小体积肝移植和辅助性原位小体积肝移植治疗猪急性肝功能衰竭的近期疗效观察

小体积肝移植和辅助性原位小体积肝移植治疗猪急性肝功能衰竭的近期疗效观察 小体积肝移植和辅助性原位小体积肝移植 治疗猪急性肝功能衰竭的近期疗效观察 肝胆外科杂志2006旦箜鲞箜塑』旦!!堕!堡!Q!!:L 小体积肝移植和辅助性原位小体积肝移植 治疗猪急性肝功能衰竭的近期疗效观察 彭承宏肖卫东吴伟顶周光文陈皓张明均李宏为 ? 699? ? 实验研究? 【摘要1目的观察小体积肝移植和辅助性原位小体积肝移植治疗猪急性肝功能衰竭的近期疗 效.方法急性肝功能衰竭猪随机分为3组接受肝移植治疗:A组行全肝移植(一5);B组行小体积 肝移植(n一5);C组行辅助性原位小体积肝移植(n一5).各组动物开腹后即刻,切脾后即刻和再灌注 后30min分别监测门静脉压力,并观察术后生化指标变化,病理改变和1周生存率.结果A,B和 C三组的移植肝重量与受体体重之比分别为(2.44?0.30),(O.764-0.02)和(0.754-0.03). 再灌注后30rain,B组移植肝门静脉压力显着高于其它两组(A:B:C一13.3:17.5:12.2cmH2O, P<0.01),C组原肝门静脉压力显着高于移植肝门静脉压力 (14.3:12.2cmH2O,P<O.05).A组 和C组术后第2天起血清天冬氨酸转氨酶,总胆红素,凝血酶原时间,乳酸和血氨水平明显下降,术 后第7天基本恢复至正常水平.B组术后上述生化指标一直维持在较高的水平,术 后第2,4天明显 高于其它两组(P<O.01).A组,B组和C组1周生存率分别为100,20和8O,B组 明显低于 其它两组(P<O.05).结论辅助性原位小体积肝移植治疗急性肝功能衰竭近期疗 效优于小体积肝 移植,术中不必干预原肝门静脉. 【关键词】肝移植;猪;急性肝功能衰竭;辅助性部分原位肝移植;小体积移植物 Evaluationofsmail-for-sizelivertransplantationandauxiliarypartialorthotopiclivertransplantation withsmaibfor-sizegraftforporcineacutehepaticfailurePENGChenghong,X1,40Weidong.WU Weiding,eta1.DepartmentofSurgery,RuijinHospital,MedicalCollegeofShanghaiJiaotong Hospital,Shanghai200025,P.R.China [Abstract]ObjectiveToevaluatetheshort-termefficacyofsmall— for-sizelivertransplantation (LT)andauxiliarypartialorthotopiclivertransplantation(OI,)withsmall-for-sizegraftforporcine acutehepaticfailure.MethodsThepigswithacuteliverfailurewererandomizedinto3groups.The animalsingroupAreceivedtotal0LT(:5),thoseingroupBsmall—forsize(一5)andthosein groupCauxiliarypartial0LTwithsmall—for-sizegraft(一 5).Therecipient'sportalveinpressure (PVP)wasdeterminedatlaparotomy,immediatelyaftersplenectomyand30rainafterreperfusion. respectively.Theclinicalmanifestations,biochemicalandpathologicalchangesand7-dsurvivalrate wereinvestigatedinthe3groups.ResultsThegraft—to-recipientweightratiowas(2.44? 0.30), (0.764-0.02)and(O.754-O.03)inthe3groups,respectively.ThePVPwassignificantlyhighe r ingroupAthaningroupBandC30minafterreperfusion(P<O.01).ThePVPofnativeliverwas markedlyhigherthanthatofgraftliveringroupC(P<O.05).ThelevelsofASlT,T— Bil,PT,lactate andammoniaingroupAandCbegantodecreaseonpostoperativeday(POD)2andreturnedtonor— malonP 【)D7.HighervaluesofST,T-Bil,PT,lactateandammoniawerefoundingroupBduring P0D2— 4(P<O.05).The7-dsurvivalratewasremarkablyhigheringroupAandBthaningroupC (P<O.05).ConclusionsTheshort-termefficacyofauxiliarypartial0LTwithsmall— foE-sizegraftis betterthanthatofsmall-for-sizeLTforacuteporcinehepaticfailure.Itisnotnecessarytointervene withthenativeliverportalveinuponapplicationofauxiliarypartialOLTwithsmall-for-sizegraftfor acutehepaticfailure. [KeywordslLivertransplantation;Porcine;Acutehepaticfailure;Auxiliarvpartial0rtho— topiclivertransplantation;Small-for-sizegraft 基金项目:上海市科技发展基金资助项目(项目号:o2DJ14O38) 作者单位:200025上海市,上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 及器官移植中心(彭承宏,周光文,陈皓,张明均,李宏为);330006 南昌市,南昌大学第一附属医院普通外科(肖卫东);310014杭州 市,浙江省人民医院普通外科(吴伟顶) 全肝移植是目前治疗急性肝功能衰竭(acute hepaticfailure,AHF)的最有效手段,但在当前供肝 缺乏矛盾日益突出的背景下,AHF病人的肝移植应 肝胆外科杂志2006年10月第鲞筮』旦!型堡!!:!: 用小体积供肝(small—for-sizegraft,SFS)不可避免. 理论上,在遇到供肝体积过小而与受体不匹配的情 况时,采用辅助性部分原位肝移植(auxiliarypartial orthotopiclivertransplantation,APOLT)相对更安 全,因为两个肝脏的功能可以相互支持.但目前临 床上仍缺乏足够的病例资料来评价小体积肝移植和 辅助性原位小体积肝移植治疗AHF的疗效.本研 究旨在初步观察小体积肝移植和辅助性原位小体积 肝移植治疗猪AHF的近期疗效. 材料与方法 1.动物及分组:30头体重20,30kg的健康雌 性家猪分别作为供体和受体,共配成l5对.每对供 受体另备一重75左右的成猪作供血者.受体猪 经门静脉注射0.5g/kgIN氨基半乳糖和1p-g/kg 脂多糖诱导急性肝功能衰竭,24h后接受肝移植 治疗,并随机分为三组,A组:5例,全肝移植;B组: 5例,小体积肝移植;C组:5例,辅助性原位小体积 肝移植. 2.手术方法:术前1h快速静脉滴注人冻干凝 血酶原复合物,纠正PT至15S左右.采用气管插 管静脉复合麻醉,呼吸机控制呼吸.按常规方法从 供体获取全肝.A组切除病肝后按经典式植入全 肝,先吻合供受体肝上下腔静脉和肝下下腔静脉,再 吻合门静脉,开放新肝血流后供体肝动脉与受体脾 动脉端端吻合,胆总管置管外引流.B组和C组在 体外修整肝脏时对供肝减体积,沿右中叶正中,肝中 静脉和胆囊右缘切线平面切除左外侧叶,左中叶和大部分右中叶(图1),移植物为右外侧叶,尾状叶和 小部分右中叶.B组切除病肝后植人小体积移植 肝,方法同A组.C组切除受体左半肝后供肝原位 植入,供体肝上下腔静脉与受体肝上下腔静脉行端 侧吻合,供体门静脉与受体门静脉行端侧吻合,供体 肝下下腔静脉结扎,开放血流后供体肝动脉与受体 脾动脉端端吻合,胆总管置管外引流.三组术中均 采用脾静脉,左股静脉至左颈外静脉的转流方式. 术中以平衡液,贺斯作补液,按需输血.无肝期结束 前静脉注射甲泼尼龙250mg和FK506 0.04mg/kg.术后禁食3d,每日补葡萄糖水和生理 盐水1500--2000ml,同时予以抗菌素和H2受体阻 滞剂.免疫抑制剂FK5060.04rag/(kg?d)维持 7d,术后前5d静脉注射甲泼尼龙(剂量分别为 125100755025mg/d) 图1供肝体外减体积切线示意图(分别为膈面和脏面) 3.观察指标:术中门静脉压的测定:从胃网膜右 静脉插入一细塑料导管,以下腔静脉水平为基点,用 玻璃测压管测量门静脉压并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 数据.5例供体开 腹后即刻测门静脉压作正常对照.受体于开腹后即 刻,切脾后即刻及再灌注后30min分别测压. APOLT时,阻断原肝的门静脉测得移植肝的门静 脉压,同样,阻断移植的门静脉而测得原肝的门静脉 压. 术前(Pre),开放后12h及术后1,7d晨取血 样本,测血清天冬氨酸氨转氨酶(aspartatetransam— inase,AST),总胆红素(totalbilirubin,T-Bil),乳 酸,血氨和凝血酶原时间(prothrombintime,PT). 观察动物1周生存情况.对死亡动物即刻作尸检, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 死亡原因,获取肝脏,心脏,肾脏,肺脏和小肠组 织标本,行常规病理检查.存活动物术后第8天获 取肝组织标本后处死. 4.统计方法:计数资料以平均值? 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差表示, 应用SPSS10.0统计软件进行统计分析.两个样本 均数比较采用独立样本t检验,多组均数比较采用 单向方差分析.累积生存率应用Kaplan-Meier法 计算并进行Long—Rank检验.P<0.05认为差异 有显着性. 结果 1.基本数据:三组动物的基本数据见表1.三 组动物的供体体重,受体体重,冷缺血时间,手术时 间和术中输血量均无显着差异(P>0.05).三组动 物的移植肝重量与受体体重之比(graft—to—recipent weightratio,GRWR)分别为(2.45?0.27)9/6, (0.76?0.02)和(0.75?0.03)9/6,B组和C组间 无显着差异(P>0.05).B组和C组移植肝体积约 占供体全肝的339/6. 2.生存结果:A组1周生存率为1009/6;B组1 周生存率为209/6,4例在术后5d内死亡,死亡原因 主要为移植肝功能不良;C组1周生存率为809/6,1 例在术后第4天死亡,死亡原因为原肝功能衰竭,其 肝胆外科杂志2006年旦箜!鲞箜!塑』旦!堡!!!:!!:! 表l基本数据 余4例均存活7d以上.A组和C组l周存活率明 显高于B组(P<O.05),而A组和C组间无显着性 差异(P>O.05). 3.生化指标变化:图2,6分别代表三组不同时 间的AST,T-Bil,PT,乳酸和血氨变化情况.如图 中所示,A组和C组术后第2天起AST,T—Bil,PT, 乳酸和血氨水平明显下降,术后第7天基本恢复至 正常水平.B组术后上述生化指标一直维持在较高 的水平,术后第2,4天明显高于其它两组(P< 0.01,第5,7天由于B组仅存活l例,未与其它组 作统计分析).术前(Pre)三组的AST,T_Bil,PT, 乳酸和血氨水平均无显着性差异(P>O.05). 00O 500 000 500 000 500 0}固........preI2h1234567 时问(d) 图2三组不同时间AST变化情况 誊f..噙...... 40 — 30 20 r_ 一10 0 P12hI234567 时间(d) 图3三组不同时间T-Bil变化情况 f固....昌...,234567 时间(I】 图4三组不同时间PT变化情况 4.门静脉压力:A,C组开腹后即刻平均门静 脉压分别为14.5,15.2,14.9cmHO,均明显高于5 例供体的平均门静脉压(9.2?1.1)cmHO,切脾后 300 250 200 I50 100 5() () 口A组 团B组 一(组 血 ???I2IlI234567 时川【?lJ 图5三组不同时间乳酸变化情况 ...[亘I.[亘I..?.1234567 时l司(fl】 三组不同时间血氨变化情况 即刻门静脉压下降至12cmHO左右.再灌注后 30minB组平均门静脉压为(17.5?2.3)cmH2O, 明显高于其他两组,而C组移植肝门静脉压与A组 差异无显着性.C组原肝门静脉压力为(14.3? 0.9)cmHO,明显高于移植肝(表2).在上述三个 时点,A,B和C三组间的平均动脉压,中心静脉压 均无明显差异. 表2门静脉压力测定结果(cmHz()) 注:与供体相比,*P<0.01;与A组和C组相比,#P<O.01;C 组原肝和移植肝相比,AP<0.05 5.病理检查结果:切除的病肝常规病理见大量 肝细胞坏死伴出血(图7a).B组动物死亡时获取 的移植肝常规病理检查可见肝小叶结构紊乱,肝窦 破裂,出血(图7b).心脏,肾脏,肺脏和小肠无明显 异常病理变化.C组动物死亡l例,原肝病理显原 肝无明显再生,仍存在大量肝细胞坏死灶,移植肝基 本正常(图7c,d);存活的4例术后第8天获取的肝 脏组织地锅婵愉查发现:愿川小叶结掏基车JF 常.部仔肝绌』尥具双接帕表.提示盯缃胞增生活 跃.移植肝基本正g-(I7e,f, AP()l_T府用于AH1?的治疗体积肝移植 的疗效已得到仞步肯定.因此辅助原伸小体积肝 移植疔疗AlJIn定的沧基础在巾研究巾.B 组例袍行小体积肝移植.结果洲在术后5d内 死亡々E匣主要为移植肝功能不良.1周生存半 仪为2n.监酱低于其它两纰该组动物术易发 小体积综正:肝功能发挥越迟.黄疽持续时问 长,消退慢.凝』IIL酶原I对『延}乇,大量膜水等泼结 果表明小体张们移植治疗AHF井l玎取lmC组 接受辅L曲性照位小体积肝侈植.莳4cl肝功能恢复 较全移梢性.可能足受原肝的影J很这动物n0 生存情况似乎正明显盖系,I周生存率为81).与全 旰移植无显兽性差异.术后痢8天动物处时匣川: 病检提小}:细胞增生跃.明原在得到小体积 侈植肝I竹支持后.1左有可以得到满息晤.慨复 lI常功能fR哉f『】也发现在L'身【中有】削动物固 厦肌末得到满意生.肝功能无明皿改善.最终死 选表明辅助性原f~Xd'体秘肝移植片j治疗Ailie 时小体积络植发挥的功能有限,对原刖:再生?T能 大的受怍哑为合适 AP()lT术后j糸H千『移植肝之间的功能竞争依 然是一1,争凡迷惑的川必导致移植肝与宿}肝 功能竞争的众多采巾.fJ静脉血供因翥引凡往 LI.这直接导鼓r刊拖行AP()l_T时址需珥干预 脲肝门静脉的争论剥健埭动物施I于AI')l1的寅 骑研究表H月.匀侏征移植肝充分的门静脉m流供应. 有必结扎或肯缩窄匝门静脉血流,庄临眯 桶倒i_1.非肝硬f七性肝脏代谢忭疾病或目小体秘移 植物而fAP()IT时.移柿肝冉生是主哥目的.此叫 通吐硝窄或全阻断门身肝蛀的门静脉可增加移楠 肝的IJ静脉m流谴.将有利于移楠脏的' 但AHF_一AI(1『_T时.下预席?静脉足骨『 智仍有待探对.…由此时治疗的__的钍确保原J力 能的恢复在小宴验中.我们发经fJ静脉汁药成 功诱导急性肝衰后昕仃病精门静脉压力?]升高. 这i自B是山r急月_l=衰后肝内l5【_订增加所烈再灌 注后30_11】】1.C组再灌往后肝门静脉压高于移楠 肝-我们认为.正足rr】于这种压力的水平衡1.静脉 流分布将确利侈植刖.川此术巾小应刘肝II 静脉进行T预在B组中.移植"1:阿灌注门静脉 l下显着高于其两组.造可能是由j:小体秘穆植 图7碌或格梢肝常规箱理 H:昧L'1?I物移植(JlHE00).ccc蛆死l_舶物(111~.r:(?,{1:C物牡植?(H帅4H_ 2t1~1)f#【存物肝'f~IlNHE^1)}{t卦i存物移植(HJ【.1ie,211[)3 肝胆外科杂志2006年筮1鲞筮塑』旦!鳇型堡!!:!!:! 物承受过多的门脉血流所致,这种一过性的门静脉 高压可导致小体积移植物再灌注后早期的机械l生损 伤?.而在C组,由于原肝的存在分流了部分门静 脉血流,避免了发生门脉高压.我们推测,这也是导 致两组疗效差异的主要原因之一. 总之,本研究结果显示,辅助性原位小体积肝移 植治疗AHF近期疗效优于小体积肝移植,术中不 必干预原肝门静脉,术后原肝在移植肝的支持下可 以得到部分再生并恢复功能,取得良好疗效的关键 除手术因素外原肝存在再生的可能性尤为重要. 参考文献 1彭承宏,肖卫东,吴伟顶,等.门静脉注射氨基半乳糖和脂多糖 建立猪急性肝功能衰竭模型.中华医学杂志,2005,85:1464一 ?703? l467. 2YabeS.NishizawaH,EgawaH,eta1.Portalbloodflowandliver regenerationinauxiliarypartialorthotopiclivertransplantationin acaninemode1.EurSurgRas,1999,31:83—92. 3DeJongeJ,ZondervanPE,KooiPP,eta1.Portalflowdiversionis essentialforgraftsurvivalincanineauxiliarypartialorthotopic livertransDlantation.EurSurgRas.2003.35:14—21. 4KiuehiT.EdamotoY,KaiboriM,eta1.Auxiliarylivertransplan— tationforurea—cycleenzymedeficiencies:lessonsfromthreecases. TransplantProc,1999,31:528—529. 5KasaharaM,TakadaY,KozakiK,eta1.Functionalportalflow competitionafterauxiliarypartialorthotopiclivingdonorliver transDlantationinnoncirrhoticmetabolicliverdisease.JPediatr Surg.2004,39:1138—1141. 6ManK.FanST,LoCM.eta1.Graftinjuryinrelationtograftsize inrightlobelivedonorlivertransplantation:astudyofhepaticsi— nusoidaIinjuryincorrelationwithportalhemodynamicsandintra— graftgeneexpression.AnnSurg,2003,237:256—264. (收稿日期:2005—07—05修回:2005—12一O5) 全胃癌同时伴发肝癌一例 吴存造张启瑜杨亦荣廖毅孙贤斌 病人,女,70岁,因"中上腹饱胀3个月加重1个月"入 院,伴反酸,暖气,无呕血,黑便及发热,当时诊断为"慢性胃 炎",予以对症治疗,无好转,1个月前感觉症状加重,而来我 院查胃镜提示"胃窦部癌",病理提示"低分化腺癌".以往身 体健康,否认肝脏等疾病史,无饮酒嗜好.查体:神志清,精 神差,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,心肺无异 常,腹软,中上腹压痛无反跳痛,可闻及振水音.实验室检 查:血红蛋白125g/L;AFP:8t~g/L,CEA:1.1t~g/L,CAl25: 34.5U/ml,CAl942.7U/ml.胃镜检查:胃窦部变形,黏 膜肿胀呈不规则隆起,胃角部可见一巨大隆起团块,约5cm ×5cm,菜花状,质硬脆,触之易出血,蠕动差,胃体,胃底,贲 门,食道黏膜光滑.病理检查:胃窦低分化腺癌,腹部增强 CT提示"胃窦部增厚,右肝前叶富血供占位:血管瘤?转移? 肝内多发小囊肿".B超提示"慢性胆囊炎,胆囊结石,右肝 前叶富血供占位:血管瘤?转移?肝囊肿,胃壁增厚,胃癌?" 完善术前准备,行探查术发现"胃大弯巨大肿块,大小约 8crnX6crnX2cm,胃壁增厚明显,皮革样,第3,4,5,6,7,10 组淋巴结肿大",肝前叶V段一肿块,大小约4cm×3cm× 3cm,色白,质硬,胆囊可及结石,而行"全胃切除,D2根治, 食道空肠Roux-en-Y吻合,脾脏切除,胆囊切除,肝肿块切 除",术后病理提示"贲门,胃体,胃窦浸润型低分化腺癌浸润 全层,大弯侧系膜根部见癌结节,小弯淋巴结见癌转移,肝胆 作者单位:325003浙江省,温州医学院附属一院移植科 ? 读者来信? 管上皮癌,胆囊慢性炎".其结果经我院病理科讨论并请上 海肿瘤医院会诊. 讨论:多原发癌(miltipleprimarycancers,MPC)是指同 一 个体同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤,诊 断参照Warren标准:(1)每一肿瘤都是恶性肿瘤;(2)每一肿 瘤有各自的病理形态;(3)排除彼此互为转移的可能性.关 于其病因,多数学者认为与致癌因素的持续作用,恶性肿瘤 病人免疫功能缺陷,因抗癌治疗等导致机体免疫力低下以及 病人的肿瘤易感性有关.早期诊断和手术切除是决定其 预后的重要因素.,同器官同时早期多原发癌屡有报道., 不同器官早期MPC报道甚少,而不同器官同时发生的就更 少. 该老年病人全胃低分化腺癌,同时伴发肝胆管上皮癌, 更增加了其特殊性. 参考文献 1潘源,王家仓,梁寒.消化系多原发癌116例l临床分析.中华肿瘤 杂志.2002,24:191—193. 2KnastW,Strutynska-KarpinskaM,RabczynskiJ.Surgical treatmentofpatientswithmultiplecarcinomas.MedSciMonit. 2001,7:1256—1262. 3KageiK,HosokawaM,ShiratoH,eta1.Efficacyofintense screeningandtreatmentforsynchronoussecondprimarycancers inpatientswithesophagealcancer.JpnJClinOncol,2002,32: 12O一127. (收稿日期:2005—12-12)