人工气道湿化的研究进展

人工气道湿化的研究进展 人工气道湿化的研究进展 检验医学与临床2010年H月第7卷第22期LabMedClin,November2010,Vo1.7,No.22 人工气道湿化的研究进展 骆敏霞综述,罗立波校审(1.江苏省常州市第三人民医院213001; 2.江苏省常州市第一人民医院213000) 【关键词】人工气道湿化;新方法;新进展 DOI:10.3969/j.issn.1672—9455.2010.22.069 中图分类号:R472文献标志码:A文章编号:1672—9455(2010)22—2545—03 人工气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道黏膜, 以稀释痰液,保持黏膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗 法,是人工气道管理的一个标准过程.近年来,国内外的专家 对人工气道湿化进行了大量的研究和探索,现对其综述如下. 1气道湿化的生理和病理 正常情况下,呼吸道的黏液一纤毛系统具有正常的分泌,运 动功能,以保证气道的廓清,防御能力.呼吸道必须保持一定 的湿度,才能保证纤毛的正常运动和适当的黏液分泌.正常呼 吸过程中,上呼吸道将干燥,温度较低的空气,逐步转化为湿润 温暖的气体后到达肺泡进行气体交换.一般空气的温度 21?,相对湿度为5O,经过鼻腔,咽喉到达气管上段时,温度 已达34?,相对湿度为100,绝对湿度为36,4Omg/L;到达 气管隆突时,温度约37.C,相对湿度为100,绝对湿度约 43.9mg/LE1].健康人正常情况下,等温饱'和分界线(即吸入 气体达到37?,100饱和的位置)刚好在气管隆突以下. 人工气道建立后,患者在吸气过程中丧失了上气道对吸入 气体的加温和加湿功能,只能吸入干燥和温度较低的气体,吸 人气的湿化和加温功能由气管支气管树黏膜来完成,易引起气 管黏膜干燥,分泌物黏稠,形成痰栓,从而导致:(1)黏膜纤毛摆 动受损,黏液移动受限.(2)气管支气管黏膜上皮发生炎性反 应改变甚至坏死.(3)黏稠分泌物潴留,进而形成痰痂,严重者 可发生气管梗阻;细菌易浸润气管黏膜,导致肺部感染.(4)黏 稠分泌物阻塞小气道,易发生肺不张.因此,气体的加温和湿 化在改善呼吸功能,防治各种并发症的发生中发挥着举足轻重 的作用. 2人工气道湿化最适温度与湿度 干燥气体的吸人对机体造成的严重危害已被充分认识,但 是若未达到合适的温度和湿度的气体长时间吸入也同样会造 成不良影响.然而,在吸人气的温度和湿度方面却存在较大的 争议.普遍认为,对大多数患者提供温度为32,35?_3],绝对 湿度为33mg/L的吸人气即可].美国国家标准研究所 (ANsI)也规定,对气管插管或气管切开的患者,所有湿化器的 输出功率至少需达到30mg/L湿度,认为这是防止分泌物结 痴和避免黏膜损伤的最低湿度要求_3].然而,Boucherl5]以手 术麻醉超过3h的患者为研究对象,随机吸入不同温度和湿度 的气体后,气管内注射生理盐水并回收,在显微镜下观察回收 液中上皮细胞的结构,结果显示:细胞形态异常者,吸入干冷气 体组达5O;吸入22,26?,相对湿度6O气体组达1O;而 吸入37?,相对湿度为100气体组为0.另一些实验室研 究也发现,从分泌物的排出速度,以及黏膜纤毛的活动能力来 看,均支持吸入气体维持在机体核心温度及100相对湿 ? 2545? 度[6-73.Iawrence等[8在威尔士亲王医院成人重症监护病房 (ICU)内多年实践发现,维持气道在37.C及饱和湿度,可以减 少黏稠痰液的形成,从而预防人工气道的堵塞,以及部分堵塞 所造成的气道阻力增高.Ryan等对1O例无肺部基础病变 的气管插管患者进行研究,以随机顺序吸人不同温度下饱和的 气体(30,34,37,40?),结果发现,吸人气体在机体核心温度 饱和状态下处于热力学平衡状态,认为这是持续几个小时以上 机械通气的最佳湿化条件.但目前尚无研究证实在这种状态 下能否降低管路堵塞率和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发 生率. 3湿化的方法和效果 3.1充足的液体人量机械通气时,液体的人量应保持每天 3000mL.呼吸道湿化尽量以全身不脱水为前提,如 2500, 果机体液体量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会进 入到失水的组织中,呼吸道仍可能处于失水状态.所以,必须 补充足够的液体入量].赵秀云等[1通过动物试验从组织学 结构角度观察全身补液对气管切开后兔气管黏膜起到的湿化 作用,认为增加液体量的湿化方式对气管切开后的气管黏液纤 毛系统具有保护作用.但对其机制尚不明确,而其临床使用性 方面也有待于今后的进一步探讨. 3.2气道滴注湿化法 3.2.1间断气管滴入临床上常用一次性注射器抽取湿化液 直接快速注入气道内,常用于吸痰前.但研究发现,此法容易 造成气道壁上的细菌移位,而增加医院获得性肺炎的发生 率En].蓝慧兰等?1通过对机械通气患者吸痰前常规滴注生 理盐水发现,吸痰前滴注生理盐水会造成患者呛咳,血氧饱和 度下降,舒张压升高等不利影响.美国呼吸治疗学会(AARC) 推荐不应在吸痰前常规应用盐水l1. 3.2.2持续滴注湿化法应用于无需机械通气但又保留了人 工气道的吸氧患者,此法克服了大量滴人湿化液引起的呛咳和 憋气等症状.近年来众多的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 学者将许多的先进设备应用. 于气道持续湿化,解决了很多气道持续滴注所遇到的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .朗 云琴r1介绍了一种采用美国Baxten公司的止痛泵(10mL/L) 内加入湿化液进行气道湿化的方法,认为应用止痛泵能做到持 续,均匀湿化,符合气道持续丢失水份的湿化生理需求,并且给 药自动化,增加了护理安全.贺照球[1将精密输液器用于气 管切开患者持续气道湿化中,降低了痰液的黏稠度,使痰液稀 释,利于排出,并认为此法具有操作简单,安全可靠,疗效确切, 并发症少等优点.但是,对于持续滴注湿化法是否增加医院获 得性肺炎的发生率,临床上仍存在争议.胡艳宁等应用微 量泵持续推注湿化液方法湿化气道,湿化效果及呼吸道感染率 检验医学与临床2010年11月第7卷第22期LabMedClin,Novembe010,Y.!!!: 明显低于间断给药组.卢颖等研究发现持续气道内滴药, 能较为充分湿化气道,其呼吸道感染率及感染持续时间低于传 统的雾化吸入.陈建芬等认为采用持续微量注射泵将生理 盐水直接泵人气道,导致湿化液进入气道后分布不均,沉积于 气管,支气管,使某些细小支气管得不到充分湿化,同时头皮针 软管直接插入气管套管,患者咳嗽或吸痰操作时易脱出,影响 湿化液滴人,且增加了感染机会. 3.3雾化加湿器从雾化器的类型分,雾化有超声雾化,氧气 雾化器雾化,高频振动雾化及喷射式雾化器雾化等.国内外学 者对使用雾化加湿器进行气道湿化存在争议.李贤等E19J认为 使用高频振动雾化可使药液形成小的雾滴,到达气管,支气管 甚至肺泡,既可湿化气道,又无任何痛苦,是一种较理想的湿化 方法.王亚芳等l20?采用英国富利凯氧气雾化器行气道湿化, 认为氧气雾化器可将湿化液变成直径为0.9/xm的微小雾化 颗粒,随着患者呼吸缓慢均匀进入气道,沉积于肺泡和细支气 管,雾量温和,调节方便,对气道刺激小,降低了气道黏膜出血 及肺部感染发生率,节约了护理资源和时间.由于雾化器以压 缩气体为动力,喷出的气体由于减压和蒸发作用,其温度明显 降低,起不到气道加温的作用_2.此外,使用呼吸机雾化时雾 化气流来源于潮气量以外的部分,雾化时实际供给患者的潮气 量大于所设的潮气量,长时间应用可出现过度通气[2]. 3.4人工鼻(HME)是模拟人体解剖湿化系统的机制所制 造的替代性装置.当气体呼出时,呼出气内的热量,水分被其 保留下来,当吸入气体通过时,热量及水分重新进入吸入气中, 从而保证获得有效,适当的湿化.因其费用低,使用简单,环路 凝集少,不耗能和对微生物的过滤作用,近几年被广泛用于临 床.由于人工鼻只是利用呼出气体来温热和湿化吸入气体,并 不额外提供水分和热量.实验研究显示,在成人呼气流速和每 ,28mg/L,温 分钟通气量的范围内,人工鼻的输气湿度为22 度大约为3O?_2.因此,对于脱水,低温或分泌物潴留的患 者,人工鼻不是理想的湿化装置.此外,人工鼻存在内部无效 腔,并具有一定阻力,无效腔和阻力的存在降低了通气,增加了 呼吸功,对于潮气量小,撤机困难的患者是禁忌证.而人工鼻 在机械通气期间,能否避免细菌污染也仍有争论.Kola等[2.] 在2004年所做的Meta分析显示,HME组VAP发生的相对 危险性低于主动加热湿化器(HH)组,尤其在使用超过7d以 上的机械通气中更明显.Branson[2的分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 得出相同结 论,但是随着HH含有单或双加热丝环路的联合使用,使得 HH的环路冷凝物的产生也减少.从而HH的VAP发生率 也大大降低.近年来的多项随机对照研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,人工鼻相比加 热湿化法并不能降低呼吸道感染的发生率,Lorente随机对 照实验发现,HME组VAP的发生率显着高于双加热丝HH 组?2.因此,在使用人工鼻时需考虑上述因素,人工鼻对急 诊,麻醉,转运和ICU短期通气的患者使用较理想,对有结核, 传染性非典型性肺炎等呼吸道传染病的患者也可减轻工作量 和对病房环境的空气污染_2J. 3.5HH主动加热湿化器的原理是将水加热产生水蒸气, 与吸人气体混合,达到对吸入气体进行加湿,加温的目的.其 湿化的效率受到通过气体的气流量,水温,蒸发面积3个因素 的影响;湿化罐的温度可以调节,产生不同的温度和湿度的气 体,但气体经过加热湿化后还需经过管路传送,因此,实际到达 患者端气体的温度受管路所处的环境温度的影响,一般情况下 往往需将罐内的温度提高5o?,才能保证送人气道的温度为 37?[22],此时管路中形成了大量的积水,增大了气道阻力,对 机械通气患者易造成"假触发",而且这些积水反流人气道易造 成VAP的发生.一些湿化器在此方面作了改进,在湿化罐出 口和气道端各放置一个温度传感器,在吸气和/或呼气回路里 放置加热丝,通过气道端温度传感器的温度监测控制加热丝的 功率来改变相对湿度,有效解决长期困扰人工气道患者由于吸 入气体湿度缺乏造成的痰痂痰栓的问题,也能避免吸入干湿气 体造成呼吸道刺激,达到了气道恒温湿化的目的.Boots等[2] 通过对使用双热线式加温湿化,单热线式湿化器与HME后发 生的VAP的风险进行研究发现,加温加湿技术似乎并不影响 VAP的发生率. 4湿化液的选择 临床上最常用的湿化液是蒸馏水,生理盐水.蒸馏水系低 渗液体.通过湿化吸人,为气管黏膜补充水分,保持黏膜一纤毛 系统的正常功能,主要用于气道分泌物黏稠,气道失水多及高 热,脱水患者;但若用量过大,可造成气管黏膜细胞水肿,增加 气道阻力.生理盐水系等渗液体,对气道刺激较小,主要用于 维持气道黏膜纤毛正常功能,但失水后发生浓缩,对气道的刺 激性增强.一些研究 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 I2,0.45盐水进行气道持续湿化, 较少引起刺激性咳嗽,不易引起痰痂,减少了肺部感染,缩短了 吸痰时低氧血症的持续时间,也减少了气道黏膜损伤出血的危 险.陈超男_2将1.25碳酸氢钠溶液做气道冲洗湿化与生理 盐水气道内滴药进行临床效果比较,认为1.25%碳酸氢钠溶 液有皂化功能,使痰痂软化变薄易于排出,且对革兰阴性杆菌 有较强的清除作用,同时对真菌也有较强的抑制作用.另外, 有报道l2.碳酸氢钠联合沐舒坦提高了湿化效果,降低了肺部 感染的发生和痰液阻塞的形成.湿化液中加入庆大霉素预防 继发的气道感染是临床常用的治疗方案,有研究r3证实庆大 霉素对气道黏膜有刺激作用,可引起支气管痉挛,而且目前的 常规剂量不足以起到杀菌作用,甚至易引起细菌耐药性,所以 对于一般患者不主张局部加用庆大霉素,而充分气道湿化比在 湿化液中加用抗生素更为合理有效.可以说对于一般患者,充 足的气道湿化对于预防气道感染更为重要. 综上所述,气道湿化是气道管理中最重要的,也是最易被 忽视的环节.所有的研究均显示,人们对气道湿化的临床价值 基本持肯定态度.目前,在湿化的原理和方法方面的研究也已 取得了很大的进展.随着这项技术的不断应用和逐渐成熟,必 将进一步提高临床疗效,确保患者的舒适和安全.人工气道的 湿化方法很多,临床效果评价也不尽相同.具体哪种方法效果 更佳,临床实践中可根据患者的具体情况选择正确和适宜的方 法.更多的病例观察以及进一步的研究结果将对人工气道湿 化的方法的选择提供更充分的依据. 参考文献 [1]邱海波.ICU主治医师手册EM].南京:江苏科学技术出 版社,2007:231-232. 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