现，及时处理。 3、意识状态:由于肿瘤的压迫，部分病人可出现昏迷、嗜睡、反应迟钝或精神异常。要通过与病人接触、对话、呼唤、压痛刺激或角膜反射等，了解其病情进展情况及意识变化。 4、视力、神经系统和内分泌系统的观察:由于肿瘤生长部位与其邻近的神经组织受压迫，侵犯而产生功能缺损表现，如视力下降、肢体抽搐、偏瘫、幻觉、失语、闭经等，若出现上述症状，应及时通知医生并协助医生做好各种检查。 5、癫痫:发作时间，发作过程，，持续时间;抽搐开始部位;抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。 6 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 护理措施 1、心理护理:有针对性地做好病人的心理护理，消除病人对手术的紧张、恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心。 (1)主动、详细地介绍病区情况及生活制度等，使病人尽快熟悉环境，进入病人角色。 告知病人相关知识，使病人清楚的知道自己应如何配合(2) 医生、护士进行治疗及康复，对术中、术后可能出现的情况有充分的心理准备，遇到问题时可以采取积极、有效的应对措施。 2、饮食护理:给予营养丰富、易消化的食物。对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的病人，遵医嘱术前适当补液、输血，为病人创造良好的手术条件。 3、呼吸道管理:对吸烟病人劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。注意保暖预防感冒。 术后护理 观察要点 1、生命体征 (1)若病人意识由清醒转入昏迷，瞳孔双侧不等大，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏和呼吸减慢等，应立即通知医师，并做好抢救准备。 0(2)体温，37.5者及时给予降温处理。如术后3,5天发热，注意伤口、肺部及泌尿系统有无感染，以区别中枢性高热和感染性高热，有利于对症处理。 (3)密切注意呼吸频率，呼吸幅度和节律的变化。 2、伤口情况 (1)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，若引流液为鲜红，粘稠要怀疑有活动性出血;若引流液为粉红色呈水样液，应高度怀疑为脑脊液漏。 (2)观察骨窗压力(用触之如唇、如鼻、如额等描写)。 3、肢体活动情况:肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者，应注意病人肢体活动情况。 4、头痛的性质，程度和持续时间。 5、失语:种类、程度(尤其是大脑凸面肿瘤受压明显者)。 6、精神症状。 7、癫痫:发作过程，发作时间，持续时间，抽搐开始部位，抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。 护理措施 7 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 1、体位:全麻未清醒前平卧，头转向健侧。清醒后血压平稳者头部抬高30度左右。躁动不安者要给予保护性约束并加以护栏。 2、病情观察: 瞳孔、SpO及生命体征并详细记录于护(1)密切监测意识、2 理记录单上。如病人意识由清醒转入昏迷，瞳孔双侧不等大，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏及呼吸减慢等。应立即通知医师，并做好抢救准备。 0(2)体温>37.5及时给予降温处理。出汗明显者，予温水擦浴，更换衣被。 3、伤口护理: (1)妥善固定引流管，导管无折叠、扭曲及受压，活动度不受限。每日记录引流液的色、质、量。 (2)保持伤口敷料清洁干燥，发现潮湿时及时通知医师更换。 (3)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况并及时汇报医生。 4、饮食护理: (1)加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 (2)昏迷及吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食。 5、康复护理: (1)肢体偏瘫者进行康复护理，余同脊髓肿瘤术后康复指导。 (2)有失语者，教会病人有效沟通方法，如手语，及语言训练方法。 6、安全护理:出现精神症状者，遵医嘱使用镇静剂并加以床栏防护，约束四肢，防止意外发生。 7、高热护理，按高热护理常规。 健康教育 1、心理护理:有针对性地做好病人的心理护理，消除病人对手术的紧张、恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心。 2、指导病人遵医嘱按时服用抗癫痫药物，并说明药物的作用和按时服药的重要性和不良反应，服药期间每3,6个月监测肝功能和血药浓度。 3、指导家属癫痫发作时的应急处理方法:予头偏向一侧，解开衣领，不可强行按压等，发作停止后及时送往医院救治。 4、去骨瓣者告知病人及家属做好防护工作，预防跌倒和锐器损伤。 5、有肢体功能障碍者在康复师指导下，指导病人及家属做功 8 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 能锻炼。 6、失语者鼓励家属与病人主动交流沟通，单音节开始逐渐训练，教会病人如何用手势与他人交流。 7、饮食指导:加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 脑膜瘤病人护理 观察要点 1、有无头痛及头痛的性质，程度，持续时间。 2、神志、瞳孔、生命体征、肢体活动变化情况。 3、有无失语及失语的种类和程度。 4、有无癫痫发作先兆症状及癫痫发作持续时间、性质、次数及病人服用抗癫痫药物情况。 5、观察骨窗压力、肢体活动程度、精神症状。 (详见幕上疾病观察要点) 护理措施 1、病情观察 (1)密切观察生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动等情况。 (2)肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者，应注意病人肢体活动情况。 2、安全护理 (1)有癫痫发作史者应密切观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数，并按时、按量服用抗癫痫药，癫痫发作时应立即解开衣领，以减少呼吸道阻力，头偏向一侧，防止舌咬伤加用牙垫，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 (2)大脑凸面脑膜瘤压迫或手术后可有精神症状，应注意与家属沟通，并设专人陪护，加强巡视，防止意外。 3、康复护理:位于右侧半球的凸面脑膜瘤应注意观察各种失语及种类、程度，采取有效沟通方法，加强语言训练。 (详见幕上疾病术前术后护理) 健康教育 同幕上疾病健康教育 胶质瘤(神经上皮性肿瘤) 观察要点、术前、术后护理，健康教育，见幕上肿瘤护理 颅咽管瘤病人护理 按照颅咽管瘤与鞍膈的关系可分鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。 9 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 观察要点 1、有无水电解质失调的症状及体征。 2、尿液的颜色、性质和量。 3、神志、瞳孔意识变化。体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。 、有无垂体功能低下:表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减4 退、基础代谢率低下等。 5、有无颅内压增高的症状:头痛、呕吐、视乳头水肿等。 6、观察有无下丘脑损害的表现:体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。 护理要点 1、按幕下疾病护理常规。 2、水电解质失衡的观察和护理: (1)记录每小时尿量、性质、色泽。 (2)密切观察病人意识、生命体征的变化。 (3)遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。 (4)记录24小时出入量。 (5)观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。 (6)鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如:咸菜、淡盐水。 (7)鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml,200ml。 (8)鼓励低钾病人进食含钾高的食物:如橙汁、柑桔、坚果等。 (9)禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。 (10)遵医嘱按时按量补充各种电解质。 (11)必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。 3、高热护理:按高热护理常规 垂体瘤病人护理 观察要点 1、有无头痛，头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。 2、有无视力减退及视野缺损，眼球运动功能。 10 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 3、神志、瞳孔、生命体征。 4、有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭经。 5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。 6、体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。 、有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症7 状。 8、有无精神症状。 9、有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。 10、注意有无水电解质失调的症状和体征。 术前护理 1、术前准备 (1)术前三日给予复麻液滴鼻及漱口液漱口。 (2)经鼻手术的病人，术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，预防感染。 (3)指导病人术前练习张口呼吸。 (4)监测内分泌功能，评估病人的视力、视野。 (5)遵医嘱用糖皮质激素，以提高患者对手术的耐受性和纠正内分泌功能低下。 2、安全护理:病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴，避免单独外出，以免意外发生。 3、心理护理:由于病人内分泌紊乱，造成心理、生理很大压力。部分病人因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变;部分病人肥胖、溢乳、皮肤粗糙，造成形象较前丑陋;部分病人出现阳痿、性功能减退，影响正常的夫妻生活，使心理上承受巨大的压力，而出现性情暴躁、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，使患者配合治疗。 术后护理 1、病情观察 (1)严密观察病人生命体征、神志变化。 (2)监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升等感染迹象。 2、体位:全麻未清醒前，应平卧6小时，头转向健侧。清醒 0后，血压平稳者，头部抬高30左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。 3、伤口护理:观察伤口引流液的量、色、质。开颅手术病人， 11 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔除引流管后注意有无脑脊液漏现象。 4、口鼻腔护理:术后48h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。 5、并发症护理: (1)脑脊液漏 及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性(急性期)液体流出，观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。 (2)水电解质失衡 准确记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。 (3)消化道出血 评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观察病人皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏及腹部情况。 健康教育 1、予心理安慰，说明垂体瘤属良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作，并做好家庭和社会支持。 2、加强营养，多食新鲜高蛋白质食物和维生素食物。 3、指导病人遵医嘱服用激素、弥凝等药物，并监测尿量和颜色的变化，发现异常变化，及时就医治疗。 4、定时门诊随访，复查电解质、尿常规，一月后复查一次，如出现头痛、嗜睡、乏力、视力障碍加重，应及时就诊。 5、放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所，定时测血象，并加强营养。 6、多食粗纤维素食物，如水果、蔬菜，指导患者保持大便通畅。 7、指导预防脑脊液漏 (1)不可用力咳嗽、擤鼻涕、挖鼻; (2)麻黄素滴鼻每日数次，鼻腔干燥者可用消毒液状石蜡油滴鼻; 12 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 (3)站立或坐位时有无色液体流出应去枕平卧。 8、预防感冒:注意保暖，保持环境清洁，定时通风，进行适当地体育锻炼，以增强体质。 护理 幕下疾病病人 术前护理 1、颅内高压的观察及护理:对脑积水、高颅压者，遵医嘱予以脱水治疗并观察用药效果。必要时协助行脑室内外引流术。 2、心理护理:护士应帮助病人正确认识疾病，以正确的态度面对并接受治疗。鼓励病人说出自己的顾虑以及对手术所持的期望。 3、安全的护理:颅内压增高引起的头晕、复视、一过性黑矇、意识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫，护士要针对不同的情况采取相应的措施，维护病人的安全，预防意外发生。 4、术前全身情况评估:不能进食或因后组颅神经麻痹有呛咳者，予鼻饲流质、输液。纠正水、电解质紊乱，改善全身营养状况。 术后护理 1、体位:术后全麻病人在麻醉未清醒之前取平卧位，头转向健侧24小时。清醒后血压平稳者头部抬高30度左右。 2、饮食与营养:首次进食由医护人员进行，吞咽功能良好者可进流质饮食。有后组颅神经损伤的病人常伴有呛咳，应予以鼻饲流质饮食，保证均衡营养摄入。 3、病情观察: (1)意识、瞳孔、生命体征的观察。 (2)呼吸的观察:肿瘤手术后，特别是肿瘤在小脑、延髓等部位时，由于肿瘤切除时的牵拉，以及术后的水肿、缺血等对呼吸中枢的影响，会导致呼吸功能紊乱，主要表现为呼吸频率和节律变化。 (3)血肿及水肿的观察:若病人在麻醉药效过后仍未清醒，或麻醉清醒后再次出现昏迷、头痛、呕吐剧烈或瞳孔不等大等，都应及时通知医师，尽早行头颅CT扫描。 4、并发症的观察及护理: (1)肺部感染:术后病人可出现咳嗽及吞咽反射减弱或消失，容易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸而导致呼吸道感染或坠积性肺炎。应每2小时翻身拍背，及时吸痰，遵医嘱予 13 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 以雾化吸入，必要时行气管切开。 (2)高热:可由于下丘脑体温调节中枢受损，或颅内出血合并感染所致。应针对不同的发热原因按高热护理常规。 (3)应激性溃疡:临床表现为呕吐咖啡色胃内容物，解黑便、呃逆、血压下降等，应及时留取标本检查隐血试验，以便及时处理。 (4)暴露性角膜炎:手术后伴有面神经、三叉神经损伤的病人，眼睑闭合不全容易发生角膜溃疡，严重者有造成失明的危险，应每日滴眼药水2,3次，或涂眼膏保护，无菌纱布覆盖，必要时予眼睑暂时缝合，以保护眼角膜。 (5)营养性疱疹:术后一周出现患侧口唇神经营养性疱疹时，遵医嘱涂抹红霉素眼膏，防止继发感染。 (6)口腔炎:三叉神经损伤面部感觉丧失者，进食要防止烫伤。进食后进行口腔护理，防止口腔炎。 5、伤口护理: (1)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑有活动性出血，应及时通知医师。 (2)保持伤口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿及时通知医师更换。 (3)头部导管妥善固定，导管无折叠、扭曲和受压，活动度不受限。每日准确记录引流液的色、质、量。 6、心理护理:运用鼓励、安慰、解释、暗示等方法消除病人不良情绪，帮助树立战胜疾病的信心。 7、康复训练:术后存在偏瘫、失语、习惯性废用等功能障碍者，在生命体征稳定48小时后，即可进行康复训练，防止关节挛缩，预防足下垂，避免皮肤并发症，加强语言训练。 健康指导 1、术后有眼睑闭合不全者仍应按时滴眼药水或涂红霉素眼膏，加用无菌纱布覆盖。 2、饮食温度宜温热偏凉，每次餐后漱口，以清除食物残渣，防止口腔感染。 3、有行走不稳者户外活动须有人陪护，防止发生意外，并注意保暖，预防感冒而引起并发症。 4、手术不能全部切除肿瘤病人，一般在术后一个月内需进行放疗，期间定时检查血常规，加强皮肤护理，注意营养及休息。 5、定期门诊随访，每年CT复查一次。 14 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 头皮血肿病人护理 观察要点 1、血肿部位及血肿波动情况。 2、观察是否有复合伤存在。 、观察血压、皮肤粘膜。 3 护理措施 1、早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24,48小时后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。 2、帽状腱膜下血肿的病人应注意观察病人的血压、皮肤粘膜、血色素，是否有贫血症。 3、减轻病人焦虑、紧张的心理。 健康教育 1、予心理安慰，鼓励病人增加信心，并解释头痛的原因，伤后第三天可予热敷促进血肿吸收，并使疼痛逐渐缓解。 2、注意手指甲伤口及卫生，避免用手抓、挠血肿表面。 头皮裂伤病人护理 观察要点 1、头皮裂伤的范围，判断裂伤种类。 2、生命体征，特别是血压的变化。 3、伤口有无污染及污染程度。 护理措施 1、协助医生进行清创缝合。 2、生命体征，特别是血压的变化，静脉给予补液，防止失血性休克。 3、注意伤口渗液，渗血情况，有无感染征象，枕下垫无菌或清洁治疗巾，伤口敷料有污染时应及时更换，遵医嘱按时给予抗生素。 4、遵医嘱予止痛药，减轻病人疼痛。 健康教育 1、予心理安慰，鼓励病人，增强信心。 2、保持伤口清洁干燥，一周后予伤口拆线。 3、遵医嘱服用抗菌素。 4、加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，多食水果、蔬菜。 头皮撕脱病人护理 观察要点 15 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 1、失血情况，注意血压，脉搏。 2、伤口情况，注意有无异物。 3、体温，注意有无感染。 4、心理变化。 护理措施 、病情观察:同上 1 2、饮食护理:给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增强机体的抵抗力。 3、心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗。 健康教育 1、做好心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗。 2、注意手指伤口皮肤卫生，防止抓、挠伤口。 3、指导病人加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，以促进伤口愈合。 颅盖骨折病人护理 观察要点 1、神志、瞳孔及生命体征变化。 2、有无癫痫发作。 3、有无躁动不安。 护理措施 1、病情观察: (1)严密观察病人神志、瞳孔、生命体征的变化。 (2)有癫痫发作的病人应注意观察发作前的先兆、持续时间及发作类型。在癫痫发作时应注意保护病人。 (3)对于年龄较小的病人注意观察情绪改变，及早发现病情变化。 2、安全护理 (1)对于癫痫和躁动不安的病人，给予专人护理。 (2)有躁动不安的病人床旁加床档，注意约束防止受伤。 健康教育 1、与家属沟通，躁动不安者应加强防护。 2、指导病人遵医嘱按时服用抗癫痫药物。 3、指导家属癫痫发作时的应急处理方法:予头偏向一侧，松开衣领，不可强行按压等，并及时送往医院救治。 颅底骨折病人护理 16 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 观察要点 1、神志、瞳孔、生命体征变化。 2、有无脑脊液漏的发生。 护理措施 、病情观察 1 (1)严密观察生命体征，及早发现病情变化。 (2)注意病人有无后枕部疼痛、呕吐、烦躁、大小便失禁等。 2(脑脊液漏护理 (1)有脑脊液漏者要绝对卧床休息。 (2)有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌垫布，污染时随时更换。 (3)指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。 (4)做好宣传解释工作，说服病人切忌手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的病人应尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。 (5)有脑脊液鼻漏者禁忌鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。 (6)遵医嘱按时给予抗生素。 (7)健康教育: 四禁:禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿 三不:不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽 0二要:一要取仰卧位，酌情抬高床头15(或遵医嘱)。二要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾 一抗:配合抗生素治疗，预防感染 3、做好脑疝的急救准备 脑震荡病人护理 观察要点 1、神志、瞳孔变化。 2、有无精神症状。 护理措施 1、注意观察受伤后的精神症状、意识等临床表现。 2、伤后应注意卧床休息，尽量减少外界刺激。 3、做好解释工作，消除病人对脑震荡畏惧心理。 4、遵医嘱给予对症药物，但禁止使用吗啡类药物。 健康教育 17 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 1、遵医嘱适当使用镇静剂。 2、向病人说明无须特殊治疗，只需卧床休息5,7天。 脑挫裂伤病人护理 观察要点 、神志、瞳孔、生命体征变化，注意有无颅高压症状。 1 2、有无复合损伤。 3、有无癫痫发作，躁动，及四肢活动等情况。 4、有无大小便失禁。 5、有无失语症状。 护理措施 1、病情观察: (1)严密观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 (2)观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 2、体位:床头抬高30度，保持头与脊柱在同一直线上，防止头颈过曲。 3、饮食护理:予高蛋白、高维生素，高热量、易消化饮食。 4、颅高压的预防和处理 (1)遵医嘱按时使用脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗等。 (2)避免颅内压骤然增高的因素:躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等，并及时处理这些因素。 (3)保持呼吸道通畅，必要时O吸入。 2 原发性脑干损伤病人护理 观察要点 1、严密观察神志、瞳孔、生命体征变化(尤其是意识、呼吸节律、频率的观察)。 2、注意去大脑强直、躁动等症状，预防意外损伤。 护理措施 1、病情观察:予多功能生命体征监护，严密观察病人神志、瞳孔、生命体征变化(中脑损伤主要观察意识变化，桥脑损伤主要观察呼吸节律，延髓损伤主要观察呼吸频率)。 2、饮食护理:保证每日营养摄入。24,48小时内给予高蛋白、高维生素，高热量肠内营养，昏迷病人予鼻饲饮食，必要时遵医嘱予静脉营养。保持每日摄入2000,2500Kcal。 18 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 3、安全护理: (1)去大脑强直的病人颈部垫软枕，躁动者予床栏保护，并适当约束四肢，防止意外损伤。 (2)有肢体偏瘫者应保持肢体功能位，防止足下垂及关节强直，主动或被动活动肢体，防止下肢静脉血栓的形成。 、并发症预防 4 (1)保持呼吸道通畅，予氧气吸入，及时清除气道分泌物，加强气道湿化，防止窒息。必要时行气管切开术，并按气切护理常规执行。 (2)高热病人给予物理降温或者亚低温治疗，见相应的护理常规。 (3)昏迷病人加强口腔、皮肤等护理，按昏迷护理常规执行。 健康教育 1、保持皮肤清洁完整，避免潮湿，摩擦等，每2小时翻身拍背一次，防止压疮的形成。 2、做好心理护理，取得家庭和亲友的支持，正确面对现实，树立信心，积极配合康复训练。 3、对意识障碍、偏瘫、长期卧床病人生命体征平稳应及早行肢体主动和被动活动，同时也可予穴位电脉冲刺激，针灸等方法帮助恢复肢体活动功能。 4、遵医嘱按时服用抗癫痫药物，门诊定期复查。 5、对语言功能障碍者，多进行日常口语、手势等训练。 6、对感知、认知障碍者，予最简单、熟悉物品、图片等反复训练，逐渐增加难度。 7、患侧肢体应着重进行日常生活练习，如:洗脸、刷牙等，并予拐杖等生活辅助工具，以逐渐达到生活能自理。 硬膜外血肿病人护理 观察要点 1、了解受伤史，动态观察意识变化，有无中间清醒期或意识好转期。 2、观察颅高压症状及神经系统体征、肢体活动的变化。 术前护理 1、按神经外科一般术前护理常规。 2、病情观察: (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。 19 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 (2)病人出现头痛剧烈，躁动不安等变化时，应通知医生，遵医嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、备血、备皮等。 3、安全护理:对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外损伤。 术后护理 1、按神经外科一般术后护理常规。 2、病情观察 (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 (2)观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥。 3、饮食护理:神志清醒、无吞咽困难、呛咳等症状，术后第一天可进流质饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为宜，第三天后予半流质，术后一周予以普食。 4、引流管护理:保持头部负压引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性状。翻身及搬动时予以夹闭，防止脱落倒流逆行感染，一般引流管在术后24,48小时拔除。 5、昏迷者按昏迷护理常规。 健康教育 1、术后一个月不宜洗头，可用温水毛巾擦拭，避免用手抓伤口，预防感染发生。 2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒(如鱼、鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜类)。 3、注意劳逸结合，保证充足睡眠。 4、颅骨缺损者外出时戴帽，以防意外，出院后3,6个月来院行颅骨缺损修补。 5、按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 6、加强语言、肢体等功能锻炼，必要时可行辅助治疗如高压氧、针灸治疗等。 7、长期卧床者，加强皮肤护理，2小时翻身拍背，预防压疮。 硬膜下血肿病人护理 观察要点 1、急性、亚急性者观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时发现脑疝。 20 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 2、慢性者注意颅内压增高症状，视力减退、精神异常等，防止意外损伤。 术前护理 1、按神经外科一般术前护理常规。 、病情观察 2 (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 (1)观察病人头痛程度有无进行性加重。 3、颅高压者按脑疝急救护理常规 术后护理 1、按神经外科一般术后护理常规。 2、昏迷者按昏迷护理常规。 3、病情观察:同硬膜外血肿 4、体位:实施钻孔引流术后的病人，应取平卧位或头低脚高卧位2,3天，以便充分引流，注意观察引流液的量、色，并每班记录，保持引流通畅，引流袋应低于创口30cm。 5、用药护理:慢性硬膜下血肿病人慎用脱水剂如20%甘露醇。 健康教育 同硬膜外血肿健康教育 脑内血肿病人护理 观察要点 1、动态观察病人神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，及早发现脑疝的发生。 2、脑内血肿位于后颅凹者，尤其注意观察呼吸变化、后枕疼痛、呕吐等情况。 3、观察有无复合伤。 术前护理 1、按神经外科一般术前护理常规。 2、病情观察:严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及癫痫情况，异常时及时汇报医生。 3、预防颅内压增高 (1)保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物及呕吐物，O吸2入。 (2)迅速建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂，如20,甘露醇、速尿等。 术后护理 21 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 1、按神经外科一般术后护理常规。 2、病情观察: (1)严密观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，有异常时及时汇报医生。 观察癫痫先兆、类型，持续时间，遵医嘱按时给予抗癫(2) 痫药物，并防止意外发生。 3、引流管护理:保持引流通畅，妥善固定引流管，无扭曲、受压，保持伤口敷料清洁，注意引流液的量、色，质，翻身、外出检查要夹管。每班记录一次引流量。 4、安全护理: (1)脑内血肿位于额叶、颞叶者遵医嘱按时按量给予抗癫痫药物，观察癫痫先兆症状、发作时观察癫痫类型，发作持续时间等，并汇报医生，及时急救。 (2)烦躁病人适当使用压束带、护栏，防止意外发生。 5、昏迷者按昏迷护理常规 健康教育 同硬膜外血肿健康教育 脊髓肿瘤病人护理 观察要点 1、感觉功能障碍状况 (1)有无刺激性疼痛，并观察疼痛性质及程度; (2)有无感觉异常，如麻木，蚁走感，感觉错乱症状; (3)感觉缺失表现。 2、感觉障碍平面或四肢活动度。 3、呼吸频率、幅度。 4、有无并发症发生:肺部并发症、尿路感染及压疮。 术前护理 1、按神经外科术前护理常规。 2、心理护理:由于疼痛，感觉障碍、肢体活动受限或大小便障碍等，病人承受躯体和心理痛苦，应主动关心病人，介绍手术经过及术后康复的病例，以减轻心理压力，鼓励其以乐观的心态配合治疗和护理。 3、病情观察与急救:密切观察呼吸情况，备气管切开包和人工呼吸机，予吸氧，指导并鼓励病人有意识的深呼吸，防止呼吸停止。 22 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 4、饮食护理:术前1,2日进流质或半流质饮食，以减少粪便形成，手术前夜予开塞露通便，或根据医嘱低压灌肠。 5、康复护理:瘫痪者，鼓励和指导病人最大限度地自理部分生活，保持皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。 术后护理 1、按神经外科术后一般护理常规。 2、体位: (1)搬动病人时保持脊柱水平位置，应采取3人平托法，分别托起病人头颈、躯干、下肢，保持身体轴线平直，不扭曲。颈髓术后佩戴颈托。 (2)睡硬板床以保持脊柱的功能位置。 (3)术毕平卧4,6小时后应每2小时翻身一次，呈卷席样翻身，保持颈、躯干在同一水平。 3、饮食护理:腰骶部肿瘤术后肛门排气后方可进食流质，根据胃肠功能情况逐渐改为半流质或普食，给予高蛋白、高能量、易消化、多纤维素食物，并补充维生素和水分，预防便秘。 4、病情观察:严密观察呼吸频率、方式及脊髓功能恢复情况。如发现感觉障碍平面上升或四肢肌力减退，应及时通知医生。 (1)颈部手术:严密观察呼吸变化，四肢肌力活动情况，术后可能会出现颈交感神经节损伤症(Honer综合症:病人瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球凹陷)，一般不需处理。 (2)胸椎手术:观察下肢肌力，有无腹胀，排泄困难等症状，并做相应处理。 (3)腰椎部手术:观察下肢肌力和肛周皮肤感觉有无异常。 5、伤口护理 (1)保持伤口引流管的通畅，观察引流液的色、质、量，翻身时避免引流管脱出，一般在术后24,48小时拔除。 (2)保持伤口敷料干燥，尤其是尾骶部。伤口感染常在术后3,7天出现。注意术后伤口有无感染征象，异常时及时通知医生。 6、安全护理 (1)术后可能出现因神经麻痹，对各种冷、温、痛感觉消失或减退，应禁用热水袋，注意保暖，防止烫伤及冻伤。 (2)截瘫病人置患肢于功能位，防止关节畸形，按截瘫护理。 7、并发症护理 (1)了解且避免加重病人疼痛的因素，取舒适体位，必要时 23 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 遵医嘱应用镇痛剂。 (2)预防泌尿道及肺部并发症，保证皮肤清洁干燥，防压疮发生。予下肢被动活动，适当抬高患肢，防止下肢静脉血栓形成。 健康教育 1、佩戴颈围、腰围时间以2,3个月为宜，有制动和保护脊椎作用，对于高颈髓损伤者要避免头颈的突然或快速转动，平时也不宜仰头或低头时间过久，以免发生意外。 2、佩戴颈托、腰托者，翻身时呈卷席样，注意保持头、颈、躯干一直线。 3、限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。 4、及时就诊指征:原有症状加重，手术部位发红、有渗液等。 5、安全指导 (1)对步态不稳无力者，要有专人陪护，防止跌倒、坠床等意外 (2)对感觉异常者防止压伤、烫伤及冻伤。 脑脓肿病人护理 观察要点 1、颅内压增高症状。 2、有无开放性颅脑损伤，及临近部位感染灶，如中耳炎等。 3、全身感染症状:如畏寒、发热、头痛、全身乏力、脑膜刺激症等。 术前护理 1、按神经外科术前一般护理常规。 2、高热者按高热护理常规。 3、饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，吞咽困难者予鼻饲饮食，以改善病人全身营养状况，增强机体抵抗力。 4、病情观察:严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是意识、体温的变化。 5、遵医嘱定时监测血常规，必要时血培养。 术后护理、 1、按神经外科术后一般护理常规。 2、饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，吞咽困难者予鼻饲饮食，以改善病人全身营养状况，增强机体 24 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 抵抗力。 3、病情观察:严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，尤其是体温的变化，异常时及时通知医生 4、引流管护理:保持头部引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质、量。引流袋低于创腔平面30cm。在无菌操作下更换引流袋，防止脓液外流。 5、遵医嘱按时使用抗菌素。 6、高热者按高热护理常规。 健康教育 1、加强个人清洁卫生，防止口腔疾患。 2、积极彻底治疗邻近部位慢性感染病灶，如耳、鼻部慢性炎症。 3、加强营养，饮食宜清淡，注意劳逸结合，逐步提高活动耐受力。 4、遵医嘱按时服用抗菌素及抗癫痫药物，出院后一个月门诊随访。 脑积水病人护理 观察要点 1、头痛部位、性质、卧位或晨起时是否加重。 2、颅内压增高的症状。 3、有无共济失调，记忆及视物障碍等。 4、有无大小便失禁。 术前护理 1、按神经外科术前一般护理常规。 2、病情观察:注意观察神志、瞳孔、生命体征的改变，注意头痛、呕吐的性质变化，以及时发现颅内压增高症状。 3、安全护理:步态不稳、视物障碍者，外出检查应有专人陪护，防止跌倒。 4、皮肤准备:头、胸、腹皮肤清洁，必要时备皮。 术后护理 1、按神经外科术后一般护理常规。 2、体位:抬高床头30?或半卧位，有利于引流。 3、病情观察: (1)严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，注意有无颅内出血的症状，异常时及时通知医生。 (2)行脑脊液分流术后，注意观察头痛症状的改善及骨窗压 25 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 力的变化，防止颅内低压症状:头痛。 4、饮食护理:术后需禁食6,12小时，观察有无腹部不适，如腹胀、腹痛等症状，必要时遵医嘱用解痉药。 5、行脑室穿刺引流术后，按脑室外引流护理常规。 健康教育 、向病人说明脑脊液分流导管为终身置管，解除心理障碍。 1 2、指导病人及家属观察骨窗压力变化及有无头痛、呕吐等症状，出现低颅内压或再次出现脑积水症状时应来院就诊。 3、出院后一个月门诊随访。 三、专科诊疗技术护理常规 蛛网膜下腔引流的护理 观察要点 1、有无头晕、呕吐、虚脱等颅内低压综合症。 2、有无颅内血肿症状，如头痛、意识改变等。 3、引流管的固定，引流是否通畅。 4、脑脊液的色、质、量。 护理措施 术前护理 1、心理护理:向病人及家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心理，以取得术中配合。 2、术前用药:颅内压高者，原则上禁止腰穿，必要时术前30分钟快速静滴20,甘露醇250ml，以降低颅压，预防术中脑疝的发生。 术中护理 协助病人取弓背屈膝位，注意观察面色等情况。 术后护理 1、引流管的位置:在严格无菌操作下连接引流装置。妥善固定外引流管及引流装置，引流瓶原则上应低于穿刺平面20cm。或根据病情需要调整高度。 2、病情观察: (1)严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。 (2)观察并记录脑脊液的颜色、量及性状:术后1,2天可呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液或血色加深，或脑脊液混浊，呈毛玻璃水或有絮状物，需及时汇报医生。 3、引流速度及量:应根据病情控制引流速度及量，保持匀速 26 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 外滴，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，引起低压性头痛。严重者可引起颅内出血导致脑疝的发生。也可使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。每日引流量不超过300ml为宜。 、保持引流通畅:引流管不可受压，扭曲，成角，折叠。对4 躁动者适当予以约束，必要时予镇静剂。翻身、搬动病人时防止引流管、牵拉、脱落。若引流管无CSF流出，应及时汇报医生处理。 5、预防感染: (1)置管部位敷料保持清洁干燥，观察皮肤有无红肿等异常现象。 (2)搬动病人时夹闭开关后再搬动，防止引流液逆流。 (3)严格执行无菌操作原则。 6、及时拔管:拔管前先试行夹管24,48小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化。无异常则可拔出引流管。拔管后应注意置管处有无脑脊液漏。如有脑脊液漏出应予缝合并加压包扎，卧床休息。 脑室外引流护理 观察要点 同蛛网膜下腔引流护理。 护理措施 1、术前准备:按常规准备，剃头备皮。 2、体位:术后取平卧位。 3、术后护理:脑室引流瓶(袋)高度高于脑平面10,20cm，余同蛛网膜下腔引流护理。 亚低温治疗护理 护理措施 1、环境:亚低温治疗的病人最好置于安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在20,25?，以免因为室温过高而影响病人体温下降和稳定。同时应定时进行室内空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生。 2、病情观察: (1)严密观察意识，瞳孔，生命体征的变化，严防低温掩盖颅内血肿的症状。 (2)神经系统:亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快，发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识，瞳 27 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 孔，生命体征的变化，必要时给予脱水和激素。 (3)呼吸系统: ?呼吸频率及节律:若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度。因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。 ?人工气道护理:在亚低温治疗过程中，病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹症”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻，应清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道黏膜,纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。 (4)循环系统:进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，如心率、血压、脉搏、指端循环及面色等。若病人出现面色苍白、指端湿冷、血压下降、心率不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物，给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 (5)体温观察:每小时监测体温情况，保持病人的肛温在34,35?，观察病人有无寒颤、怕冷，有无体温骤降，控制降温温度及速度。 3、体位:予病人平卧位，预防低温性低血压。 4、复温:复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂，切忌突然停用冬眠合剂导致病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖棉被、提高室温等方法协助复温。 5、基础护理:做好病人的皮肤、口腔、泌尿系统、眼睛等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床。备呼吸机、气管切开包等用物，加强呼吸道管理，每2小时翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。加强气道湿化，纠正、维持病人水平衡;严防肺部感染的发生、痰栓的形成。 6、并发症的护理: (1)心率失常:予24小时心电监护，预防寒战发生和周围血管强烈收缩。保证心肌氧供。保持正常酸碱平衡和电解质浓度。一旦出现室颤，应立即停止降温，进行心脏按压或点击除颤。 (2)肺炎:加强拍背和吸痰。加强呼吸道湿化。 (3)皮肤坏死:婴幼儿多见。应注意末梢及骨隆处皮肤，避 28 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 免长时间受压。复温时可采用提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。 (4)胃肠道功能紊乱:由低温时胃肠道淤血所致，经胃肠减压后能缓解。 (5)复温休克:在复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，致有效循环血量减少，血压下降后发生低血容量休克。因此，复温速度不宜过快。一旦发生复温休克，可给予儿茶酚胺类药物，增加外周血管阻力。 (6)定时监测凝血功能、监测电解质，定时复查肝、肾等脏器功能。 脑疝病人的急救 观察要点 1、神志、瞳孔、生命体征变化. 2、肢体活动变化。 3、颅内压增高的相关因素。 护理措施 1、严密观察神志，瞳孔，生命体征变化，意识障碍进行性加重，患侧瞳孔逐渐扩大，光反应消失，出现“二慢一高cushing症状”即呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压进行性升高，此为脑疝代偿期，应及时抢救。 2、绝对卧床休息，床头抬高15,30?，搬动体位和运送病人时应保护头部，应尽量防止猛烈震动。 3、迅速降低颅内压: (1)建立静脉通路，快速静滴20,甘露醇，争取在15,30分钟内滴完，必要时静脉推注。 (2)立即协助钻颅脑室引流术。 4、呼吸骤停急救:保持呼吸道通畅，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。 5、避免引起颅内压增高因素: (1)保持呼吸道通畅; (2)保持大小便通畅，禁止灌肠; (3)预防癫痫发作; (4)做好体温监测及高热护理; 6、病因处理:立即做好术前各项准备。 气管切开护理 29 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 观察要点 1、气切后有无并发症:伤口出血，皮下气肿(多发于颈部， 主要症状为皮下捻发音)，气胸，脱管，气管食管瘘等。 2、气道湿化情况，气道是否通畅。 、病人呼吸、血氧饱和度。 3 4、气道分泌物量、色、形状及有无异味。 5、套管固定系带是否松紧。 护理措施 1、病情观察:严密观察气管切开术后的相关并发症(伤口出 血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘)，有异常及时通知医生。 2、安全护理:套管固定:用系带固定好气管套管，松紧以仅 容1手指为宜，并打死结。不可随意解开系带，躁动者适 当约束肢体，防止拔管。 3、预防感染 (1)加强室内的空气消毒和清洁，动态空气消毒每日2次，每次1小时。 (2)气切伤口:予安尔碘涂擦气切伤口周围皮肤，0.02,呋喃西林擦气管套管外壁，每日二次，并更换无菌敷料。分泌物多敷料污染时，随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。 (3)金属气切套管，内套管每日清洗消毒4次。 (4)一次性气管套管10,12天更换一次。 (5)使用一次性吸痰管，一次性手套，一次性吸痰杯，以减少交叉感染。 (6)根据口腔pH值，选用合适的口腔护理液，每日口腔护理2次。 (7)监测痰细菌培养加药敏试验。 4、适时吸痰:以下情况为适时吸痰指征之一: (1)病人有咳嗽或憋气时; (2)听到痰鸣音; (3)血氧饱和度下降时 ; (4)呼吸机气道压力升高报警(排除管道梗阻)。 5、吸痰要求 (1)根据痰液粘稠度选择所适用的吸引负压。 (2)吸痰前后SpO<95%时，可加大氧流量6,8L/分。重复2 吸痰时，在两次吸痰间应监测血压、心率、呼吸变化及SpO。2吸痰时可鼓励清醒病人配合咳嗽，以便将分泌物吸出。 30 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 (3)每次吸痰时间应控制在15秒内。 6、保持气道湿化 0(1)保持病室湿度60,70,，温度18,22C。 (2)痰液粘稠者予雾化吸入。 、预防气道粘膜损伤，选用合适吸痰管，并选择适宜的吸引7 负压 。 8、拔管: (1)指征: ? 病人气道分泌物减少，自主咳嗽有力 ; ? 体温正常; ? 血常规示无感染征象 ; ? 胸片示无肺部炎症征象; ? 意识逐渐转清。 (2)拔管后24,48小时内观察呼吸、SpO、血压、心率情2 况，指导病人有效咳嗽排痰。 (3)气切伤口予凡士林油纱及纱布覆盖，保持敷料清洁干燥。 健康教育 躁动病人应与病人家属沟通，适当约束，避免自行拔管，发生窒息。 鼻饲护理 观察要点 1、病人胃内潴留量，有无食物反流、呕吐。 2、病人吞咽功能恢复情况。 3、有无腹胀、腹泻等消化功能紊乱及应激性溃疡的发生。 4、有无电解质、血糖及常见营养指征变化。 护理措施 1、鼻饲若采用一次性无菌注射器，则每次用后用开水冲洗干 净，每日更换一次。 2、食物温度与速度适宜 0(1)食物以38,40为宜，速度以10,15min缓慢注入鼻饲管内，摄入量为每次200,300ml，7,8次/天，间隔时间2h，夜间可适当延长时间使胃休息; (2)微泵鼻饲营养液，从少量低速开始，第一天鼻饲500ml，50ml/h滴入，第二天鼻饲1000ml，70,80ml/h滴入，第三天 31 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 可增加到1500ml，80,100ml/h滴入，并根据病人全身营养情况及体重逐渐增加至每日所需能量。 3、食物的质量:尽量做到量少、质高，不宜过稠，营养液由 低浓度开始。 、体位:取坐位或半卧位，鼻饲后30分钟内保持此体位，防4 止食物反流。 5、鼻饲前应吸尽痰液，鼻饲后30分钟内一般不要吸痰，防止 诱发呕吐和误吸。 6、保持胃管通畅，每次鼻饲后用20ml温水冲洗胃管。 7、每日常规作口腔及鼻腔清洁护理2次。 健康教育 1、鼻饲饮食予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素流质，如牛奶、鱼汤、果汁、蛋汤等。 2、鼻饲期间观察吞咽功能恢复情况，经常按摩脸颊部，指导 吞咽动作。 3、教会带管出院者家属鼻饲管的护理方法。 32 苏州市立医院护理常规 2011年01月01日修订 33