急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书
河南大学淮河医院
因 就诊。 发病时间/病情变化进展时间： 年 月 日 时 分 神经内科就诊/确立诊断时间： 年 月 日 时 分
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活动性内出血 凝血障碍性疾病 3月内卒中或头外伤 2月内中枢神经系统手术 3周内消化系统和泌尿系统出血 14天内大手术和创伤 7天内动脉穿刺 正在抗凝治疗 脑出血史 心内膜炎 急性心包炎 妊娠
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体温 呼吸 心率 血压
NIHSS
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1．血小板计数： 2．血糖： 3．凝血三项：PT： APTT： FIB： 4．心电图： 5．头颅CT：
急性脑梗死是脑动脉血栓形成后引起脑组织供血中断，导致脑组
织缺血缺氧和软化坏死，在超早期应积极采取溶栓措施恢复脑灌注，
挽救濒临死亡的脑细胞。患者 有静脉溶栓指征：急性缺
血性卒中（CT正常、虽有局灶性脑梗死但排除出血） ；发病3小
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河南大学淮河医院 时内（MRI指导可延至6小时） ；年龄?18岁并且＜80岁。无溶栓禁忌证，可以进行静脉溶栓治疗。
1. 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：费用约6900元。 2. 尿激酶（UK）：费用约1000元。
1． 溶栓过程中或溶栓后；若出现相应的症状，有时需要
外科手术治疗，严重时可。
2． 溶栓引起的，严重可。 3． 溶栓后、，严重时可以导致、；有
时需要开颅手术减压。
4． 溶栓，患者症状不能缓解。
5． 反应，严重时出现过敏性休克、。 6． 治疗后患者可以出现。
7． 病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险，
严重时可导致死亡。
备注：
通过 医师的讲解，患者及家属已经了解病情及静脉溶
栓治疗可能出现的各种意外及并发症，并理解可能出现的后果，．．
．．．．．．．
（同意/拒绝）静脉溶栓治疗，选用的静脉溶栓药物
为 ，承担治疗风险及诊治费用。
患者亲属（监护人）
签字时间： 年 月 日 时
住院医师：
主治医师/副主任医师：
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