围手术期预防性用药,择机何时

围手术期预防性用药,择机何时 围手术期预防性用药,择机何时 ? 热点关注? 编者按手术部位感染(surgicalsiteinfections,SSIs)指手术切12',手术入径以及手术脏器的感染.一直以来,国内外的手术后感染 发病率均较高,不少患者虽获得手术的成功,却因为术后感染而治疗失败.据调查,美国每年约有2700万次手术,SSIs占全部院 内感染的14%,16%,在院内感染的病因中列第3位.SSIs患者的死亡率,住院时间,再次入院率和医疗费用都显着高于没有SSIs 的患者.可见,SSIs对患者的治疗结果有重要影响.所以,围手术期预防用药已成为影响手术是否成功的关键.大量临床实践和 研究均已证实,在围手术期合理应用抗生素可降低SSIs发生率.但围手术期预防性用药却不客乐观,据WHO调查显示,中国住 院患者抗菌药物使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%,远远高于30%的国际水平.一方 面我国围手术期应用抗菌药物的现象非常普遍,造成卫生资源的极大浪费;另一方面,由于广谱抗菌药物的过度应用导致细菌耐 药问题日趋严重.因此,如何在围手术期合理应用抗生素已成为一个医药界关注的热点,本文提出这个敏感话题,借以抛砖引玉, 引发医药同仁们参考. 围手术期预防性用药,择机何时 伍晓华,李彬彬(中国药房杂志社北京办事处,北京市100101) 中图分类号R978,1文献标识码A文章编号1672—2124(2005)05—0263—04 1预防性与治疗性用药,概念上混淆是个误区 预防性用药和治疗性用药的概念,目的,用药原则,药物选 择和给药方法均不相同,两者截然不同,不能混为一谈. 1.1预防性用药 预防性应用抗生素指在感染尚未发生之前即开始应用,主 要是因为患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭,要 有明确的时间性和目标性.预防手术所致的感染,应强调在手 术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平,手术 结束后则应尽快停用预防性抗生素.长时间应用预防性抗生 素不但失去了预防的意义,而且还有可能诱发更为严重的难治 性感染. 美国指南和我国的抗生素应用指导原则对围手术期预防 用药均有规定.其基本原则是根据手术野有否污染或污染可 能,决定是否预防应用抗菌药.清洁手术通常不需预防用抗菌 药,仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大,时间长,污 染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后 果者,如头颅手术,心脏手术,眼内手术等;异物植入手术,如人 工心瓣膜植入,永久性心脏起博器放置,人工关节置换等;高龄 或免疫缺陷者等高危人群.清洁一污染手术和污染手术需预 防用抗菌药物.而术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器 穿孔腹膜炎,脓肿切除术,气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗 性应用,不属预防应用范畴. 另外,抗菌药物的选择亦应视预防目的而定.为预防术后 切口感染,应针对金葡球菌选用药物.预防手术部位感染或全 身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用有效 的抗菌药物.选用的抗菌药物必须是疗效肯定,安全,使用方 便及价格相对较低的品种.另外,抗菌药物的有效覆盖时间应 包括整个手术过程和手术结束后4小时.2004年,美国卫生系 统药师学会(ASHP),美国疾病控制和预防中心(CDC)和多个专 业组共同制定了"手术感染指南",提出2项重要建议:必须在 6mg/kg,间隔12h给予静注,以后3mg/kg,间隔12h给药维持;卡 泊芬净首日70rag以后改为50mg/d(肝功能中度受损者减至 35mg/d). (2)肺或肺外侵入性曲霉菌病:见于器官移植和化疗后中 性粒细胞减少者(PMN<500/ram3)干细胞移植的受体;在血液 恶性肿瘤有侵入性曲霉菌感染者, 首选伏立康唑,首日1次6mg/kg,间隔12h给予1次静滴; 以后1次4mg/kg,每隔12h维持给药1次.脂质体两性霉素B 3,5mg/(kg?d).联合治疗以伏立康唑+卡泊芬净(疗效优于 单用伏立康唑);备用卡泊芬净首日70mg以后改为50mg/d(肝 功能中毒受损者减至35mg/d).以上药物应根据致病菌,患者 疾病的危险程度,药物不良反应等进行全面评估后择用. 5合理应用抗菌药物意义和方法 感染性疾病一直威胁着人类的健康,20世纪80年代后, 虽然感染性疾病尚未列入为主要疾病,但抗菌药物仍为我国消 耗量最大的药物类别,在金额排序上列为所有药物之首.随着 中国医院用药评价与分析2005年第5卷第5期 抗菌药适应证的扩大,临床上滥用现象十分普遍,主要原因在 于医护人员在选药时存有误区.其不仅浪费药物资源,增加不 良反应几率,诱发细菌耐药,使感染化学治疗陷入恶性循环. 2004年我国已颁布《抗菌药物临床应用使用指导原则》,协助 临床医护合理,高效,经济地选用抗菌药,讲究成本一效益已成 为药学服务的重要课题.对合理应用抗菌药物,我们应当作 到:(1)尽快制定和颁布《合理应用抗菌药物》法规;(2)建立由 医院主管院长,医务处,感染科,药剂科,检验科细菌室联合组 成的抗菌药合理应用的监管组织;(3)加强抗菌药物合理应用 的监察,处方审核;(4)重视对临床医师合理用药的继续教育; (5)加强耐药菌株监测和报告,通报 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ;(6)对社区,县乡医院 建立共用, 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的细菌培养和敏感性试验室;(7)开展对合理应 用抗菌药物(药效学,细菌学,药动学,药物经济学)的临床研 究;(8)利用各种传播媒介,大力宣传合理应用抗菌药物的专家 共识,意见和指导原则. (收稿日期:2005—09—1O) .263 手术前l小时给予抗菌药物;总的预防用药时问不超过24小 时,个别情况可延长至48小时.对手术前已形成感染者,抗菌 药物使用时问直按治疗性应用而定…. 1.2治疗性用药 治疗性用药是针对患者已存在感染的用药,其治疗原则与 预防性用药迥然不同.我国《抗菌药物临床应用指导原则》 对治疗用药亦有明确规定.(1)须严格掌握用药指征,初步诊 断为细菌性感染者或由真菌,结核分支杆菌,非结核分支杆菌, 支原体,衣原体,螺旋体,立克次体及部分原虫等病原微生物所 致的感染方有指征.(2)选用原则上应根据病原菌种类及细菌 药敏试验的结果而定.但危重患者可例外,在未获知病原菌及 药敏结果前,可根据其发病情况,发病场所,原发病灶,基础疾 病等推断最可能的病原菌,并结台当地细菌耐药状况先给予抗 菌药经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,应对疗效不佳的 患者调整给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .(3)应根据各种抗菌药物的抗菌谱和抗菌 活性和人体药动学特点,按临床适应证正确选用.(4)治疗方 案综合患者病情,病原菌种类及抗菌药特点制订. 另外,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下 列情况时有指征联合用药:(1)原菌尚未查明的严重感染,包括 免疫缺陷者的严重感染.(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌 及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染.(3)单一抗 菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染. (4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染,女IJ结核病,深部真菌病.(5)由于药物协同抗菌作用.联合 用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟 胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量呵适当减少,从 而减少其毒性反应.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌 作用的药物联合,如青霉素类,头孢菌素类等其他口一内酰胺 类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合..联合用 药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于 个别情况,如结核病的治疗.此外必须注意联合用药后药物不 良反应将增多. 不过,很多专家表示,《原则》中的内容仅是指导合理用药 的原则,而不是具体用药的指南,也不是诊疗常规.关于抗菌 药是否能达到合理应用亦尚有待于临床实践的积累和完善,其 关键还在于如何结合实际灵活执行指导原则.由于每个患者 病种不同,具体情况也不同,医生在实际工作中不能照搬《原 则》,一切都应在保证患者安全救治前提下进行. 2要让致病菌对抗菌药物感到震撼 要做到在围手术期合理应用抗生素,针对病原选用敏感抗 生素是最为关键的一环.目前常用的抗生素种类繁多,如何选 用也是大家探讨得最多的话题.在选用抗生素之前,必须掌握 不同抗生素的抗菌谱,使所选药物的抗菌谱与所感染的病原体 相适应,如埘青霉素敏感的革兰阳性球菌杆菌,引起的上呼吸 道感染宜选用青霉素,若不能则考虑用红霉素或第1代头孢菌 素,但宜用庆大霉素.按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活 性)和药动学(吸收,分布,代谢和排出过程)特点不同,因此各 有不同的临床适应证掌握各种药物的吸收,分布特性,能否 通过血脑屏障等,如氯霉素,磺胺,青霉素G,氨苄西林等可用 于中枢神经感染,氨基糖苷类,大环内酯类等不易透过血脑屏 障,则只能用于中枢以外的感染,大环内酯类在胆汁中浓度高 于血浆浓度,对胆道感染有利,但氨基糖苷类的胆汁浓度甚低 则不宜选用,青霉素,头孢菌素,氨基糖苷类在尿液中浓度甚 高,对敏感菌所致尿路感染,只用低剂量就有效. 抗菌治疗一般开始于获得细菌和药敏实验结果之前,均属 于经验用药,临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,正确 选用抗菌药物.合理的抗生素经验性应用主要针对感染部位 寄生的内源性菌群,电要兼顾周围环境或体表以革兰阳性球菌 为主的外源性菌群.为了优化抗生素的应用,应综合考虑多方 面的冈素. 2.1病原菌的判断 多年来,国内外众多专家在临床抗感染治疗中积累了大量 经验,也大致可以根据感染部位来推断病菌的种类,具体包括: (1)一般软组织感染或头,颈,四肢创伤或手术后感染,致病菌 多来源于皮肤,病原菌主要是革兰阳性球菌;(2)烧伤感染除革 兰阳性球菌外,很常见的是绿脓仟菌;(3)胸,腹腔感染基本上 是革兰阴性杆菌或非发酵菌(绿脓杆菌,不动杆菌),也有厌氧 脆弱类仟菌和肠球菌;(4)外科患者肺部感染,3/4是革兰阴性 杆菌,l/4是革兰阳性球菌;(5)尿路感染主要足大肠杆菌;(6) 静脉导管感染主要是葡萄球菌,也有革兰阴性杆菌和真菌. 如果州病原菌的判断比较有把握,尽量选用窄潜抗菌药, 例如用青霉素,苯唑西林治疗软组织感染,用吡哌酸,诺氟沙星 治疗尿路感染.如果难以判定病原菌,或感染严重,则要选择 能覆盖多种细菌的抗菌药.根据我国近年多项调查,对细菌覆 盖率高的抗菌药是亚胺培南头孢吡肟,头孢他啶,阿米卡星, 环丙沙星和其他第3代头孢菌素和哌拉西林/他唑巴坦等. 当然,经验用药只是权宜之计,应积极收集感染标本,查清 病原,根据药敏试验结果过渡到针对性用药,并对高耐药及多 重耐药的细菌给予特殊的关注.当今在世界范围内存在着十 大耐药菌种,其中与外科感染关系密切的有甲氧西林耐药葡萄 球菌(MRSA),产超广谱酶的大肠杆菌和克雷伯忡炎汗菌,耐第 3代头孢菌素的肠杆菌属和枸橼酸杆菌属,多重耐药的非发酵 菌(绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽黄单胞菌),耐万古霉素的肠球 菌等.对MRSA,万古霉素100%有效.产超广谱酶细菌感染, 可用头孢吡肟,头霉素类(头孢西丁),添加8一内酰胺酶抑制 剂的头孢菌素(如头孢哌酮/舒巴坦)或青霉素(如替卡西林/克 拉维酸),阿米卡星等.效果最好的仍是亚胺培南.对耐3代 头孢的肠杆菌,可用亚胺培南,头孢吡肟,阿米卡星,氨曲南(君 刻单). 2.2抗生素的穿透性和感染部位组织中的药物浓度 有些组织不易被抗生素穿透,选药时应加以注意,以合理 使剧发挥最大的抗菌效能.(1)颅脑外科感染可选用青霉素, 氨曲南,头孢噻肟,头孢唑肟,氯霉素,万古霉素,环丙沙星. (2)胰腺感染可选用第3代头孢菌素,氨曲南,喹诺酮类,业胺 培南.(3)骨骼感染呵选用克林霉素,头饱拉啶,头孢呋辛,和 环丙沙星.抗生素的代谢特点各异也应引起重视,例如,美洛 西林,哌拉西林,头孢哌酮,头孢曲松,耶_内沙里在胆汁中浓度 较高,而喹诺酮类常用于尿路感染 3围手术期用药,何时最佳 3.1给药时间 3.1.1预防应用的首剂给药时『日】:手术患者预防性使用抗菌 药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中 可能污染病原菌的MIC.根据现有的研究资料,专家组认可的 给药方法是术前60分钟开始静脉给予抗菌药物.然而,如使 用万古霉素,氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物,为减少快速 滴注给药叮能发生的小良反应,应在术前I20分钟给药.此 外,术中若需使用近端止血带,所用药物必须在止血带充气前 给药完毕.虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全, 有效,但抗菌药物是否需要在手术切开前滴注完毕尚未达成共 识. 3.1.2抗菌药物预防性使用持续时间:多数研究结果显示,在 手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要,而且预防 性使用抗菌药物时,单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差 异.此外,延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相 关.鉴于上述研究结果,大多数美国外科手术感染预防计 (SurgicalInfectionPrevention,SIP)涉及的各类手术中,现有指南 推荐的手术部位感染预防性用药持续时间是术后24小时.惟 一 例外的是涉及心胸外科的预防性用药,ASHP根据相关专家 意见制订的指南推荐用药应持续至术后72小时,但ASHP指 南的作者建议预防性用药以不超过术后24小时为宜.因此, SIP 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 专家组最终认可的预防性用药持续时间是术后24小 时. 3.2某些手术的抗菌药物预防性应用 3.2.1妇产科手术:预防经腹腔或阴道子宫切除术后感染的 预防宜选用头孢替坦,其他可选用的药物有头孢唑林和头孢西 丁如果患者对8一内酰胺类过敏,则可选用克林霉素联合庆 大霉素,环丙沙星或氨曲南,甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星, 或单用克林霉素. 剖宫产患者可分为术后感染高危组与低危组.高危组包 括已破膜或分娩发动后实施手术者,以及清洁准备不彻底的急 诊手术患者.尽管两组患者均需预防性应用抗菌药物,但高危 组患者获益更大.剖宫产的预防用药与预防子宫切除术后感 染用药相似,这些预防方案均可有效预防剖宫产术后感染.抗 菌药物于夹住脐带后静脉滴注. 3.2.2全关节(髓或膝)成形术:预防用药通常选用头孢唑林 或头孢呋辛.对8一内酰胺类过敏或有严重不良反应的患者, 可选用万古霉素或克林霉素.有多项研究结果显示延长抗菌 药物的使用时间并不能提高预防术后感染的效果,SIP计划专 家组推荐的预防性用药持续时『-日J是术后24小时.但如果手术 部位近心端使用了止血带,则抗菌药物应在止血带充气前输注 完毕. 3.2.3心胸和血管手术:推荐预防手术部位感染的药物仍然 是头孢唑林和头孢呋辛,对G一内酰胺类过敏者,则选用万古 霉素或克林霉素.由于该类手术感染常可危及患者生命,故抗 感染药物使用持续时间备受关注.然而现有资料显示延长用 药时间并不能减少感染的发生,反而可导致病原菌的耐药率上 升,故SIP计划专家组推荐的预防性用药持续时间仍是术后24 中国医院用药评价与分析2005年第5卷第5期 小时之内,但美国胸科学会(ATS)推荐的预防用药时间则是术 后24小时,48小时. 3.2.4结肠手术感染:预防用药包括口服抗菌药物肠道准备, 术前注射抗菌药物,或两者的联合.推荐的口服抗菌药物肠道 准备有新霉素加红霉素或新霉素加甲硝唑,在术前18小时, 24小时开始服用,同时联合灌肠等肠道准备方法.术前注射 抗菌药物通常选用头孢替坦,头孢西丁或头孢唑林加甲硝唑. 如果患者对8一内酰胺类过敏,则使用克林霉素联合庆大霉 素,环丙沙星或氨曲南,亦可选用甲硝唑联合庆大霉素或环丙 沙星.尽管现有指南尚无口服预防与肠道外预防联合的明确 建议,但新近研究认为两者的联合有助于减少术后感染的发 生,而且有调查显示,在美国两者的联合是结肠手术部位感染 预防的常用方法. 3.3给药剂量 对时间依赖性的抗生素如头孢菌素,在剂量的选择上应尽 可能的使血药浓度维持在一个低水平,以减少毒性,但应超出 MIC.一般采用间歇给药,每日给药几次,应根据所用抗生素 的半衰期,如头孢他啶每日给药2次,3次.对剂量依赖性抗 生素如氨基糖苷类抗生素,应一次给大剂量的药物以获得所需 的高浓度.单剂量给药可以减少机体与药物的暴露并降低药 物的毒性反应,如氨基糖苷类抗生素每日给予1次. 治疗重症感染(如败血症,感染性心内膜炎等)和抗菌药物 不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂 量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时, 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量 (治疗剂量范围低限). 4感染与二重感染,谁在治疗上更为棘手 大量文献证实,我国大多数围手术期预防用药存在两个问 题,一是抗菌药使用较高档,往往存在药物联用的情况;二是用 药时间过长.不合理使用抗菌药将导致细菌耐药和二重感染. 由于患者的病情复杂,且细菌敏感性降低,二重感染的治疗往 往比感染的治疗更加棘手.国内文献报道胸外科疾病手术后 获得性肺炎的发生率3.5%,病死率为10.2%.病历调查结果 也提示抗菌药引起的二重感染,很多伴有耐药菌与真菌混合感 染,而且有不同种类的真菌混合感染. 4.1经验性治疗对二重感染的疗效至关重要. 二重感染的治疗困难重重,但临床实践证明,适当的经验 性初始治疗可显着降低病死率.据报道,在脓毒症或医院获得 性感染患者中,如果经验性初始治疗适当,病死率只有20%, 25%;如果初始治疗不适当,病死率将会大大增加.在ICU,抗 感染通常从窄谱抗生素开始,然后逐渐改为广谱抗生素,这种 窄谱抗生素治疗策略使多达25%的菌株不能被覆盖.因此, 在获得病原体培养结果之前,就有可能使适当的治疗延迟2天 , 3天,l/5的患者会因此而死亡. 产ESBLs细菌感染的病死率较之其他细菌感染更高,其初 始治疗延迟发生率已随之升高,所以产ESBLs细菌感染的初始 ,产ESBLs的细菌分离株 经验性治疗显得更加重要.研究证实 对碳青酶烯类敏感性最高.产ESBLs的细菌往往是多重耐药 菌.对于产ESBLs细菌感染,喹诺酮类药物应该疗效很好.但 近来发现了一种质粒介导的耐喹诺酮类药物的耐药机制,它由 qnr基因所介导,该基因还常与ESBLs偶联.临床研究也证实, 对于产ESBLs细菌菌血症的治疗,亚胺培南治疗的失败率仅为 20%(2/10例),而环丙沙星为71%(5/7例).另外,对于产 ESBLs细菌感染,亚胺培南和美罗培南均是一种较好的选择. 膜孔蛋白(OprD)的缺失或改变是细菌对亚胺培南和美罗培南 ,细菌还存在一种外排系统的 产生耐药的一种共同机制.但是 耐药机制,这种机制影响美罗培南,对亚胺培南无作用.另外, 在对美罗培南产生外排机制耐药的细菌中,60%对喹诺酮类耐 药.反之,部分对喹诺酮类耐药的细菌对美罗培南也耐药. 而据北京朝阳医院ICU陈惠德教授指出,遇到下列指征时 则应怀疑真菌感染,应及时进行抗真菌感染的经验性早期治 疗:(1)对积极的抗细菌治疗无反应;(2)伴有多器官功能不全 或DIC的发生;(3)伴有发烧>38.5?或低体温<36%;(4)或 不明原因的较长时间的低血压(收缩压小于80mmHg,大于2小 时),且对容量复苏无反应;(5)高危患者同时在?2个部位,2 次以上找到真菌,菌丝;(6)血,无菌体液培养得到阳性结果; (7)高危患者发现眼内炎(眼底检查有白色毛状渗出物),白色 念珠菌患者的发生率为9%,22%.当患者临床病情达到上 述 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 时就可以开始考虑使用抗真菌药物,而不是等获得血培 养的阳性报告才开始治疗.临床上是否能开展经验性早期治 疗与患者的预后密切相关.Munoz,AlmudenaBurillo等研究认 为:深部真菌感染患者在明确诊断后48小时内治疗,其死亡率 为40%,如果治疗延迟到48小时后开始,死亡率将上升到 78%.经验性早期治疗的存活率为83%,明显高于确诊后才 开始抗真菌治疗患者的存活率33%. 4.2针对性治疗亦是不可或缺 专家认为,对于重症感染,要采用降阶梯治疗策略.对于 重症感染,初始治疗应首先选用一种广谱的抗生素或联合应用 抗生素,以覆盖所有的可能病原体.然后再根据药敏结果,选 用窄谱抗生素.在治疗过程中,还应时刻平衡好适当的抗生素 治疗与抗生素滥用之间的关系. 除此之外,还应采取措施避免细菌耐药性的产生.(1)尽 可能减少耐药菌株的传播,包括采取有效的控制医院感染等措 施;(2)尽可能减少新耐药菌株的产生,包括限制抗生素的应 用,限制使用可能会诱导细菌产生耐药或交叉耐药的抗生素, 抗生素的剂量要适当等. 选择抗生素要遵循个体化的原则.对于经验性初始治疗 抗生素的选择应考虑到患者所在的地区,所在的医院和病房及 感染的时间,是否有病房聚集发病效应,是否有条件敏感情况 存在以及患者的既往抗生素治疗史等,分析出患者可能的病原 微生物及其对抗生素敏感性. 总之,对于医院获得性感染的治疗,早期,有效的治疗可显 着改善患者的预后及费用效益比,还可减少抗生素的使用;要 选择导致细菌耐药可能性尽可能小的抗生素;在细菌耐药不断 增加的时代,碳青酶烯类抗生素对于严重感染的治疗具有重要 意义. 4.3感染,二重感染.预防与治疗同样重要 对于感染,如果治疗不及时或者用药不当,则会给患者带 来更大的痛苦,增加经济负担,严重者可能导致二重感染或者 危及患者生命.而二重感染往往来势凶险,常常伴有耐药菌株 感染或是深部真菌感染,如果在病原学培养结果出来之前的初 始治疗不得当,则很容易使患者陷入被动的境遇,轻则增加患 者治疗费用,重则危及患者生命.所以,感染与二重感染须得 到合理有效的治疗,且同样重要的是采取得当的措施加以预 防,减少或避免手术后感染或二重感染的发生率才是关键. 临床研究和实践证实,可采取如下措施减少围手术期预防 应用抗菌药不当所引起的二重感染.(1)应注意抗菌药物的合 理使用,包括根据抗菌药物的抗菌谱选择适当的药物.预防用 药不能盲目联用多种抗菌药.(2)对于一些病种包括心脏病合 并心衰,肝硬化和(或)消化道出血,脑血管病,糖尿病等,在未 出现感染的临床征象时常规使用抗生素预防用药,应谨慎,严 格掌握用药指征.(3)建议对老年人,同时伴有多种基础疾病 以及抵抗力低的患者应注意给药剂量和给药间隔.(4)避免长 期用药.对于病情需要长期用药的高危患者,在应用广谱抗菌 药物后应警惕二重感染的发生,密切观察患者临床表现.并尽 早送标本培养.一旦出现二重感染则马上停药或更换其他不易 引起二重感染的抗菌药物. 参考文献 [1]JohnSereti.手术部位感染的预防和治疗[N].中国医学 论坛报.2004—9—16. [2]汪复,吴永佩,张婴元,等.抗菌药物临床应用指导原 则[N],中国医学论坛报,2005—6—9, [3]肖永红,抗生素的合理应用[J].中国处方药,2003,7: 17. [4]HarbarthS,SamoreMH,LiehtenbergD,etal,Prolonged antibioticprophylaxisaftercardiovascularsurgeryanditseffect onsurgicalsiteinfectionsandantimicrobialresistance[J]. Circulation,2000,101:2916. [5]徐晓刚,李光辉,抗感染药物在外科领域的预防性应用 指南(美国)[J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(3):180, [6]YehudaCarmerli.严重医院获得性感染的治疗策略[N], 中国医学论坛报,2004—11—11. (收稿日期:2005—08—30) 《审国骨质疏松杂志》征订启事:jl?ii 《中国骨质疏松杂志》是中国科技核心期刊.季刊,铜版纸楼1205室,邮编:100102; 电话:010—64705247;传真:010一 印刷,大16开,128页,全年定价80元.本刊国内外公开发行,64743744;电子邮 件:ilrfo@china—osteofound.org;网址:WaNW. 邮发代号:82—198,编辑部地址:北京朝阳区望京南湖西园124china— osteofound.org. .266?Evaluationandanalysisofdrug-useinhospit~sofChina2005Vo1.5No.5