经左上腔静脉植入心脏永久起搏器1例
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经左上腔静脉植入心脏永久起搏器1例
作者:吴屹 王羽 罗彩东 刘云兵 赵亮 张再伟 沈红梅 作者单位:621000四川省绵阳市中心医院心内科
【关键词】 上腔静
随着心脏永久起搏器在临床上的广泛应用，偶可碰到少见的先天性心血管畸形。现将我院遇到的1例右上腔静脉缺如合并左上腔静脉(left superior vena cana LSVC)成功植入永久起搏器的病例报告如下。
1 病历资料
患者，女，62岁，因头晕乏力伴黑4年入院。血压120/80mmHg，心界不大，心率54次/min，心律不齐，心脏各瓣区未闻及杂音。Holter示:窦性心动过缓，窦性停搏，交界逸搏，最长RR间期2.4s。心脏X线后前位影像示:各房室未见明显异常。诊断为病窦综合征，予安置永久起搏器Biotronic PIKOS01VVI。穿刺左锁骨下静脉置入指引钢丝，显示其走行异常，改穿刺右锁骨下静脉置入指引钢丝，显示其走行仍然异常，经穿刺针行血管造影显示:右上腔静脉缺如，左上腔静脉永存畸形(图1)，其走行为:锁骨下静脉―左上腔静脉―冠状窦―右房。急行床旁超声心动图可见明显扩大的冠状静脉窦。重新插入指引导丝，扩张血管后，送入心室电极，将钢丝后退数厘米使电极导管前端柔软，令心室电极在心房内打一反圈后经三尖瓣后送入右心室至右室心底部。由于直导丝送入嵌电极时，心室电极从
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心室弹回心房，故将心室电极送入右室心底部，未再送入直导丝嵌电极，测阈值，阻抗R波振幅符合标准，且呼吸、转动体位、电极无脱位后，即缝合皮下及皮肤。术后3d显示电极脱位至心房，且起搏不良，重新打开皮肤及皮下，如上述方法将电极送入右室心底部，用行冠脉PTCA指引钢丝(Medtronic AVE Fusion)将电极导管嵌紧，反复提拉电极导管，转动体位，深呼吸等均显示导管固定可靠(图2)，测阈值0.5V，R波9.4mV，阻抗740Ω，均符合要求。1周后拆线，经胸片证实电极导管未移位。随访3个月，起搏系统功能正常。
图1 左上腔静脉永存畸形(略)
图2 导管固定可靠(略)
2 讨论
永存左上腔静脉是由于在胚胎发育过程中，左前静脉和左静脉导管未闭合所致，其发生率一般占总人口的0.3%，先天性心脏疾患的3%,4% [1] 。常呈以下2种类型:第1型:流入冠状静脉窦者最常见，约占85%,90%，冠状窦因血流量增多而明显扩大，可单独存在或合并其它心血管畸形;第2型: 流入左心房者少见，约占10%[2] 。本例属于第1种类型。本畸形的诊断要点:(1)X线后前位心脏像于左上纵隔阴影的外侧可见一淡淡血管阴影，此为左上腔静脉。(2)超声心动图可见明显扩大的冠状静脉窦。(3)造影可确诊。
经左上腔静脉植入心脏起搏器手术，由于血管畸形常常致手术失败。对于解决这个困难笔者体会如下:(1)术前常规行X线后前位心脏像、超声心动图检查。(2)如房室结功能好可优先考虑AAI起搏
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方式 [1] 。(3)因冠状窦与三尖瓣成角大，可选择电极导管在心房内打圈后送入心室的方法。(4)因用起搏指引钢丝嵌心室电极困难，利用冠脉指引钢丝前端的柔软性以通过心室电极在心房内的反圈，达到嵌紧电极的目的。电极导管在心房内应预留足够的长度，进一步使导线不易脱位。(5)必要时，采用心外膜起搏方式。但需外科手术，易引起心肌损害，后期起搏阈值增高等。
参考文献
1 余培桢，王锦志.右上腔静脉缺如合并左上腔静脉畸形与起搏器手术关系.中国循环杂志，1994，(3):176-177.
2 马长生，盖鲁粤.介入心脏病学.北京:人民卫生出版社，1998，111.
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