腹腔镜胆囊切除术
【适应证】
1(有症状的胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)。
2(无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病(结石直径>2cm、陶瓷胆囊等)。
【禁忌证】
绝对禁忌证:
1(伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。
2(出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。
3(伴急性胆石性胰腺炎者。
4(伴急性重症胆管炎者。
5(胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
6(慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积<4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(B超测量)。
7(肝硬化伴门静脉高压者。
8(中、后期妊娠者。
9(伴有腹腔感染、腹膜炎者。
10(伴凝血功能障碍者。
11(伴膈疝者。
相对禁忌证:
1(结石性胆囊炎急性发作期。
2(慢性萎缩性结石性胆囊炎。
3(胆总管结石病梗阻性黄疸。
4(Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5(既往有上腹部手术史。
6(病态肥胖。
7(腹外疝。
在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例,尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后,可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。
【操作方法】
1(围手术期准备 同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物,以利术中手术野的暴露。
2(检查仪器 检查腹腔镜各手术设备连接无误,并运转正常。
3(麻醉 通常采用全身麻醉,因为全麻易于呼吸道的管理。
4(体位 仰卧位、头高脚低,右侧略抬高。
5(建立气腹 于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针),气腹针穿刺成功之后施行气腹,腹腔内压力逐渐达到12~13mmHg之后,仔细的插入10mm套管针,由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔,然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6(主要操作
步骤
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(1)建立操作孔:于剑突下1cm处切1mm的横切口,插入10mm套管针,作为主要操作孔,由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口,由此插入5mm套管针,此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口,由此插入5mm套管针,此通道为辅助操作孔,第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
(2)处理胆囊三角:若胆囊与腹腔内脏器有粘连,则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后,用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离,充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后,分离胆囊管周围的组织,此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管,并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉,显露胆囊动脉无误后,钳夹切断胆囊动脉。
(3)剥离胆囊:提起胆囊颈部,距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后,将胆囊置入标本袋中,再将腹腔镜移到剑突下,经脐部切口将胆囊取出体外。
(4)放出CO,消除气腹,脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘,2
创口用创可贴闭合。
【注意事项】
在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况,继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术。
1(术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者;
2(胆囊管开口过高接近肝门,分离胆囊管困难;
3(胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹;
4(胆囊管与肝总管或胆总管并行;
5(胆囊动脉变异。
另外,如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术,以