3肝功能不全分级

3肝功能不全分级 一、肝功能Child-Pugh分级标准 失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化仅是临床对肝硬化患者肝脏贮备功能的粗略估计，两期 无截然界限；而且，失代偿期肝硬化患者临床病情轻重仍有很大差异。因此，有学者对肝硬 化患者重要的临床指标和化验检查指标进行分层记分，以便临床判断患者病情轻重。 1、Child肝功能分级法（经典分级）,即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和血清白蛋白）， 分为三个层次（1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少将肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。 表1 Child肝功能分级法 异常程度记分 指标 1 2 3 腹水 无 轻、易控制 中度及以上、难控制 神经精神症状 无 轻 重昏迷 营养状态 优 良 差 血清胆红素时（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ?35 28～34 ＜28 A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分 Child分级的优缺点：它以血清胆红素、血浆白蛋 白、腹水、肝性脑病和营养为指标， 估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。 但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难， 受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分 级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不 同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆 制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。 2、Child-Pugh改良分级：由于Child肝功能分级法中的一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，并加入了凝血酶原时间延长程度一项，即 Child-Pugh改良分级法。其也分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。使其在临床上更易于掌握．在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。 表2 Child-Pugh改良分级 指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度及以上 血清胆红素（μmol/L） ＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ?35 28～34 ＜28 凝血酶原时间 ?14 15～17 ?18 /比正常生长（秒） （1-3） （4-6） （＞6） Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全 面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。 3、武汉会议分级 参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定 了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。血 清胆红素?级由< 2.0mg%降为< 1.2mg%，?级将> 3.0mg%降为> 2.0mg%；血浆白蛋白?级> 3.5g%不变，?级将< 3.0g%降为< 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准 与Child-Turcotte分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以 注意，增加了转氨酶一项〔4〕。 武汉会议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分 级标准的 研究缺乏可比性；(2)肝功能?级标准中血浆白蛋白< 2.5g%过低；(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意 义不大，即使肝萎缩严重，功 能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持 正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨论。此 外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足。 表3 武汉会议分级(1983年) 项 目 ? ? ? 血清胆红素(mg%) < 1.2 1.2～2.0 > 2.0 血浆白蛋白(g%) > 3.5 2.6～3.4 < 2.5 凝血酶原时间延长(s) 1～3 4～6 > 6 谷丙转氨酶(金/赖)(u) <100/40 100～200/40～80 >200 腹水 无 少、易控制 多、难控制 脑病 无 无 有 上述几种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的 肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性 脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。 4、新肝功能分级：由于西方国家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化为主．上述分级资料 均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆 红素和凝血酶原时间异常的发生率较低，按照选择最少的指标来最大限度反映预后的中存分 析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅有2项指标的新的分级法（各种肝功能分级法附后），即清蛋白、腹水和脑病，采用计分法将肝功能分为4级，并认为新法对病人预后的判断更为客观、确切。 表4 新肝功能分级评分标准 变量 1 2 2 4 血清白蛋白(g/L) ＞35 35-30 30-25 ＜25 腹水（量） 无 少，易控制 中，不易控制 大，难控制 肝性脑病（级） 无 1-2 2-3 3-4 注：积分＜4为一级；4-5级分为二级；6-7分为三级 ；＞7分为四级。 二、肝性脑病临床分级 一、四度划分法: ?度 患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。 ?度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑 翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。 ?度 躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。 ?度 进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。 二、四期划分法: 临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 一期(也叫前驱期)，有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随 地便溺。应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。 二期(也叫昏迷前期)，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。 定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、 书写障碍、举止反常。多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一 般精神病。这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现张力增高，腱反射亢进、脑电图异常 及运动失调。 三期(也叫昏睡期)，病人以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以晚醒，醒 时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常 波型。 四期(也叫昏迷期)，神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应， 体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。 三、腹水量的判断 分特殊检查5腹水量 症状 物理检查 级 67B超 CT 正 ＜常 200ml 1 仅见于肝与右肾之间， 腹膜反折处因液体聚积少300～无明显不中水坑试而增厚，最常见于肾周筋3量 500ml 适 验 膜或侧锥筋膜。 见于肝右叶与膈肌之少量、中等量时表现为中500～主观感觉间、肝右叶与腹膜 之肝、脾或结肠旁沟外围均移动性浊等24 3000ml 腹胀间、脾背外侧与腹膜之匀的新月形低密度影。 音量 间以及Douglas窝处。 因横膈上液波震颤充满腹腔，可见肠管在腹腔脏器周围出现均匀 升及压迫现象，此外腹水中漂浮 一致的低密带，使脏器向 下腔静腹部可明心性集中，系膜皱襞间的大＞脉，可表显隆起，甚腹水和系膜内脂肪组织量 3000ml 现呼吸困至有脐疝、将系膜衬托成迂回状，自 难与下肢腹壁静脉其根部伸向腹前侧及中 水肿 显露或曲线部位，系膜血管有的呈 张 直线状，有的呈波浪状。 注：1、正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水。 2、少量腹水不一定会有明显的症状与体征，腹水量多于1500ml会引起较明显临床症状。 3、中水坑试验：不能确定有否少量腹水时使患者取肘膝位数分钟检查，此时少最腹水积聚 于脐区。用听诊法测得12Oml 腹水存在，或用叩诊法（肘膝位叩诊法），叩诊此处变浊即提 示有少量腹水(500ml左右)。 4、腹水一般达1000~1500ml才能发现移动性浊音。 5、B超是目前诊断腹水敏感简便的方法。腹腔内有300ml左右液体便可探查出，CT对腹水诊断的敏感性与B超类似，但特异性比B超高。 6、B超腹水声像图特点 一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区—水坑征可发现少至 100ml量的腹水。腹水的声像图基本特征为腹腔内不定形的游离腔隙无回声暗区，只要无管 腔像，即使呈球形，也是腹水。主要见于腹壁(或膈肌)与内脏之间，或者内脏与内脏之间。 (一)少量腹水 仅见于肝与右肾之间，因为仰卧位时，此处为腹腔的最低点。 (二)中等量腹水 见于肝右叶与膈肌之间、肝右叶与腹膜 之间、脾背外侧与腹膜之间 以及Douglas窝处。 (三)大量腹水 腹水充满腹腔，可见肠管在腹水中漂浮。 (四)腹水的声像图特点 腹水为透明液时呈无回声暗区；腹水为混浊液(化脓、陈旧性 出血)时，在无回声暗区中散在点状回声；腹水底部有组织碎屑等堆积物时，在无回声暗区 的底部出现回声；当腹水中有凝血块时，在无回声暗区中出现斑状高回声，形状不定。 7、CT 表现 腹水早期征象是腹膜反折处因液体聚积而增厚，最常见于肾周筋膜或侧锥筋膜。少量、中 等量积液表现为肝、脾或结肠旁沟外围均匀的新月形低密度影。 大量积液时腹腔脏器周围出现均匀一致的低密带，使脏器向心性集中，系膜皱襞间的腹水 和系膜内脂肪组织将系膜衬托成迂回状，自其根部伸向腹前侧及中线部位，系膜血管有的呈 直线状，有的呈波浪状。包裹性积液时肠管不是飘浮在腹中央，而是位臵固定，也可被推移。 鉴别胸腔积液和腹腔积液有时较困难。一般情况下，腹水在膈肌前，胸腔积液在膈肌后。 另外胸腔积液与肝、脾的界面不锐利，而腹水则界面清楚锐利。