腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理 腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和(或)腹腔内器官损伤。多见于平时和战时，约占各种损伤的0.4%~0?8%，战时场合可达50%左右。 病因和分类 根据腹壁有无伤口和损伤的脏器部同，腹部损伤可有不同的分类。 1根据体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 有无伤口分类(1)开放性腹部损伤:多因刀刺，枪弹，弹片等各种锐器或火器伤所致引起。根据腹膜是否破损，开放性损伤有分为: 1)穿透伤:多伴腹腔内脏器损伤。在穿透伤中，致伤物有入口，出口者为贯通伤，只有入口没有出口者为盲管伤。 2)肺穿透伤:偶伴有腹腔内脏器损伤。 (2)闭合行腹部损伤:常因坠落，碰撞，冲击，挤压，拳击等钝性暴力所致。损伤可仅累及腹壁，也可累及腹腔内器官，但无体表伤。 2根据损伤的腹内器官性质分类 (1)实质性脏器损伤:肝，脾，肾，胰等位置比较固定，血供丰富、受到暴力打击比其他内脏容易导致破裂。 (2)空腔脏器损伤:上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胧等)比排空者更易破裂 病理生理 腹部损伤的病理生理变化多取决于损伤的类型，部位，器官，程度。 1实质性脏器损伤中常见有脾破裂和肝破裂。脾破裂占各种腹部损伤的40%~50%，肝破裂占15%~20%.受损内脏依次为:脾、肾、肝 、胃、结肠等。 脾破裂有可分为:1)中央型破裂:脾实质深部破裂。2)被膜下破裂:脾被膜下实质部分破裂。3)真性破裂:脾实质及被膜均破裂。临床所见脾破裂，约85%示真性破裂。脾破裂合并脾蒂撕裂时，出血量大，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至威胁生命。 肝破裂:右肝破裂较左肝多见。肝破裂的致伤因素 ，病理类型和临床表现都合脾破裂极为相似。中央型肝破裂容易继发肝脓肿。较深的肝破裂往往伴有大血管和胆管手术，引起严重出血和化学性腹膜炎，可迅速导致休克。张力较大的被膜下血肿，可于受伤后数小时、数天甚至更长时间突然转为真性破裂，引起迟发行急性内出血。 2空腔脏器损伤:空腔脏器破裂时，消化液、胃液、血液和消化道的细菌等进入腹腔，刺激腹膜发生充血、水肿等反应，继之大量液体渗出，渗出液中所含的中性粒细胞、巨噬细胞、坏死组织、细菌和纤维蛋白等使之逐渐变浑浊甚至形成脓性液:大量细菌和毒素加重腹膜的炎症并经腹膜吸收，可引起脓毒症，甚至并发感染性休克。腹膜的广泛渗出亦可造成机体脱水和电解质紊乱，严重者导致低血容量性休克。伴随腹膜炎发展可出现肠麻痹。 临床表现 随损伤原因、受伤器官、损伤部位和程度不同而异。实质性脏器损伤以失血性休克为主，空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。 1实质性脏器损伤:1)腹痛:腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜;胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部包块，肾脏损伤时可出现血尿。 2)失血性休克:如肝、脾、肾等或大血管损伤时，临床表现以腹腔内出血症状为主。病人面色苍白、出冷汗、脉搏细弱，血压下降，脉压变小，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音，严重时可发生休克的表现。肝或脾被膜下合实质内破裂者，在受伤后数小时或数周内，可因被膜下血肿增大或在某些轻微外力的作用下突然发生被膜破而引起急性大出血并出现失血性休克的症状。肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。 2空腔脏器损伤1)症状:胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身性感染表现，严重者可发生感染性休克。空腔脏器损伤液可有不同程度的出血，胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤时出现鲜红色血便。 2)体征:有典型腹膜刺激征，其程度于空腔脏器 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物不同有关，通常食胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之。腹腔内游离气体可导致肝浊音缩小，肠鸣音减弱或消失。腹腔内给付感染后病人表现腹胀 辅助检查 1实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规见红细胞、血红蛋白、红细胞比容等输值明显下降，白细胞计数可有不同程度额升高，胰腺损伤时，血、尿和腹腔穿刺液中淀粉酶含量增高;空腔脏器损伤时白细胞计数和中性粒细胞计数明显增高。尿常规检查发现红细胞，常提示有泌尿系损伤。 2B超检查，主要用于实质性脏器损伤，确诊率达90%，能提示脏器损伤的部位和程度。若发现腹腔内积液或积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔德诊断。 3放射线检查 应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气，某些脏器的大小，形态和位置的改变。如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。. 4CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值,CT影像比B超更为精确，能清晰显示肝、脾、肾等实质性脏器损伤的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常及有无出血和渗出。 5诊断性腹腔穿刺:诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。穿刺若抽到不凝血，提示有实质性器官破裂出血。若抽出浑浊液体或胃肠内容物，提示空腔脏器破裂。 处理原则 1非手术治疗 通常用于部能确定有无腹腔内器官损伤或已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。 1)预防休克:输液、输血、止血、扩充血容量，维持有效循环。 2)抗感染:注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染。开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。 3)禁食和胃肠减压:对未明确诊断前或疑有空腔脏器破裂或明显腹胀者予以禁食和胃肠减压。 4)镇痛 剧烈腹痛的病人，酌情应用镇痛剂 5)体位 采取合适体位 头 躯干太高20~30度，下肢抬高15~30度。 手术治疗开放性腹部外伤者，有以下情况需手术治疗 1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; ?肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者; ?全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者; ?红细胞计数进行性下降者; ?血压由稳定转为不稳定甚至下降者; ?胃肠出血者; ?积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。 护理措施 1体位，全麻术后，麻醉清醒，生命体征稳定者采取半卧位。利于呼吸与体位引流、减轻腹壁张力改半坐卧位;鼓励患者深呼吸,咳出气管内分泌物,避免肺部感染;早期下床活动,尽快恢复胃肠功能、减少肠粘连。 2生命体征的观察及病情的观察:如生命体征、引流情况、切口敷料有无渗血等。 3引流管的护理，保持胃管，腹腔引流管通畅无滑脱，记录引流的量、颜色、性质。每日更换引流袋防止逆行感染，术后3~5天腹腔引流液<10毫升可拔出引流管。 4饮食:胃肠功能未恢复前行胃肠减压，术后24~48 h内禁食,一般术后第3~4日，肛门排气排便即胃肠功能恢复后拔出胃管，拔管当日少量饮水或米汤，随后两周内逐渐由流质过度到半流质、软食直至普食。给予高蛋白。高热量、高维生素饮食。饮食要循序渐进，少量多餐的原则。 5基础护理，胃肠减压期间每天口腔护理及留置尿管护理，一天两次。 6休息于活动，术后鼓励病人早期下床活动，促进胃肠功能恢复，切口愈合，预防肠粘连同时减少下肢静脉淤血而引起血栓的形成。 7并发症的预防 1)出血 A 腹腔内出血 原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效，多数应立即再手术止血 B2消化道出血 正常情况下上消化道手术后可有少量出血，一般24h不超过300ml。24h的出血多为手术造成，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等;术后4,6天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落;若出血发生在术后10,20天，多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。 2) 静脉血栓及肺栓塞 腹部手术术后，由于卧床、肥胖、年龄、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危险。浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现，多因输入有刺激性的药物如KCl或输液时间过长所致。浅静脉血栓虽很少脱落，但其可向深静脉蔓延，引起深静脉血栓。积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活动下肢，减少腓肠肌及大腿肌的压迫。 3) 切口感染的预防和治疗 因素:术后切口引流不畅，血肿形成;局部感染;切口内 遗留死腔;组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素:如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后，身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。预防措施，合理应用抗生素，勤观察切口和伤口敷料情况。术后切口引流48,72h，注意保持引流管通畅。 4) 腹壁切口裂开 切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开。腹壁切口裂开的原因:(1)年老体弱，营养不良;(2)缝合技术欠佳，伤口对合不好，缝合时腹膜撕裂等;(3)术后发生肺部并发症，咳嗽频繁使腹内压增加;(4)术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹;(5)腹壁切口感染;(6)营养不良，影响愈合而裂开。腹壁切口裂开多发生于术后1周左右。突然用力致腹压增加时发生，患者感觉切口剧痛和切口突然松开，。 检查时见切口裂开，有淡血性液体从切口溢出或有肠管、网膜从切口脱出。处理原则:对较小的切口裂开，患者危重不能耐受手术者，可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者，需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合，缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。 5) 肺炎 仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎，处理措施，抬高床头、使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。指导患者有效咳嗽咳痰。 6) 腹腔脓肿 腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。常见感染的原因为: 内未放置引流或引流不畅(1)腹腔内脏器破裂，污染腹腔;(2)腹腔内遗留异物;(3)污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕腹腔内未放置引流或引流不畅 7)肠瘘 外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。表现:1 腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液; 手术后肠外瘘可于手术3,5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。 处理措施:及时去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退，瘘口可以逐渐愈合。 8)腹壁切口疝 多因术后便秘腹压升高所致。 9)粘连性肠梗阻 临床表现:腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。 健康教育 1加强对劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则知识的宣传、避免意外损伤的发生。 2了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能简单的急救或自救。 3发生腹部损伤后，及时去医院进行全面检查，不能意外腹部无伤口、无出血就掉以轻心，贻误诊治。 4出院后3月内避免重体力劳动，适当休息与锻炼身体，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，随时就诊。