重症肝炎肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防

重症肝炎肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防 中华中西医杂志 2003年 5月 第 4卷 第 9期 【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)09-1337-03 【摘要】 目的 探讨拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIg)预防肝移植术后乙型肝炎 病毒(HBV)再感染的作用。方法 6例 HBV相关疾病患者肝移植手术前后给予拉米夫定治 疗，术中无肝期肌注乙肝免疫球蛋白 400IU，然后 400IU/次，每周肌注 2次，同时监测乙肝 血清标志物，血清 HBV-DNA。结果 肝移植术后予拉米夫定合小剂量 HBIg预防用药，6个 月未见 HBV感染。结论 拉米夫定合小剂量 HBIg可有效地预防肝移植术后 HBV再感染。 关键词 肝移植 乙型肝炎病毒 拉米夫定 乙肝免疫球蛋白 乙肝病毒(HBV)再感染是影响肝移植术后患者长期存活的一个主要因素，未作积极抗病 毒防治 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，术后HBV再感染率高达 80%左右 [1] ，为此，人们一直在努力探索预防HBV 再感染有效、经济、安全的方法。本研究中我们观察了 6例肝移植病例，探讨拉米夫定联合 小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIg)预防肝移植术后HBV再感染的作用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 6例患者术前都存在HBV感染，其中男 5 例，女 1例，平均年龄 48.3岁， 原发疾病主要为乙型肝炎硬化、慢性重型肝炎和原发性肝癌，见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1。 表 1 患者一般资料(略) 1.2 用药及控制方法 6例患者术前予拉米夫定(Lamivu¯dine)口服 100mg/d，术前用药时间 2～15天，平均 8天，术后 3～5d内在胃肠功能恢复以前经胃管鼻饲给药，胃肠道功能恢复 以后口服给药。术中无肝期肌注乙肝免疫球蛋白 400IU，然后 400IU/次，每周 2次。免疫抑 制剂均采用普乐可复，骁恶和强的松。 1.3 检测项目 乙型肝炎血清标志物，术后第 1月每周检测 1次，第 2～6月每月检测 1次， 6个月以后每 2个月检测 1次。主要包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、 HB¯cAb-IgM。用酶联免疫吸附实验，HBV-DNA采用聚合酶链反应(PCR)法。 1.4 肝移植术后HBV再感染的诊断 [2] 肝移植术后HBV再感染的诊断至少具备以下3项中 的一项:(1)血清HBsAg阳性;(2)血清HBV-DNA阳性;(3)血清HBcAb-IgM阳性。 2 结果 所有患者在术后第 1周HBV血清标志物显示HBsAg(-)、HBeAg(-)、HBcAb-IgM(-)和 HBV-DNA(-)。第 1、2、5、6例术后第 1周HBsAb(+)。第 3、4例术后第 1周HBsAb弱阳性， 术后第 2周HBsAb(+)。第 5例患者术后 20天死于门静脉血栓形成、肝功能衰竭。5例存活 患者，生存状况良好，目前均已超过半年，其中最长 1例存活超过 1年。 3 讨论 肝移植是目前治疗终末期HBV相关疾病有效的方法，对于移植后HBV再感染的预防国内 外有大量报道，其中拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白对预防肝移植患者HBV再感染显示较好 的效果 [3] 。 3.1 关于拉米夫定联合HBIg应用情况 拉米夫定联合HBIg的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中，对于HBIg的用量和用 法目前尚无成熟经验。HBIg经典用法为在无肝期静脉滴注 10000IU，然后连续 6天，每天静 脉滴注 10000IU，出院后每月静脉滴注 10000IU，至 18个月停用 [4] 。然而由于HBIg价格 昂贵，存在汞中毒危险，限制此方法的广泛应用。Angus等 [5] 对拉米夫定联合小剂量HBIg 预防肝移植患者HBV再感染进行研究，HBIg用法是:400IU或 800IU术后连续肌注 7天，然后 每月连续肌注 1周，研究结果显示同样具有良好的预防作用。 关于HBIg用量问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，Angelico ?1? 等 [6] 研究结果显示，在预防肝移植术后HBV再感染时，HBIg用量缺乏 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ，无法预测， 具有患者个体依赖性，因此决定HBIg的用量必须因人而异。我们采用拉米夫定联合小剂量 HBIg，400IU/次，每周肌注 2次的方法，与每月 2次大剂量给药或每月小剂量连续给药 1 周的方法相比，用药间隔时间短，能较稳定地维持血液中HBIg的滴度，临床观察，初步显 示有良好的预防肝移植术后HBV再感染作用，进一步疗效尚有待临床观察。 3.2 关于术前HBV感染情况对术后的HBV再感染的影响 国外研究结果表明，对于 HBeAg(+)或HBV-DNA(+)的慢性乙型肝炎患者，肝移植术后HBV再感染率较高 [4] ，对于此 类病人肝移植问题，多数学者认为，应在术前应用拉米夫定，降低HBV-DNA滴度或使 HBV-DNA转阴，从而减少术后HBV再感染。本研究中，有 2例患者HBeAg(+)和 HBV-DNA(+)，虽然术前分别给予 13天和 15天拉米夫定治疗，但由于治疗时间短，到手术 时HBeAg和HBV-DNA未能转阴，但患者移植术后 6个月一直保持HBsAg(-)、HBV-DNA(-)， 可能是由于:(1)术前拉米夫定治疗抑制了病毒复制，降低了HBV-DNA滴度。(2)患者在病肝 切除后，已最大程度地减少了HBV的负荷量，此时病毒的复制和蛋白转录处于相对较低水 平。(3)术后拉米夫定抗病毒治疗及HBIg的人工免疫对病毒的中和作用，起协同作用，通过 拉米夫定对病毒的抑制使能与HBIg结合的病毒量减少，并且HBsAg分子对HBIg抵抗的变异 压力减轻。通过提供人工免疫，HBIg可以限制病毒传播，并对感染细胞诱导抗体依赖的细 胞介导的细胞作用。 3.3 联合治疗方案存在未解决的问题 联合治疗虽取得了较好的疗效，但仍存在着下列未 解决的问题:(1)治疗的最佳时间。对于HBeAg(+)和HBV-DNA(+)患者，术前何时开始拉米夫 定治疗，目前尚无确定的定论，治疗时间短，HBeAg和HBV-DNA难以转阴，而长时间的拉 米夫定治疗，可导致病毒变异，易致术后HBV再感染。(2)治疗期限。对于术后联合治疗期 限也未有定论，目前多数学者主张联合用药 24个月以上，然而由于HBIg价格昂贵，限制了 它的长期使用，并且停药后HBV再感染率上升，因而对于何时停药这一问题仍处于探索中。 (3)病毒变异的风险。从理论上来说，拉米夫定诱导的多聚酶基因突变，将导致HBsAg抗原 性的改变，从而使HBIg失去效果，而HBIg诱导的核蛋白基因改变，将导致HBV多聚酶对拉 米夫定的耐受。长期用药将导致病毒变异。(4)副作用。由于HBIg为含汞制剂，长期大量使 用可造成汞中毒。 根据现有的研究结果结合文献资料，我们认为拉米夫定联合小剂量HBIg预防肝移植后 HBV再感染是较有远景的治疗措施，尽管还有许多问题有待解决，但随着有潜力的、有协 同抗HBV作用药物不断发现，联合用药选择范围不断扩大，最具吸引力的措施可能在于， 在手术前后给予多种抗病毒药物联合治疗，减少HBIg的用量及使用期限，从而达到既可预 防HBV再感染，又可防止病毒变异。 参考文献 1 Dodsonsf，Issa S，Bonham A，et al.Liver transplantation for chronic vi¯ ral.Hepatitis.Surg Clin North Am，1999，79:131-145. 2 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志， 2001，19:56-62. 3 Rosenau J.JHepatol，2001，34(1):37. 4 Markonitz J，Martin P，Conrad A，et al.Prophylaxis against heptitisB re¯curence following liver transplantation，using combination lamivudine andheptitisB immune globulin.Heptology， 1998，28:585-589. 5 Angus-p-w，Accaughan-G-W.Combination low-dose hepatitisB immune globulin and lamivudine therapy provides effective prophylaxis against posttransplantationheptitisB.Liver Transpl，2000，6(4):429-433. 6 Angelico M.J Hepatol，2001，34(1):9. 作者单位:1 200083上海市传染病医院 2 200080上海市第一人民医院 ?2?