女性婚前医学检查
表
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姓名: 出生日期: 年 月 日 近期免冠 职业: 文化程度: 一寸照片 身份证号: 民族: 婚检专用章 住址 工作单位 联系电话 对方姓名
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编 号: 对方编号:
血缘关系: 无 表 堂 其他
既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病
性病 癫痫 先天疾患
手术史: 无 有 其他 既往婚育史: 无 有(丧偶 离异)
与遗传有关的家族史: 无 有盲 聋 哑 精神病 先天性心脏病 血友病 智力低下
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母)
受检者签名: 医师签名:
体 格 检 查
血压: / mmHg 特殊体态: 无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容: 无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发: 正常 异常 五官: 视力:左 右 辨色力:正常 异常
听力:左 右 其他
颈部: 甲状腺:正常 异常 其他
胸部: 胸廓:正常 异常 肺:正常 异常
心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 腹部: 肝 脾 其他 四肢: 正常 异常:肌萎缩 麻痹 痉挛 震颤 其他 脊柱: 正常 异常 第二性征:阴毛:正常 稀少 无
乳房:正常 异常
生殖器: 肛查(常规): 外阴: 分泌物:
子宫: 附 件:
阴道检查(必要时): 外阴: 阴道: 宫颈:
子宫:
附件:
其他
常规辅助检查(检查报告附后)
血常规: 尿常规: 梅毒筛查: 淋病筛查: 转氨酶: 乙肝表面抗原: 胸透:
其 他 特 殊 检 查
必要时根据需要确定检查项目
检查结果:未见异常
异常情况
疾病诊断
医学意见:符合结婚的医学条件
建议暂缓结婚
建议采取长效或永久性措施后可以结婚
其他 婚前卫生指导
婚前卫生咨询:
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
本人(监护人)签名: 出具《婚前医学检查证明》日期 年 月 日
检查医师
主检医师