[doc格式] 电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用
电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用
第14卷第4期
2008年4月
中国内镜杂志
ChinaJournalofEndoscopy
Vo1.14No.4
Apr.2008
文章编号:1007—1989(2008)04—0407-03
电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用
程龙庆,丁卫星,邓建中
(广东省佛山市第一人民医院胃肠外科,广东佛山528000)
摘要:目的探讨电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用价值.
方法
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2001年5月,2006年12月627
例患者成功进行了腹腔镜结直肠切除术,94例同时进行术中电子肠镜检查.结果术中电子肠镜检查94例,其
中肿块定位13例,术前肠镜不能通过的肿块近端肠管检查80例(74例成功进行,发现近端肠管有小息肉12
例均未行活检;直径大于5rnnl息肉3例,术中快速冷冻活检未见癌;行术中息肉电切术1例,6例因存在不全
结肠梗阻导致肠道准备差而失败),术中明确肠吻合口出血1例.无手
术死亡,检查后1例出现肠穿孔,3例浆
膜撕裂.结论对小肿瘤和术前肠镜不能通过又未进行成功的CT仿真
结肠镜检查的患者(右半结肠癌患者除
外)实施腹腔镜手术时,需要进行术中电子肠镜检查,以方便小病灶的
定位和排除近端多原发癌灶.
关键词:电子肠镜;腹腔镜;结直肠切除术
中图分类号:R735.3文献标识码:B
Applicationofintraoperativeelectroniccolonoscopyin
laparoscopiccolorectalsurgery:areportof627cases
CHENGLong—qing,DINGWei-xing,DENGJian—zhong
(DepartmentofGastrointestinalSurgery,FoshanFirstPeopleHospital,
Foshan,Guangdong528000,P.R.China)
Abstract:【Objective】
Toinvestigatetheclinicalvalueofintraoperativeelectroniccolonoscopyinlaparoscopic
colorectalsurgery.【Methods】
627patients,whohadlaproscopiccoleretalsurgerywereanalyzedretrospectively
fromMay2001toDecember2006.【Results】
Allcaseshadpreoperativeelectroniccolonoscopyandlaparoscopic
resectionsuccessfully,intraoperativeelectroniccolonoscopywereneccessaryin94cases,13of94casesforlocating
thetumor,80of94casesforwatchingtheproximalcolonwhichcouldnotbeenpassedduringthepreoperative
colonoscopy(74casesweresuccessful,15caseswerefoundpolypi,3casesbiopsy,1caseelectrosection,6cases
wereunsuccessfulbecauseofthepoorcleaningdegree),1casewasdefinedthebleedingsiteofanastomodcstoma.
Nodeathwasreposedduringoperadon,1colonicpefforadonand3lacerationofserousmembranewerefound.
【Conclusion】
IntraopoerativeelectroniccolonoscopyisnecessaryinlocatingthesmaHtumorandexcludingthe
multiplecoloniccancerofproximalcolonwhichcouldnotbeenseeninpreoperativeelectroniccolonoscopy.
Keywords:electroniccolonoscopy;laparoscopy;colorectalsurgery
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,肠镜检查对
于结直肠癌的诊断和治疗有极其重要的意义.我院
胃肠外科于2001年5月开始运用腹腔镜进行结直
肠切除术,在临床工作中,作者发现只有将肠镜和腹
腔镜联合运用才能取长补短,获得最佳的治疗效果.
现报道如下:
收稿日期:2007—08—03
1资料与方法
1.1一般资料
我科2001年5月,2006年12共运用腹腔镜
技术完成结直肠切除术627例.其中男性313例,女
性314例;年龄21,98岁,平均63.5岁,术前均经
电子结肠镜及病理活检,良性息肉5例,息肉癌变5
?
407?
中国内镜杂志第l4卷
例,癌617例.右半切除术76例,横结肠切除术l8
例,左半结肠切除术34例,乙状结肠切除术78,
Hartmann~2例,直肠前切除术335例,腹会阴联合
直肠切除术72例,全结肠切除术6,肿瘤肠段姑息
切除6例.
1.2方法
627例患者术前均经电子肠镜和病理检查确诊
为大肠癌或肿瘤性息肉.根据术前检查的情况,小
肿瘤和术前肠镜检查未能了解肿块近端肠管情况的
病例列为术中肠镜检查的备选病例.
小肿瘤的病例是否需要术中肠镜定位依据腹腔
镜探查的情况决定,如术中未能明确病灶位置则即
行术中肠镜定位.检查时要将腹腔镜的亮度输出调
低并勿正对肠镜的镜头,以免影响肠镜的观察.在
腹腔镜手术切除进行到相应步骤后,腹腔镜下用肠
钳暂时闭合预计肿瘤所在肠段的近端,结肠镜消毒
后从肛门口进镜,进到病灶肠段进行病灶定位,必要
时给予强光指示,同时腹部手术组由术者用钛夹标
记肿瘤所在肠段的系膜(肿瘤的远近侧均予标记).
需要肛门置入吻合器行肠吻合的病例应重新消毒铺
巾.
术前肠镜检查未能了解近端肠管隋况的病例按
以下原则处理:术前BE或CT检查的结果判定为右
半结肠癌的病例因近端肠管在手术切除范围之内不
必行术中肠镜检查;横结肠中段的病例至肛缘的病
例需要准备行术中肠镜检查,如果术前进行了成功
的CT仿真结肠镜检查可考虑不做术中肠镜检查.
进行术中结肠镜检查时需严格消毒镜身,由手术台
上的术者协助从由腹部辅助切口提出的待检肠段的
断端入镜,了解肿瘤近端有无其他病变存在,必要时
进行息肉活检,套扎或电切.如遇肠腔清洁度欠佳
者要小心进镜,一旦完成检查及定位后应抽净肠内
气体,手术区重新消毒铺巾,术者更换手套和手术
衣.
2结果
627例病例中有105例术前电子肠镜检查证实
肠腔狭窄明显以致不能过镜.其中l3例肝曲结肠
癌经BE或CT证实病变在肝曲,1例肠镜报告为脾
曲结肠癌经BE证实病变在肝曲,4例乙状结肠癌和
7例直肠癌经术前CT仿真结肠镜检查证实肿瘤近
端未有其他肿瘤性病变,以上25例无需进行术中肠
镜检查.其余80例中74例成功进行,发现近端肠管
有小息肉l2例,息肉直径约24lilIn,未行活检;3
例息肉直径大于5mm,行息肉活检,术中冷冻未见
癌;1例降结肠癌发现近端升结肠有同时性多原发
癌1例(经术中冰冻和术后石蜡切片证实),改行全
结肠切除.1例术前不能通过肠镜的近脾曲横结肠
癌术前发现距肛门25,50em在降结肠,乙状结肠各
有一枚大小15mmX15lilIn呈分叶状隆起,术前仅
取病检证实为腺瘤性息肉先行经肛门的术中肠镜将
息肉电凝切除,切除的息肉术中冰冻未见癌,分离切
除左半结肠后又经腹部切口行第2次术中肠镜检查
肿瘤近端结肠,未见异常.6例因存在不全结肠梗阻
导致肠道准备差而失败.1例直肠前切除术后吻合
口出血,经保守治疗无效,于术后第1天行剖腹探
查,术中肠镜检查见结直肠吻合口左后侧点状搏动
出血,行结直肠吻合口缝合止血术,肠镜检查未再见
吻合口出血.1例降结肠癌经术中肠镜证实有近端
升结肠同时性多原发癌患者出现升结肠活检部位穿
孔.3例术前肠镜不能通过的直肠癌行术中肠镜检
查后出现降结肠浆膜撕裂,行浆肌层修补,术后恢复
良好.l3例小肿瘤术中腹腔镜探查未能确定病变位
置而行术中肠镜定位,均顺利成功,
3讨论
2l世纪是微创外科的年代,腹腔镜技术已经越
来越广泛的应用于临床.腹腔镜结直肠切除手术的
开展始于20世纪90年代初,早期的观点认为适应
证为良性疾病和大肠癌DukesA期(行根治术)或
D期(行姑息术)的患者,但目前已经初步达成共
识,即如果条件成熟,适应证可放宽到各期病例.随
着手术方法的改进,淋巴结清扫技术的提高和手术
器械的进步,我院胃肠外科现可完成各种类型的腹
腔镜结直肠癌根治术,大约2/3以上的病例运用腹
腔镜技术完成.虽然腹腔镜手术具有创伤轻,痛苦
小,出血少,恢复快,住院时间短和手术并发症发生
率低等优点【,但是由于是腔内器械操作为主,术者
的直接触感丧失,病灶定位和探查肿瘤近端结直肠
的难度有所增加.鉴于这些困难,作者有选择地开展
了术中电子肠镜检查,弥补了腹腔镜手术带来的这
些不足之处.
6年中我科共有l3例患者因为是肿块较小,浆
膜未受浸润,腹腔镜下无法定位.其中8例位于直
肠,5例位于乙状结肠.如果单纯依据术前电子肠镜
报告的肿物距离肛缘的长度和肠段,忽视肠管的伸
?
408?
第4期程龙庆,等:电子肠镜在腹腔镜结直肠切除术中的应用
缩性,很容易造成肿瘤定位错误,导致上下切缘距离
不足或过多,直接影响下一步肠管的吻合,甚至导致
切缘在肿瘤上或遗漏肿瘤,需要再次断肠,使手术时
间和住院费用大大增加.严重时,需要改行永久造
口术,明显干扰患者的预后.
目前,大肠多原发癌逐渐得到学者们的重视,各
家报道的发病率差别较大,多数报道在2%,9%[31.
所以在临床工作中术者不能满足于一个病灶的发现
和治疗.如患者因为肿瘤环形缩窄或较大导致术前
肠镜无法通过,或者肠镜虽能通过肿瘤但未能进镜
到回盲部,就必须考虑进行术中电子肠镜检查.由
于钡灌肠在诊断小于1cm的病灶方面存在一定的
漏诊率嘲,如果单凭钡灌肠检查证实肿瘤近端没有新
生物而不进行术中肠镜检查,那么遗漏多原发癌的
可能性较高.CT仿真结肠镜,特别是多层螺旋CT
扫描的结果表明:直径大于10mm的息肉检出敏感
性高而且假阳性很低,特别适合存在不全梗阻的老
年患者f4_51.但是这部分只未进行术前CT仿真结肠
镜检查而未进行术中肠镜检查的病例,应尽早进行
术后肠镜检查.
术中运用电子肠镜检查必须严格遵循外科无菌
原则,镜身需用含碘溶液常规擦拭两次消毒,台上配
合人员需更换无菌衣和手套,操作中要最大限度的
避免肠
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
物和注入的气,水污染术区,检查后重新
消毒操作区和铺巾.术中电子肠镜检查的顺利完成
除依赖操作者的水平外,还需台上手术人员的正确
配合,台上人员除需按照术前电子肠镜检查的常规
配合外,还可以利用腹腔镜手术的优势,可以在腹腔
镜指示下明确进镜的深浅,甚至腔镜下用肠钳等牵
拉肠管协助进镜.如果术前肠镜检查证实镜身不能
通过肿瘤,术前的肠道准备必须及时充分,以免影响
术中肠镜的检查效果.如果肠道准备差,术中肠镜
检查也失败,则于术后尽早安排术后肠镜检查.
腹腔镜操作使术者丧失了大部分的术中触感,
导致小病灶尤其是直肠中下段小肿瘤的术中定位困
难.而且,如果术前因为肿瘤导致肠腔狭窄使术前
肠镜等辅助检查无法了解肿物近端结肠的全貌,不
进行常规术中肠镜检查将会增加漏诊率,遗漏的多
原发癌将会给患者带来严重的后果.
参考文献:
[1】丁卫星,甄作均,邓建中,等.腹腔镜全直肠系膜切除术[J】.中华胃
肠
外科杂志,2002,5(2):95—98.
[1】DINGWXZHENZJ,DENGJZ,eta1.Laparoseopietotalmesorectal
excisionforteetalcancer[J】.ChineseJournalofGastrointestinal
Surgery,2002,5(2):95-98.Chinese
[2】HASEGAWAH,KABESHIMAY,WATANABEM,eta1.Randomized
controlledtrialoflaparoscopicversusopeneoleetomyforadvanced
colorectaleaneeIfJ].SurgEndose,2003,17(4):636-640.
[3】莫善兢.多原发大肠癌【『】..大肠肛门病外科杂志,1996,2:23—25.
[3】
MOSJ.Mniti-originatecoloncarcinoma[J].JournalofColoproctological
Surgery,1996,2:23-25.Chinese
[4】郝希山,王殿昌,主编.腹部肿瘤学[M】.北京:人民卫生出版社,2003:
372.
[4】HAOCS,WANGDC,editorinchief.AbdominalOncology[M].Beijing:
People’SMedicalPublishingHouse.2003:372.Chinese
[5】蔡三军,主编.结直肠肛管癌[M】.北京:北京大学医学出版社,2006:
147.
[5】CAISJ,editorinchief.CancerofColoreetumandAnalCanal[M].Bei—
jing:PekingUniversityMedicalPress,2006:147.Chinese
(舒丽芳编辑)
(上接第406页)
高位结扎术中的应用[JJ.山东医药,2006,46(21):44—45.
[1】ZHENGSF,LIYM,TENGZL,eta1.Combininganaesthesiaslaparo-
scopicvarieaeelectomyforthe~eatmentofvaricoeele[J1.Shandong
MedicalJournal,2006,46(21):44—45.Chinese
[2】郑铁华,张建敏,高铁光,等JL童腹腔镜精索静脉结扎术硬膜外麻
醉和全身麻醉的比较[JJ.首都医科大学,2005,26(4):499—501.
[2】ZHENGTH,ZHANGJM,GAOTG,eta1.Epiduralanesthesiaversus
inhalationanesthesiaforiaparoscopievarlcaeelectomyinChildren[J】.
JournalofCapitalUniversityofMedicalSciences,2005,26(4):
499-501.Chinese
[3】
VALDIVIAURIAJG,SANCHEZZALABARDOM,RAMIREZFABI—
ANM,eta1.Laparoscopietreatmentofvaricocele[J1.ArchEspUml,
2004,57(9):962-967.
[4】周水根,张征宇,高建平,等.两种途径腹腔镜下精索静脉结扎术疗
效比较[J】.中华泌尿外科杂志,2007,28(2):128—130.
[4】ZHOUSG,ZHANGZY,GAOJP,eta1.Comparisonoftwoapproaches
oflaparoscopicvarleaeeleetomyfortheU’eatmentofvarieocele[J1.Chin
130.Chinese JUml,2007,28(2):128—
[5]AL-KANDARIAM,SHABAANH,IBRAHIMHM,eta1.Comparison
ofoutcomesofdifferentvaricocelectomytechniques:openinguinal,la-
paroscopic,andsubinguinalmicroscopicvarieoeelectomy:arandom~
izedclinicalal加.Urology,2007,69(3):417--420.
[6】DONAB,CANTELEP,PIANALTOS,eta1.Laparoscopicsurgeryof
varlcaeele.Roleoftotalendovenousanesthesiains~,nedaydischarge
[JJ.GChir,2001,21:405--408.
[7】BEUTNERS,MAYM,HOSCHKEB,eta1.Treatmentofvaricoeele
withreferencetoage:aretrospectivecomparisonofthreeminimallyin—
vasiveprocedures[J】.SurgEndosc,2007,21(1):61—65.
(顾靓编辑)
?
409?