甲状腺的生理

甲状腺的生理 第十三章 颈部疾病病人的护理 第一节 甲状腺的生理解剖 甲状腺分左、右两叶，覆盖并附着于甲状软骨下方的气管两侧，中间以峡部相连，由内、外两层被膜包裹，手术时分离甲状腺即在此两层被膜之间进行。在甲状腺背面，两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。成人甲状腺重约30g，正常者颈部检查时既不能清楚地看到也不易摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨，所以做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上、下动脉。甲状腺上、下动脉的分支间及分支与喉部、气管、咽部和食管的动脉分支都有广泛的吻合、沟通，故手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉。甲状腺的淋巴液汇人颈深淋巴结。甲状腺的神经支配来自迷走神经，其中，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，喉上神经的内支(感觉支)分布于喉粘膜，外支(运动支)支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。由于此解剖特点，在处理甲状腺动脉时须特别注意;以免损伤神经。 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，分三碘甲状腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺原氨酸(T4)两种，与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放人血的甲状腺素其中90,为T4， 10,为T3，与血清蛋白结合。虽然T3的量远较T4为少，但T3与血清蛋白的结合较松。，易于分离，其活性较强且迅速，生理作用比T4高4,5倍。 甲状腺素的主要作用是参与人体物质代谢和能量代谢;促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发育和组织分化，并影响体内水的代谢。甲状腺的功能活动与各器官、系统的活动及外环境相互联系、相互影响，并受大脑皮层,下丘脑,垂体前叶系统的调控。垂体前叶分泌的促甲状腺激素(TSH)能促进甲状腺素的生物合成，加速其分泌;另一方面，TSH的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响，当甲状腺素分泌过多或大量给予时，能抑制TSH的分泌，反之，手术切除甲状腺后，甲状腺素减少，能引起TSH的分泌增加，这种反馈调节维持了下丘 脑,垂体前叶,甲状腺之间的动态平衡。此外，当体内碘缺乏或过剩时，甲状腺本身还具有改变甲状腺素产生和释放的适应性调节系统。机体通过上述调控系统维持甲状腺功能于正常状态。 第三节、甲状腺功能亢进的外科治疗和护理 甲状腺功能亢进，简称甲亢，是由于各种原周致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响。男女发病比例约为1:4。 分类 按引起甲亢的原因，甲亢可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 (一) 原发性甲亢 最常见，指在甲状腺肿大韵同时出现功能亢进症状。病人多在20—40岁。腺体多呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出故又称“突眼性甲状腺肿”有时伴胫前粘液性水肿。 (二) 继发性甲亢 较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才逐渐出现功能亢进症状。多发生于单纯性?甲状腺肿的流行地区。年龄多在40岁以上。肿大腺体呈结节状，两侧不对称，容易发生心肌损害。 {三) 高功能腺瘤，少见;腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，放射性碘扫描显示结节的聚碘量增加，呈现“热结节”。 病因和病理 原发性甲亢的病因迄今尚来完全阐明。近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋，能抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺激素受体结合，从而导致甲状腺分泌大量甲状腺素。至于继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因;:也未完全明确。一般认为是甲状腺结节内的滤泡群无抑制地自主分泌甲状腺素，因而抑制了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，以致结节周围的甲状腺组织功能被抑制而呈现萎缩状态。 甲亢的病理学改变为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润。滤泡壁细胞多呈高柱状并增生，形成伸人滤泡腔内的乳头状突起，滤泡腔内胶体减少。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 (一)甲状腺肿大 多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。 (二) 交感神经功能亢进。病人常多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗，皮肤常较温暖。 (三) 突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜;凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼险不随眼球下闭，两眼内聚能力差等。 (四) 心血管功能改变 多诉心悸、胸部不适;脉快有力;脉率常在100次,分钟以上，休息和睡眠时仍快。收缩压升高、舒张压降低，因而脉压增大。脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。若左心逐渐扩张、肥大可有收缩期杂音，严重者出现心律失常、心力衰竭。 (五) 基础代谢率增高 其程度与临床症状相平行。食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。 部分病人可出现停经、阳瘘等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。极个别病人伴有局限性胫前粘液性水肿，常与严重突眼同时或先后发生。 辅助检查 (一) 基础代谢率测定 用基础代谢检测装置(代谢车)测定，较可靠，也可根据脉压和脉率按公式计算:基础代谢率,=(脉率+脉压)—111。土10,为正常，+20,-30,为轻度甲亢，+30,-60,为中度甲亢;+60,以上为重度甲亢。测定必须在清晨空腹静卧时进行。 131131I率测定 正常甲状腺24小时内摄取的I量为总人量的 (二) 甲状腺摄 13130,—0,，如果2小时内甲状腺摄I量超过25,，或24小时内超过50,， 131且吸I高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度。 343 (三) 血清T、T含量测定 甲亢时T值的上升较早而快，可高于正常值的 434倍左右;T上升则较迟缓，仅高于正常的2.5倍，故测定T，对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 诊断困难时，可作促甲状腺激素释放激素?RH)兴奋试验，即静脉注射TRH后，促甲状腺激素(TSH)不增高(阴性),则更有诊断意义. 诊断要点 (一) 多器官累及和高代谢状态是甲亢的临床特征.根据前述典型的临床表现和体征一般不难诊断;但少数无甲状腺肿大、突眼症状的早期或轻症病人，可不同时出现上述症状，其心悸、多汗等症状易被忽略而致漏诊，应注意。 (二) 依据上述辅助检查的阳性结果，帮助诊断。 手术原则与指征 甲状腺大部切除术仍是目前治疗中度甲亢的一种常用而有效的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，能使90,-95,的病人获得痊愈，手术死亡率低于1,，主要缺点是有一定的并发症，约4,~5,的病人术后甲亢复发。 手术指征:?继发性甲亢或高功能腺瘤 ?中度以上的原发性甲亢;?腺 131体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类裂的甲亢 ?抗甲状腺药物或I，治疗后复发者。 手术禁忌证:?青少年患者;?症状较轻者;?老牢病人或符严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。 主要并发症的预防与处理 (一) 术后呼吸困难和窒息 是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因:?切口内出血压迫气管，主要系手术时止血不完善或因血管结扎线滑脱引起。?喉头水肿，可因手术创伤或气管插管引起。?气管塌陷是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫、发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑所引起。 一旦出现血肿压迫或气管塌陷，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改变行气管切开、吸氧;待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿者立即应用大剂量激素飞地塞米松(30mg静脉滴人，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。 (二) 喉返神经损伤 主要是手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度;少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。前者在术中立雕出现症状;后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎引起的属永久性损伤;钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等处理后，—般在3—6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿;两侧堠返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音、呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。 (三) 喉上神经损伤 多在结扎、切断甲状腺动、静脉时受致损伤。若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若损伤内支，则使喉部粘膜感觉丧失、病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳，—般于术后数日可恢复正常。 (四)手足抽搐 手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉妁应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多 在术后1-2日出现。多数病人症状轻且短暂，仅有面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感;经2—3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状消失。严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续丑0-20 分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。 处理:适当限制肉类、乳晶和蛋类等食品，田其含磷较高，影响钙的吸收。给予镇静剂;指导病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日2次;症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D，，每日5万U-10万U，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用。抽搐发作时;立即静脉注射10,葡萄糖酸钙或氯化钙10—20ml。 (五) 甲状腺危象 是甲亢的严重并发症，原因可能系甲亢肘肾上腺皮质激素的合成、分泌亢进，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤时甲状腺素过量释放即诱发危象，多发生于术前准备不充分，甲亢症状来能很好控制者。临床表现为术后12~36小时内高热(>39?)、脉快而弱(>120次,分)、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不当，常很快死亡。预防甲状腺危象的关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 处理:术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即予以处理;包括?碘剂:口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10,碘化钠5-lOml加入10,葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。?氢化可的松 每日200~400mg，分次静脉滴注，:以拮抗应激反应。?肾上腺素能阻滞剂:利血平1—2mg肌肉注射;或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。?镇静剂:常用苯巴比妥钠lOOmg、，或冬眠合剂?号半量肌肉注射，6~8小时1次。?降温:用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37~C左右d?静脉输入大量葡萄糖溶液。?吸氧，减轻组织缺氧。?心力衰竭者i加用洋地黄制剂。 护理评估 (一) 术前评估 1(健康史 了解病人的发病情况，病程长短，有无家族史。是否伴有其他自身免疫性疾病，既往健康状况，有无手术史等。 2(身体状况 (1) 饮食习惯有无特殊嗜好，饮食量与食欲有无亢进。 (2) 局部:甲状腺肿块的大小:、形状、质地、活动度。 (3) 全身:病人有无甲状腺功能亢进的表现及其程度。患病以来的治疗情况及效果。 13134I率、血清T、T含 (4) 辅助检查:了解病人的基础代谢率、甲状腺摄” 量、同位素扫描、B型超声等检查结果，有助于评估病情。 3(心理和社会支持状况 (1) 心理状态:病人常因无意中发现颈部肿块、病史较短或突然，或因已存在较长时间的颈部肿块突然增大而表现为惶恐、担心肿块的性质和预后，害怕手术，故需了解病人患病以来的情绪、心情。 (2) 认知程度:对甲状腺疾病的认识态度;对手术的接受程度;对术后康复知识的掌握程度。 (二)术后评估 1(采用的麻醉方式、手术种类，术中情况。 2(术后生命体征:和切口、吼流情。况，有;无甲状腺术后并发症的相应症状和体征。 3(病人获知具体病情、手术情况后产生的心理反应。 4(预后判断，根据甲状腺手术及术后病理结果评估病人预后。 护理诊断,问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 (一)疼痛 与甲状腺肿块压迫或囊性肿块发生出血有关:。 (二)营养失调:低于机体需要量 与甲亢时基础代谢率显著增高有关。 (三)清理呼吸遵无效 与咽喉部及气管分泌物增多及切口疼痛有关。 (四)焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 (五)潜在并发症 窒息、呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。 预期目标 (一) 术后疼痛得到有效控制，能较好地休息和睡眠。 (二) 病人营养状况改善，体重得以维持。 (三) 病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (四) 病人情绪稳定，焦虑程度减轻。 (五) 术后生命体征平稳，未发生并发症，能及时发现和处理并发症。 护理措施 (一) 术前护理 充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键。 1(完善术前各项检查 对于甲亢或甲状腺巨大肿块者，除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括?颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位;?检查，心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查;?喉镜检查，确定声带功能;?测定基础代谢率，要在完全安静、空腹时进行。?检查神经肌肉的应激性是否增高，溅定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。 2(甲亢病人的药物准备 术前通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。通常:?开始即用碘剂， 2周后甲亢症状得到基本控制，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20,以下，便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，:第2日每次4滴，:依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。?先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药， 再单独服用碘剂1-2周，再行手术。?少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。 3(心理支持 多与病人交谈，消除病人的顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。;精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物。心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。安排通风良好、安静的休息环境，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。 4(饮食护理 给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，并给予足够的液体摄人以补充出汗等丢失的水分。少量多餐，加强营养支持，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶期啡等刺激性饮料，戒烟、酒。 5(其他措施 术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸的体位。指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，有助于术后保持呼吸道通畅。突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。术日晨准备麻醉床时，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。 (二)术后护理 1(体位和引流 病人回病室后取平卧位。手术野常规放置橡皮片或引流管引流24-48小时，便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。待病人血压平稳或全麻清醒盾取半坐卧位，以利呼吸和引流。 2(加强术后病情观察 监测呼吸、体温、脉搏、血压的变化，若脉率过快，遵医嘱肌肉注射苯巴比妥钠或冬眠合剂?号。观察伤口渗血情况;注意引流液的量和颜色;及时更换 浸湿的敷料，估计并记录出血量。鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。观察病 人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽，以早期判断有无神经损伤。 3(指导病人康复锻炼 保持头颈部于舒适位置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可 用手固定颈部以减少震动。病人切口疼痛明显并影响休息和活动时可给予哌替啶等药物止痛。指导病人深呼吸、有效咳嗽，必要时行超声雾化吸人,帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 4(饮食与营养 术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可 逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。 5(特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16 滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。年轻病人术后常口服甲状腺素，每日30~60mg，连服6-12个月，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发 护理评价 (一) 术后疼痛是否得到控制，有无影响其睡眠与休息。 (二) 术前准备是否充分;营养状况有无改善。 (三) 病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (四) 病人情绪是否平稳，能否安静地休息叼;病人及其家属对甲状腺手术的接受程度和治疗护理配合情况。 (五) 术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、出血、?甲状腺危象等术后并发症出现，防治措施是否恰当及时。术后恢复是否顺利。 健康教育 (一) 康复与自我护理指导 1(指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。 2(讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。 3(指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。:拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练。 4(合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。 (二) 用药指导 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干,面包等团体食物上，一并服下，以保证剂量准确。 (三) 复诊指导 嘱咐出院病人定期至:门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。 小结: 今天讲了甲状腺功能亢进病人的病因、病理、临床表现、手术前后的护理;重点掌握甲状腺功能亢进病人临床表现、手术前后的护理 复习思考题: 1、何谓甲状腺功能亢进, 2、甲状腺功能亢进病人术前如何准备, 3、甲状腺功能亢进病人术后如何护理, 4、甲状腺功能亢进病人术后常见并发症有哪些, 参考文献: