上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表 - 上海鸿慈儿童医院

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上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表 - 上海鸿慈儿童医院上海市儿童健康基金会医疗帮困专项基金申请表 (六一健康专项基金) 编号: 病人姓名性别出生年月照片病人身份证号粘贴处就诊医院门诊号/住院号诊断意见治疗总费用居住地址联系电话户籍所在地省市区(县) 街道(村) 父亲姓名工作单位月收入母亲姓名工作单位月收入是否属于 “低保”家庭申请理由: 申请帮困理本人承诺: 由(1)上述所提供的家庭情况全部属实，若有虚假将全额退还救助款; 及 (2)同意接受基金会宣传工作需要的采访。承诺家长签名: 注:请按所标顺序盖章～ (1) 就诊医师意见: (2) 户籍所在地派出所意见: 负责人签名: 签名: 单位盖章: 年月日年月日 (3) 居住地街道(社区救助管理事务所)意见: (4) 家长(父母)单位意见: 负责人签名: 负责人签名: 单位盖章: 单位盖章: 年月日年月日 (5) 医院管理部门提出具体帮困意见: 同意给予一次性医疗补助费(大写): 负责人签名: 单位盖章: 年月日 (6) 上海市儿童健康基金会审核意见: 负责人签名: 单位盖章: 年月日

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