克罗米芬兴奋试验预测体外受精_胚胎移植结局的价值_cropped

克罗米芬兴奋试验预测体外受精_胚胎移植结局的价值_cropped 〃基础研究 〃 克罗米芬兴奋试验预测体外受精 —胚胎移植结局的价值 林文琴 叶碧绿 林金菊 赵军招 周 颖 黄学锋 郑菊芬 () 【摘要】目的 探讨克罗米芬兴奋试验结果与体外受精 —胚胎移植 i n vitro fertilization - embro transfer , IVF - ET结局的关系 。方法y ( ) 对 2000 年 6 月,2001 年 5 月在我院生殖医学中心首次行 IVF 或单精子卵胞浆内注射 ICSI治疗的不孕患者 67 例作前瞻性研究 , 在 IVF 治疗前 1,3 个月行克罗米芬兴奋试验 。结果 24 例为异常反应 ,其中 15 例患者基础 FSH 位于正常范围 ,43 例患者为正常反应 ,异常反应组 () 的基础及克罗米芬兴奋后的 FSH 水平明显高于正常反应组 < 0. 001, 两组的基础及克罗米芬兴奋后的 LH、E2 水平 , 差异均无统计学意p 义 。克罗米芬兴奋试验反应异常组与反应正常组相比 , IVF 的妊娠率明显低 ,并有较高的周期取消率 。结论 克罗米芬兴奋试验能预测 IVF 的结果 。 【关键词】克罗米芬兴奋试验 体外受精 —胚胎移植 ( ) 【Abstract】ObectiveTo evaluate the relation of clomihene citrate CCchallene test with the outcome of subseuent IVF ccles. Methods j pgqyA rosective studwas carried out on 67 i nfertile atients who underwent the first ccle of IVF or ICSI rocedures i n our Reroduvtive Medical Centerppy pypp between J une 2000 and Ma2001. The CC test was erformed withi n one to three months before IVF rocedure .Results Twent- four atients i ncludi ny pp y pg 15 with normal basal FSH levels showed an excessive FSH resonse to CC challene test . Fort- three atients with normal basal FSH levels exressed pgy ppnormal resonse to CC admi nistration. In the rouwith an abnormal CC test , the levels of basal and CC sti mulated FSH were hiher than i n the normal testpgp g () group p < 0. 001. There were no difference i n the level of basal and LH、E2 i n the two groups. A excessive FSH response to CC challenge test predicted a oor rennacrate and ahih cancellation rate of subseuent IVF - ETcomari nwith normal resonse rou. Conclusion CC challene test can redict ppgy gqpg pgp gpthe outcome of subseuent IVF ccles.qy citrate challene test IVF - ET【 Kewords】clomipheneg y 卵巢储备功能是指原始卵泡生长 、发育成为可受精卵10d 再次测定 FSH、LH、E2 水平 , 根据该药盒提供的 FSH第 母细胞的能力 , 妇女一生中全部卵细胞都是胎儿期增殖生 正常值范围高限为 10. 2 IU/ L ,口服克罗米芬后第 10d FSH > 成 ,随着年龄增大 ,由于排卵损失 ,卵泡闭锁 ,35 岁后卵巢皮 10. 2 IU/ L ,属克罗米芬兴奋试验异常 。 质内可供发育的原始卵泡逐渐减少 。由于卵巢储备功能差 1. 3 IVF 技术 所有患者均采用 GNRH - a/ FSH - HP/ HCG异 , 不同人即使采用同一促排卵 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 , 其卵巢反应的结果各 黄体期长方案 。卵泡的监测 、取卵 、授精 、胚胎移植 、黄体期 3 ,4 不相同 , 作者就克罗米芬兴奋试验预测体外受精 —胚胎移的支持按本中心的常规进行 。移植后 2 周检测尿和血绒 ( ) 植结局的价值作一探讨 。毛膜促性腺激素 HCG, 4 周行 B 超检查 , 血 HCG 阳性及存 1 资料和方法在妊娠囊为临床妊娠 。 1. 1 一般资料 对 2000 年 6 月,2001 年 5 月在我院生殖1. 4 激素测定 FSH、LH、E2 采用美国康源公司生产的 (i n vitro fertiliza2 ASC : 180 化学发光 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪及该公司提供的试剂盒进行测 医学中心首次行体外受精 —胚胎移植 ) ET或 单 精 子 卵 胞 浆 内 注 射 定 , FSH、LH、E2 的批内误差分别为 2. 8 % 、4. 7 % 、16. 6 % ,批 tion - embryo transfer , IVF - ( ) ICSI治疗的不孕患者作前瞻性研究 ,具有以下标准之一纳 间误差分别为 4. 6 % 、6. 3 % 、17. 5 % 。1 , 2 ( ) ( ) 1. 5 统计学方法 资料采用 SPSS/ 10. 0 统计软件进行分入克罗米芬兴奋试验 : 1年龄 ?35 岁 ; 2既往一侧卵 析 , 结果以 x 〒s 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示 , 均数比较采用 t 检验 , 样本率比较采( ) ( ) 巢切除或双侧卵巢手术史 ; 3不明原因性不孕 ; 4子宫内 2 用确切检验 。膜异位症 ,经腹腔镜或手术确诊 。所有患者有正常的排卵周χ 期 , 除 外 多 囊 卵 巢 综 合 症 患 者 。年 龄 25, 45 岁 , 平 均2 结果 ( ( ) 34. 97 〒4. 57岁 。不孕年限 0. 3, 25 年 , 平均 8. 29 〒 2. 1 试验对象共 67 例 , 43 例为正常反应 , 24 例为异常反 ) 5. 74。IVF 或 ICSI 指征 :输卵管因素 31 例 ,男性因素 19 例 , ( ( ) ) 应 ,两组年龄分别为 34. 60 〒4. 34、35. 62 〒4. 99,不孕年 不明原因 5 例 , 子宫内膜异位症 4 例 , 合并两个以上因素 8 ( ) ( ) 限分别为 7. 34 〒5. 45, 10. 02 〒5. 96,差异均无统计学意 例 。 义 。 1. 2 克罗米芬兴奋试验 所有试验均在患者行 IVF 治疗前 2. 2 两组患者的基础及克罗米芬兴奋后的 FSH 水平见表1,3 个月进行 , 于月经周期第 3d 晨 8 : 00,9 : 00 抽血测定 1 , 异常反应组的基础及克罗米芬兴奋后的 FSH 水平明显高 ( ) () 基础血清促卵泡生成素 FSH、血清促黄体激素 LH、血清 () 于正常组 < 0. 001, 异常反应组克罗米芬兴奋后的 FSHp ( ) 雌二醇 E2水平 , 第 5,9d 每晚口服克罗米芬 100m, 周期g () 水平较基础 FSH 水平明显升高 < 0. 001, 而正常反应组p 作者单位 : 325000 温州医学院附属第一医院生殖医学中心 () , 但活检组织的卵泡密度并不能准确地代是一种直接方法 克罗米芬兴奋后的 FSH 水平无明显升高 = 0. 602。正常 p ( ) 反 应 组 的 基 础 及 克 罗 米 芬 兴 奋 后 的 LHIU/ L分 别 为表整个卵巢的卵泡密度 , 且具有手术创伤 , 因此它的应用尚 10 ( ) ( ( ) ) ( 分别为 75. 09 〒 l4. 16 〒1. 54、9. 75 〒3. 15, E2 n/ 未能肯定 ,而其他几种方法均为间接方法 。Gulekli 对 22 例 g ( ) ) 35 岁以上行卵巢切除的患者通过组织病理学检查残余卵泡 122. 08、460. 47 〒271. 34, 异常反应组的基础及克罗米芬 ( ( ) ) 兴奋后的 LH 分别为 4. 48 〒2. 23、10. 62 〒3. 38, E2 分别 数评价基础 FSH、GAST、克罗米芬兴奋试验三种方法测定卵 ( ( ) ) 巢储备功能的准确性 , 表明克罗米芬兴奋试验是最敏感的 为 53. 84 〒24. 15、411. 66 〒287. 14, 两组比较差异均无 统计学意义 。 方法 。克罗米芬兴奋试验的主要生理机制尚不清楚 ,有作者 ( ) 表 1 克罗米芬兴奋试验刺激前后的 FSH 水平 IU/ L认为具有正常卵巢储备功能者口服克罗米芬后卵泡颗粒细 基础 FSH 值 兴奋后的 FSH 值 P 值 胞合成的抑制素能克服克罗米芬抗雌激素受体的效应 , 于 ( )0. 602 正常组 n = 43 6. 91 〒1. 68 〒1. 56 7. 05 周期第 10d 将血 FSH 抑制在正常范围 , 而卵巢储备功能减 ( ) 10. 35 〒3. 6914. 94 〒4. 16异常组 n = 240. 000 退者颗粒细胞合成的抑制素 B 下降 , 不足以使基础 FSH 维 0. 000 0. 000 P 值 持在正常水平 , 对于克罗米芬的刺激不能抑制 FSH 水平的 11 2. 3 异常反应组中有 15 例患者基础 FSH 位于正常范围 , 上升 。Hofmann 研究表明卵巢储备功能正常者第 3d 及第 ( ) 此 15 例患者基础及克罗米芬兴奋后的 FSHIU/ L分别为 10d 抑制素 B 的水平明显高于卵巢储备功能异常者 , FSH 与( ( ) ) 8. 28 〒1. 43、12. 91 〒1. 81, 余 9 例患者基础及克罗米芬 抑制素水平呈负相关 。本组结果表明 ,异常反应组的基础及 ( ( ( ) ) )兴奋后的 FSHIU/ L分别为 13. 78 〒3. 79、18. 32 〒4. 85 () 克罗米芬兴奋后的 FSH 水平明显高于正常组 < 0. 001,p () 两组比较有显著统计学意义 < 0. 001。p 异常反应组克罗米芬兴奋后的 FSH 水平较基础 FSH 水平明 2. 4 克罗米芬兴奋试验正常与异常反应组的 IVF 结果见表() 显升高 < 0. 001, 而正常反应组克罗米芬兴奋后的 FSHp 2 ,反应异常组的周期取消率明显增高 ,其获卵数 、注 HCG 日() 水平无明显升高 = 0. 602。卵巢储备功能减退是一渐进 p E2 峰值 、妊娠率明显低于正常组 。性过程 , 开始基础 FSH 维持在正常水平而克罗米芬兴奋后 表 2 克罗米芬兴奋试验正常与异常反应组的 IVF 结果 的 FSH 升高 ,继而出现隐匿性的卵巢功能减退 ,表现为基础值 P 正常组 异常组 FSH 逐渐升高直至绝经 。本组异常反应组中有 15 例患者基 ( )( )n = 43 n = 24 础 FSH 位于正常范围 。因此克罗米芬兴奋试验较年龄 、基础 ( )( )4. 65 % 2/ 43 25 % 6/ 24 0. 021 周期取消率 FSH 水平更灵敏 。能检测出年龄较轻和/ 或基础 FSH 水平正 25. 35 〒8. 27 〒10. 89 29. 32 ( ) FSH - HP 量 支0. 120 常而卵巢储备功能降低者 。 8. 88 〒1. 759. 63 〒2. 270. 162 超排天数 3. 3 克罗米芬兴奋试验结果与 IVF 结局的关系 卵巢的反 11. 02 〒6. 237. 16 〒5. 12获卵数 0. 025 应与治疗方案密切相关 ,不同的治疗方案影响其获卵数 。本 2784. 44 〒2112. 661625. 50 〒1079. 63( ) 0. 032 E2 峰值 n/ lg 组患者均采取同一治疗方案 ,并仅纳入第一治疗周期 。24 例 3. 00 〒0. 632. 55 〒1. 040. 107 移植胚胎数 ( )( ) 39. 53 % 17/ 43 16. 67 % 4/ 24 反应异常组有 6 例因反应不良而取消周期 , 其周期取消率 妊娠率 0. 046 明显高于反应正常组 。在完成的 18 个周期中其获卵数 、注3 讨论 HCG 日 E2 峰值 、妊娠率明显低于反应正常组 。3. 1 卵巢储备功能测定的意义多个健康卵泡募集和发 总之 , 本研究表明 , 克罗米芬兴奋试验预测卵巢储备功 育是 IVF 和其他辅助生育技术成功的最关键因素之一 , 一 能是一较可靠的方法 , 它具有简单 、费用低的优点 。建议一 些病人在超排卵过程中即使增加促排卵药物的剂量也没有 些高危患者如年龄 ?35 岁 、既往卵巢手术史 、不明原因性不 足够的卵泡发育而取消周期 。病人的年龄在一定程度上能 孕 、子宫内膜异位症在行 IVF 前常规行克罗米芬兴奋试验 ,预测卵巢对促排卵药物的反应 , 但存在较大的个体差异 , 临 并依此选择相应的促排卵方案 , 使促排卵药物剂量个体化 , 床上常遇到 30 岁以下的妇女因反应不良而取消周期 , 而大 避免卵巢过度刺激及低反应的发生 。 于 40 岁患者也能存在正常的卵巢反应而获得妊娠 。因此 ,参考文献 在作 IVF 前 ,应先预测卵巢对超排的反应 。目前许多生殖中 1 Hofmann GE ,Sosnowski J ,Scott RT,et al . Efficacof selection criteria y 心采用基础 FSH 预测卵巢的反应 , 已表明基础 FSH 较年龄 5 for ovarian reserve screeni nusi nthe clomihene citrate challene test i ng g pg 能较好预测 IVF 的结果 , 但基础 FSH 存在明显周期间差 a tertiary fertility center population. Fertil Steril ,1996 ; 66 : 49,53. 异 ,使其参考价值受限 。因此探索一种简单而又准确客观地 2 Tanbo T,Dale PO ,Lunde O ,et al . Prediction of resonse to controlled p 预测卵巢储备功能的方法已显得很重要 。ovarian hersti mulation :a comarison of basal and clomihene citrate yppp3. 2 克罗米芬兴奋试验与卵巢储备功能的关系 卵巢储 sti mulated follicle - sti mulati nhormone levels. Fertil Steril ,1992 ; 57 :g ( )备功能测定的方法有促性腺激素释放激素刺激试验 GAST 819,823. 6 1 7 、克罗米芬兴奋试验 、超声测定卵巢体积 、抑制素测定 3 林金菊 ,叶碧绿 ,周颖 ,等 . 体外受精 - 胚胎移植治疗不孕症临床 8 9 及卵巢活检组织的卵泡密度测定 ,其中卵泡密度测定法 ( ) 分析 . 温州医学院学报 ,1999 ,294: 267,269. assisted reroductive outcome better than follicle sti mulati nhormone pg 4 黄学锋 ,郑菊芬 . 单精子卵胞浆内注射术治疗男性不孕症 . 临床 ,1756.concentration on da3. Hum - Rerod ,14 : 1752y p ( ) 泌尿外科杂志 ,2000 ,154: 166,168. 8 Corson SL , Gutmann FR ,Batzer H ,et al . Inhibi n - B as a test of ovarian 5 Toner J P , Philut CB ,Jones GS ,et al . Basal follicle sti mulati nhormone pg reserve for i nfertile women. Hum - Rerod ,14 : 2818,2821.p level is a better redictor of i n vitro fertilization erformance than ae .ppg 9 Lass A ,Sile R ,Abrams DC , et al . Follicular densiti n ovarian biosof yy py Fertil Steril ,1991 ; 55 : 784,791. i nfertile women a novel method to assess ovarian reserve . Hum - Rerod ,p 6 Wi nslow , KL ,Oehni ner ,SC , Toner ,J P , et al . The onadotroi n - re ggp12 : 1028,1031. leasi nhormone aonidt sti mulation test - asensitive redictor of erfor g gpp10 Hofmann GE ,Danforth DR ,Seifer DB. Inhibi n - B : the hsioloic ba pygmance i n the flare - ui n vitro fertilization ccle . Fertil Steril ,56 : 711,p y sis of the clomihene citrate challene test for ovarian reserve screeni np gg 717. Fertil Steril ,1998 ; 69 : 474,477. 7 SroCH ,Dawson JD , Husman KJ ,et al . Ovarian volume maredictyp y p 〃病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 〃 不典型心肌梗死 1 例报道 夏鸿剑刘维波 即刻完全缓解 。1 病例资料 2 讨论患者 , 男性 , 66 岁 。因突发左前上胸压榨样疼痛 7h 入 院 ,伴有胸闷 、稍气促 、两肩背部疼痛 。心电图示 : 窦性心动 患者胸骨后压榨样胸痛 , 并向背部放射 , 从常规思路出 发 , 首先考虑急性心肌梗死可能 。但当 EKG、心肌酶谱无异 过缓 , HR56 次/ mi n , 未见明显 ST- T变化及病理性 Q 波出 ( ) 现 。心肌酶谱正常 。肌钙蛋白 CTn - 10. 040 IU/ L正常 。既 常变化时 ,首先应排除主动脉夹层 。因其治疗原则与急性心 往患高血压 2 年 。查体 : T36. 2 ?、P56 次/ mi n 、R24 次/ mi n 、 肌梗死的溶栓抗凝相矛盾 ,且此种疾病常可造成猝死 。以往 认为主动脉夹层较罕见 , 但随着诊断技术的提高 , 该病并不B130/ 80mmH。急性痛苦面容 , 皮肤干燥 , 颈静脉无怒张 ,p g ( ) 两肺 - 。心界向左轻度扩大 ,音低钝 , HR56 次/ mi n ,律齐 ,罕见 ,影像学检查 MRI、CT增强扫描常能明确诊断 。诊断后 各瓣膜无病理性杂音 ,腹软 ,无压痛 ,肝脾肋下未及 ,莫菲氏 须急诊手术治疗 。 ( ) ( ) ( ) 征 - , 肝区叩击痛 - , 肝颈静脉回流征 - , 双下肢无 本患者胸痛 9h 余 , EKG、心肌酶谱及肌钙蛋白均无异常 ( ) ( ) 凹陷浮肿 。诊断 :胸痛原因待查 : 1主动脉夹层 ? 2急性心变化 , MRI 排除主动脉夹层 , 胸片提示左侧肺纹理增粗 , 经 ( ) 短时复查胸片病变有进展 , 考虑肺栓塞 , 但亦有不支持点 , 肌梗死 ? 3肺栓塞 ? 。立即给予吸氧 、肌注吗啡 10m,硝普 g (钠控制血压至 100,110mmH, 疼痛稍缓解 。作急诊主动脉如气促不明显 , 无咯血 , 无右心负荷增高表现 颈静脉充盈 、 g ) ( MRI 检查 ,未见夹层 。2h 后再次复查 EKG及心肌酶谱 、肌钙肝大 、下肢水肿等, EKG 未见肺梗改变 I 导联 S 波加深 , III 蛋 白 仍 无 有 意 义 的 动 态 变 化 , 反 而 有 酶 值 轻 度 下 降导联 Q 波显著 、T波倒置 , 胸导联左移 、右胸导联 T波倒置 1 () 等AST24,20 IU/ L , CK- MR10,6 IU/ L ,LDH209,158 IU/ L , 。因此 ,作有创的血管造影非常必要 ,使能尽早明确诊 ) LDH1 29,21 IU/ L。床边胸片示 :左肺纹理增粗 、紊乱 ,右肺 断并能作进一步治疗 。 清晰 ,主动脉弓突出 ,心影轻度增大 ,以左心室增大为主 。血本患者急性心肌梗死 , 而 EKG未见病理性 Q 波及损伤 99常规 WBC7. 8 〓10 / L ,中性 80 % , HB132 / L , PL 160 〓10 / 性 ST- T变化 , 考虑冠脉多支病变 , 心肌多部位损伤 , 心电 g2 L 。当时胸痛消失 ,稍有胸闷气短 。向家属建议作有创的主动 向量变化相互抵消 ,出现“正常”假象 。心肌酶谱在发病 9h 脉 、冠脉及肺动脉造影 , 未接受 。以极化液及抗炎中性治 余仍正常 、约 13h 后才升高的原因 , 考虑冠脉狭窄多支病 疗 。4h 后再次出现胸痛胸闷 ,程度较前轻 ,但性质同前 ,呈压 变 , 侧支循环建立 , 心肌缺血的耐受性升高 , 细胞坏死出现 榨 样 并 向 肩 背 部 放 射 。复 查 EKG 同 前 , 心 肌 酶 谱 升 高时间延迟 。因此临床上怀疑心肌梗死而酶谱正常者 , 12h 后(AST101 IU/ L ,CK- MB 65 IU/ L ,LDH 317 IU/ L ,LDH1 64 IU/ 仍需随时化验复查 。) ( ) L。血肌钙蛋白升高明显 CTn - I 2. 894 IU/ L。胸片复查示 总之 ,对于典型的类心绞痛的胸痛患者 ,早期 EKG及心 左肺上部第 2 、3 肋间有片状模糊阴影 , 对照前片病变有进 肌酶谱无异常的情况下 , 首先排除主动脉夹层 , 多次 EKG 展 , 右肺仍清晰 。考虑肺栓塞可能性大 , 但不排除心肌梗死 及心肌酶谱复查 。有条件的医院尽早作有创的血管造影 ,尽 及主动脉夹层可能 。家属同意作血管造影 。结果显示 :冠脉 早尽快诊断 ,及时对因治疗 。 (多支狭窄病变 LAD 近段 90 %狭窄 、LCX - OM 近段 95 %狭 参考文献) 窄 、RCA 近段 70 %狭窄并有侧支建立, 肺动脉 、主动脉正 ( ) 1 陈灏珠主编 . 内科学 高等医药院校教材. 第 5 版 ,北京 :人民卫 常 。给予 LAD 及 LCX - OM PTCA + 支架术 , 术后患者胸痛 生出版社 ,2001. 302. 2 黄宛主编 . 临床心电图学 . 第 5 版 ,北京 :人民卫生出版社 , 1998. 73. 作者单位 : 315010 浙江省宁波市第二医院