血液系统疾病

血液系统疾病 外科学 血液系统疾病 第一章 贫血概述 贫血是指成年男性Hb<120g,L，成年女性(非妊娠)Hb<110g,L，孕妇Hb<100g,L。 【分类】 一、红细胞形态特点分类 类型 MCV(fl) MCH MCHC 疾病 大细胞性贫血 >100 >32 32—35 巨幼细胞贫血 正常细胞性贫血 80-100 26-32 31,35 再生障碍性贫血;急性失血性贫血 小细胞性贫血 <80 <26 31,35 慢性病贫血 小细胞低色素性<80 <26 <30 缺铁性贫血;铁粒幼细胞性贫血;海洋贫血 性贫血 二、按贫血发病机制和病因分类 (一)红细胞生成减少性贫血 1(再生障碍性贫血。 2(叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血。 3(缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血。 (二)红细胞破坏过多性贫血。 (三)失血性贫血。 第二章 缺铁性贫血 【铁代谢】 铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。食物铁的状态(三价、二价铁)、胃肠功能(酸碱度等)、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物(如维生素C)均会影响铁吸收。 吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮人细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。 2+3+2+Fe吸收?Fe转运?Fe利用 【病因和发病机制】 一、病因 (一)需铁量增加而铁摄入不足 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。 (二)铁吸收障碍 常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠)，使铁吸收减少。 (三)铁丢失过多 如慢性胃肠道失血(包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂等)、月经过多(如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病)。 二、发病机制 (一)缺铁对铁代谢的影响 当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常:贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)?、血清铁和转铁蛋白饱和度?、总铁结合力?、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)。 (二)缺铁对造血系统的影响 游离原卟啉增高。 (三)缺铁对组织细胞代谢的影响 【临床表现】 一、缺铁原发病表现。 二、贫血表现。 三、组织缺铁表现 精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;体力、耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难;毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指(趾)甲变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。 【实验室检查】 一、血象 呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32,。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。 二、骨髓象 红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。 三、铁代谢 血清铁?，总铁结合力?，转铁蛋白饱和度?。血清铁蛋白?。骨髓涂片用亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应)染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒;在幼红细胞内铁减少或消失，铁粒幼细胞少于l5,。 四、红细胞内卟啉?。 【诊断与鉴别诊断】 鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别: 缺铁性贫铁粒幼细胞性贫慢性病性贫地中海贫血(海洋性贫 血 血 血 血) 血清铁 ? ? ? ? 血清铁蛋白 ? ? ? ? 转铁蛋白饱和度? ? ? ? 降 总铁结合力 ? 不高或? ? 正常 骨髓铁染色 ? ? ? ? 【治疗】 首选口服铁剂。如硫酸亚铁0(3g，每日3次;或右旋糖酐铁50mg，每日2,3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。 口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5,10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4,6个月，待铁蛋白正常后停药。 若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，首次给药须用0(5ml作为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给50mg，以后每日或隔日给l00mg，直至总需量。 第三章 再生障碍性贫血 【病因和发病机制】 ?病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。?化学因素，特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。?长期接触X射线、镭及放射性核素等。 【临床表现】 (一)贫血。 (二)感染 以呼吸道感染最常见。 (三)出血 均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血。 【实验室检查】 一、血象SAA呈重度全血细胞减少:重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多 9在0(005以下，且绝对值<15?10,L;淋巴细胞比例明显增高;NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。 二、骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。 三、发病机制检查 中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。 【鉴别诊断】 鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 患者有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低。PNH酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周血可发现 -一CD55、CD59的各系血细胞。 【治疗】 一、对症治疗 1(纠正贫血通常认为血红蛋白低于60g,I。且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。 2(控制出血 用促凝血药(止血药)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速发展的紫癜、严 9重口腔或视网膜出血、血尿或血小板低于10?10,L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，可输血小板。 3(控制感染。 二、针对发病机制的治疗 (一)免疫抑制治疗 1(抗淋巴细胞,胸腺细胞球蛋白(ALG,ATG) 主要用于SAA。 2(环孢素 适用于全部AA。 3(其他有学者使用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。 (二)促造血治疗 1(雄激素 适用于全部AA。常用四种:?司坦唑醇(康力龙);?十一酸睾酮(安雄);?达那唑;?丙酸睾酮肌注。用药后2—3个月起效。 2(造血生长因子 适用于全部AA，特别是SAA。 (三)造血干细胞移植。 第四章 白血病 第一节 急性白血病 急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。 【分类】 国际上常用的法美英(FAB)分类法将AL分为ALL及ANLL(或急性髓系白血病， AML)两大类。这两类再分成多种亚型。 AML共分8型如下: M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主。 M4(急性粒一单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30,以上，各阶段粒细胞占30,,80,，各阶段单核细胞>20,。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞?80,。 ALL共分3型如下: L1原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径?12μm)为主。 L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径?12μm)为主。 L3(Burkitt型):原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。 【临床表现】 一、正常骨髓造血功能受抑制表现 (一)贫血。 (二)发热 最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。 (三)出血 出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。M3易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。 二、白血病细胞增殖浸润的表现 (一)淋巴结和肝、脾大 淋巴结肿大以ALL较多见。 (二)骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。 (三)眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜(以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 (四)口腔和皮肤AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀。 (五)中枢神经系统白血病(CNSL)CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在治疗后缓解期，引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 (六)睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年。 【实验室检查】 9 一、血象大多数患者白细胞增多，超过l0?l0,L以上。约50,的患者血小板低于 960?10,L，晚期血小板往往极度减少。 二、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC)?30,为AL的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。 三、细胞化学 最有价值的是过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)染色。 POX染色急粒的原始细胞为(+),(+++)，急单为(-),(+)，急淋 (-);NSE染色急单(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均为(-)。糖原染色(PAS)有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血，因为两者的幼红细胞均有巨幼样改变，但PAS反应常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应。 【治疗】 (一)诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解(CR)，所谓CR，即白血病的症状 99和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值?l(5?10,L，血小板?l00?10,L，白细胞分类中无白血病细胞;骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞(原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞)?5,，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。 (二)ALL的治疗 诱导缓解治疗 长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，是急淋诱导缓解的基本方案。VCR的主要不良反应为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L—ASP)即为DVLP方案，后者是推荐的ALl诱导方案。DNR类药物有心脏毒性作用。L—ASP的主要不良反应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成减少和过敏反应。环磷酰胺(CTX)所致的不良反应为出血性膀胱炎，常用美司钠预防CTX所致的出血性膀胱炎。 CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX(甲氨蝶呤)或(和)Ara—C。 (三)AML的治疗 诱导缓解治疗?DA(3+7)方案:DNR和Ara—C ;国内采用HA方案诱导治疗AML，高三尖杉酯碱(H)和Ara—C ?APL(M3)患者采用AT—RA (全反式维甲酸)。 第二节 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病(CML)是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和(或)BCR—ABl。融合基因。患者有慢性期(CP)、加速期(AP)、最终急性变期(BP)。 【临床表现和病程演变】 患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。CML的整个病程可分为三期:CP、AP、BP,BC。 一、慢性期 常以脾大为最显著的体征。 二、加速期 患者常有发热、进行性体重下降、骨骼疼痛(逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。 三、急性变期 【实验室检查】 一、慢性期 9 (一)血象 白细胞数明显增高，常超过20?10,L。以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始粒细胞<10,，一般为l,,3,;嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。 (二)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 活性减低或呈阴性反应。 (三)骨髓 骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞<10,。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少。 (四)细胞遗传学及分子生物学改变 90,以上的CML细胞中出现Ph染色体(小的22号染色体)，形成BCR—ABL融合基因。5,的CML有BCR—ABl融合基因阳性，而Ph染色体 阴性。 二、加速期?血或骨髓原粒细胞?l0,;?外周血嗜碱性粒细胞>20,;?不明原因的血小板进行性减少或增加;?除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。 三、急性变?骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞>20,;?外周血中原粒+早幼粒细胞>30,;?骨髓中原粒+早幼粒细胞>50,;?出现髓外原始细胞浸润。 【鉴别诊断】 9 一、类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，白细胞数可达50?10,L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。 二、骨髓纤维化 NAP阳性。红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。 【治疗】 一、药物 (一)羟基脲 为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。为当前首选的化疗药物布口基础治疗药物。 (二)白消安(马利兰)是一种烷化剂，长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等。 (三)其他药物(Ara-C、高三尖杉酯碱、美法仑(马法兰)等。 二、α干扰素(IFN—a)。 三、伊马替尼。 四、异基因造血干细胞移植 是目前被普遍认可的根治性标准治疗。 第五章 淋巴瘤 胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤，幽门螺杆菌抗原的存在与其发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。 【病理和分型】 一、霍奇金淋巴瘤 病理组织学检查发现R—S细胞是HL的特点。预后以淋巴细胞为主型最好，其次是结节硬化型，混合细胞型较差，淋巴细胞减少型预后最差。 二、非霍奇金淋巴瘤NHL 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分NHL为侵袭性，发展迅速，易发生早期远处扩散。 较常见的淋巴瘤亚型: + (一)边缘区淋巴瘤 B细胞来源,CD5，属于“惰性淋巴瘤”的范畴。 +(二)滤泡性淋巴瘤 发生在生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源，CD5，伴t(14;18)。也为“惰性淋巴瘤”，化疗反应好。但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。 + (三)套细胞淋巴瘤 来源于滤泡外套的B细胞，CD5，常有t(11;14)，临床上老年男性多见，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。 (四)弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCl。) 是最常见的侵袭性NHL，常有t(3;l4)。 一 (五)Burkitt淋巴瘤 CD20+，CD22+，CD5，伴t(8;l4)，是严重的侵袭性NHL。在流行区以儿童多见，颌骨累及是其特点;在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。 (六)间变性大细胞淋巴瘤 免疫表型可为T细胞型。临床发展迅速。 (七)周围性T细胞淋巴瘤 本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大B细胞淋巴瘤较差。 (八)蕈样肉芽肿,赛塞里综合征(Sezary syndrome) 临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞。 【临床表现】 一、霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60,,80,)。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。 30,,40,的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。周期性发热(Pel—Ebstein热)约见于1,6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。 二、非霍奇金淋巴瘤 NHL累及胃肠道的部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。 【实验室检查和特殊检查】 血液和骨髓检查 骨髓涂片找到R—S细胞是HL骨髓浸润的依据。 【诊断与鉴别诊断】 HL临床分期方案分成?,?期: ?期病变仅限于2个淋巴结区(?)或单个结外器官局部受累(I E)。 ?期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(11)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官 及横膈同侧1个以上淋巴结区(?E)。 ?期横膈上下均有淋巴结病变(?)。可伴脾累及(? s)、结外器官局限受累(?E)， 或脾与局限性结外器官受累(?SE)。 ?期 l个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓啦要受到累及均属?期。 每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面:?发热38?以上，连续3天以上，且无感染原因;?6个月内体重减轻10,以上;?盗汗。 【治疗】 以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。 (一)霍奇金淋巴瘤 病变在膈上采用斗篷式;膈下倒“Y”字照射。化疗方案MOPP方案。CR后复发的病例再用MOPP方案，59 %可获得第二次缓解。20世纪70年代提出了ABVD方案。 (二)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案。 内分泌系统疾病 第一章 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。Graves病(GD)是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80,,85,。临床主要表现为:?甲状腺毒症;?弥漫性甲状腺肿;?眼征;?胫前粘液性水肿。 【病因和发病机制】 本病的发生与自身免疫有关。GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb)，除TRAb外，50,,90,的GD患者也存在其它针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。 Graves眼病(GO)患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体。 【临床表现】 一、甲状腺毒症表现 (一)高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。 (二)精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。 (三)心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)时，出现心律失常、心脏增大 和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见。 (四)消化系统 稀便、排便次数增加。 (五)肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪。 (六)造血系统 周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以 伴发血小板减少性紫癜。 (七)生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。 二、甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。 三、眼征 病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。单纯性眼征包括下述表现:?轻度突眼:突眼度不超过18mm;?Stellwag征:瞬目减少，炯炯发亮;?上睑挛缩，睑裂增宽;?Graefe征:双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜;(5)Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;?Mobius征:双眼看近物时，眼球辐辏不良。 【特殊的临床表现和类型】 一、甲状腺危象 本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热(39?以上)、心动过速(140,240次,分)、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。 二、甲状腺功能亢进性心脏病 主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。 三、淡漠型甲状腺功能亢进症 四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症 五、妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期甲亢有其特殊性，需注意妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT和TT增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT、FT4343和TSH。 六、胫前粘液性水肿 多发生在胫骨前下l,3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。 【实验室和其他检查】 反映甲状腺功能的血清激素包括血清TSH、TT、TT、FT、FT。血清TSH浓度的变化是4334 反映甲状腺功能的最敏感的指标。 【治疗】 目前尚不能对GD进行病因治疗。三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物(ATD)、放射性碘和手术治疗。 ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素，放射性碘和手术则是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。 一、抗甲状腺药物(ATD) 常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等;咪唑类包括甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)等，PTU具有在外周组织抑制T转换为T的独特作用。 43 (一)适应证?病情轻、中度患者;?甲状腺轻、中度肿大;?年龄<20岁;?孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者;?手术前或放射碘治疗前的准备。 (二)剂量与疗程 (以PTU为例，如用甲巯咪唑则剂量为PTU的1,10) ?初治期:300~450mg,d。?维持期:50,lOOmg,d，维持治疗l,1(5年。由于TSH能够刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子的异常表达，TSH增高可能加重甲状腺肿大，因此主张在ATD治疗中合用左甲状腺素(L—T)。 49 (三)不良反应?粒细胞减少 外周血白细胞低于3?10,L或中性粒细胞低于 9l(5?10,L时应当停药。 l31 二、放射碘 治疗其机制是I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。β射线在组织内的射程仅有2cm，不会累及毗邻组织。 (一)适应证 ?中度甲亢;?年龄25岁以上;?经ATD治疗无效或对ATD过敏;?不 宜手术或不愿接受手术者。 (二)禁忌证?妊娠、哺乳期妇女;?年龄25岁以下 。 (三)并发症 甲状腺功能减退;有时可加重浸润性突眼。 三、其他治疗 (一)碘剂 复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 (二)β受体阻断药作用机制是:?阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;?阻断外周组 织，T向T的转化。通常应用普萘洛尔。 43 四、甲状腺危象的治疗 ?针对诱因治疗。 ?抑制甲状腺激素合成:首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg、每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。 ?抑制甲状腺激素释放:复方碘口服溶液。 ?普萘洛尔。 ?氢化可的松。 ?降温:高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。 五、浸润性突眼的治疗?夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿药。?l,甲基纤维素或 0(5,氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，加盖眼罩预防角膜损伤。?免疫抑制剂: 131泼尼松?控制甲亢首选ATD治疗，因手术和I治疗可能加重浸润性突眼。?可合用L—T4以预防甲状腺功能低下加重突眼: 六、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 ?ATD治疗:可以在妊娠全程给予ATD治疗。首选PTU，因该药不易通过胎盘。(2)手术治疗:发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠中期做甲状腺次全切除。 第二章 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 【肿瘤部位及生化特征】嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80,,90,，大多为一侧性，肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部，多在腹主动脉旁(约占l0,,l5,)，其他少见部位为肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间、近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢内、 膀胱内、直肠后等。 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型的症状，如面部潮红(舒血管肠肽，P物质)，便秘(鸦片肽，生长抑素)，腹泻(血管活性肠肽、血清素、胃动素)，面色苍白、血管收缩(神经肽Y)及低血压或休克(舒血管肠肽、肾上腺髓质素)等。 【临床表现】 一、心血管系统表现 (一)高血压 1(阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压往往达200,300mmHg，舒张压亦明显升高，可达l30,180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更明显)，伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速。 2(持续性高血压型 (二)低血压、休克 【诊断与鉴别诊断】 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸(VMA)及甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾已腺素(NMN)的总和(TMN)皆升高。 二、影像学检查 ?B型超声作肾上腺及肾上腺外对直径1cm以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。?CT扫描:90,以上的肿瘤可准确定位。 【治疗】大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切除而得到根治。手术前应采用a受体阻断药使血压下降，减轻心脏的负担，并使患者原来缩减的血管容量扩大。常用的a受体阻断药为作用较长(半衰期36小时)，口服有效的酚苄明(氧苯苄胺);相对选择性的α1受体阻断药哌唑嗪，也可获满意效果;当患者骤发高血压危象时，应立即静脉缓慢推注酚妥拉明。 在手术治疗前，a受体阻断药的应用一般不得少于2周。 嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第l周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后l个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压。或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。 外科学部分 第一章 无菌术 高压蒸气法 这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到104(0,137(3kPa时，温度可达121,126?C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。 第二章 体内钾的异常 正常血钾浓度为3.5,5.5mmol,L。 (一)低钾血症 【临床表现】 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。 【治疗】 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3,6g。静脉补充钾，有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml,h后，再静脉补充钾。 (二)高钾血症 血钾浓度超过5(5mmol,L。 【临床表现】 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol,L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖。QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。 【治疗】 1(停用一切含钾的药物或溶液。 2(降低血钾浓度，可采取下列几项措施: (1)促使K+转入细胞内:?输注碳酸氢钠溶液。?输注葡萄糖溶液及胰岛素。?10,葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。 第三章 输 血 第一节 输血的适应证、输血技术和注意事项 (一)适应证 1(大量失血 补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10,(500m1)者，不必输血。当失血量达总血容量的10,,20,(500,l 000m1)时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。可以输入少量血浆代用品。若失血量达总血容量20,(1 000m1)时，应输入浓缩红细胞。原则上，失血量在30,以下时，不输全血。 2(贫血或低蛋白血症 3(重症感染 4(凝血异常 第二节 输血的并发症及其防治 (一)发热 反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后15分钟,2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。 【治疗】 对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。 (二)过敏反应 多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。 治疗 当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1:l 000，0(5,lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水)。 (三)溶血反应 是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。 【治疗】 当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括:?抗休克。?保护肾功能:可给予5,碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化。 (四)大量输血的影响 大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1)，可出现:?低体温;?碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠);?暂时性低血钙;?高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。 第三节 血液成分制品 常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。 (一)血细胞成分 1.红细胞制品 红细胞悬液 浓缩红细胞 少白细胞的红细胞 洗涤红细胞(白细胞更少) 最常用 一般人群 1、多次妊娠或反复输血已产1、输入全血或血浆后发生过一般人群 生白细胞或血小板抗体引起敏反应(如荨麻疹、过敏性 发热反应的患者 休克等) 2、准备作器官移植患者 2、高钾血症及肝肾功能障碍 3、需长期反复输血的患者，3、自身免疫性溶血性贫血和 如再障、重型地中海贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 2(白细胞制剂 3.血小板板制剂 第四章 外科休克 第一节 概论 微循环的变化 微循环占总循环量20,。 【临床表现】 1.休克代偿期 表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。 2.休克抑制期 表现为:病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷;脉搏细速、血压进行性下降。 休克的监测 通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。 (一)一般监测 1.精神状态 2(皮肤温度、色泽 3(血压 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。 4(脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率,收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0(5多提示无休克;>1(0--1(5提示有休克;>2.0为严重休克。 5(尿量 尿量<25ml,h、比重增加者,表明仍存在肾血管收缩和供血量不足;当尿量维持在30ml,h以上时，则休克已纠正。 (二)特殊监测 1(中心静脉压(CVP) CVP的正常值为0(49,0(98kPa(5,lOcmH0)。 2 2.肺毛细血管楔压(PCWP) 3.心排出量(CO)和心脏指数(CI) 4.动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 5.动脉血乳酸盐测定 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1,1(5mmol ,L，危重病人允许到2mmol,L。 【治疗】 (一)一般紧急治疗 采取头和躯干抬高20?,30?、下肢抬高15?,20?体位，以增加回心血量。 (二)补充血容量 是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 (三)积极处理原发病 应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。 (四)纠正酸碱平衡失调 (五)血管活性药物的应用 理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。 (六) 血管收缩剂 有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。 多巴胺是最常用的血管活性药，小剂量<10ug,(min?kg)]时，作用于多巴胺受体作用，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管;大剂量>15ug,(min?kg)]时则为a受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。 (七)皮质类固醇和其他药物的应用 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。 第二节 低血容量性休克 通常在迅速失血超过全身总血量的20,时，即出现休克。 【治疗】 (一) 补充血容量 若血红蛋白浓度大于100g,L可不必输血;低于70g,L可输浓 缩红细胞;在70,lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能 来决定是否输红细胞;急性失血量超过总量的30,可输全血。 (二)止血 第五章 多器官功能障碍综合症 第一节 概论 多器官功能障碍综合征(MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。 病因 1(各种外科感染引起的脓毒症; 2(严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水; 3(各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后; 4(各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤; 5(合并脏器坏死或感染的急腹症; 6(输血、输液、药物或机械通气; 7(患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。 临床表现及诊断 原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+急性肾衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，弥漫性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。 第二节 急性呼吸窘迫综合征 病因 ?直接原因包括误吸综合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。?间接原因包括各类休克、脓毒症(sepsis)、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。多器官功能障碍综合征或衰竭(MODS,MOSF)时，ARDS的发生率最高，并往往是发生多器官功能衰竭时最先涉及的器官。 病理生理改变 漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。 临床表现 主要表现为:严重的呼吸困难和顽固性低氧血症;X线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。 因间接原因引起的ARDS，临床过程可大致分为四期: I期:出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO偏低。此期的胸片正常，动脉血2 气分析除了PaC02偏低外，其他基本正常。 ?期:表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和X线片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙;x线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。 ?期:进行性呼吸困难， X线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润。 治疗原则 多选用呼气终末正压通气(PEEP)。 第三节 应激性溃疡 病因 应激性溃疡常见于以下外科疾病: 1(中、重度烧伤引起的溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。 2(颅脑损伤、颅内手术或脑病变，引起的溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。 3(其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。 4(重度休克、严重感染等。 发病机制 应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。 第六章 围手术期处理 第一节 术前准备 按照手术的时限性，外科手术可分为三种: ? 急症手术:例如外伤性肠破裂。 ? 限期手术:例如各种恶性肿瘤根除术。 ?择期手术:例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。 (一)一般准备 包括心理准备和生理准备两方面。 1.心理准备 2(生理准备 (1)为手术后变化的适应性锻炼:术前2周应停止吸烟。 (2)预防感染:下列情况需要预防性应用抗生素:?涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;?肠道手术;?操作时间长、创伤大的手术;?开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;?癌肿手术;?涉及大血管的手术;?需要植入人工制品的手术;?脏器移植术。 (二)特殊准备 1(心血管病 病人血压在160,100mmHg以下，可不必作特殊准备。 2(肺功能障碍 戒烟l,2周。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后l,2周;如系急症手术，需加用抗生素。 3(肾疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术;重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。 4(糖尿病 重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准:将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6,11.2mmol/L)、尿糖，,，，。 第二节 术后处理 一、各种不适的处理 1(恶心、呕吐 术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应。 2(腹胀 术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。 3(尿潴留 全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛。 当引流尿量>500ml时，应留置导尿管1—2天。 二、活动 早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。 三、饮食 1(非腹部手术 局部麻醉下实施的手术，术后即可进饮食。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3,6小时即可进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。 2(腹部手术 择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复(约需2,3日)，可以开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食、半流质，第7,9日可以恢复普通饮食。 四、缝线拆除 (1)头、面、颈部在术后4,5天拆线; (2)下腹及会阴部6,7天;胸部、上腹部、背部和臀部7,9天; (3)四肢部10,12天(近关节部位可延长一些时间); (4)减张缝线14天拆除(尤其二次缝合者)。 五、创口分类 1.手术病人的切口种类分为: (1)清洁切口，用“?”表示，如甲状腺大部切除术; (2)可能污染切口，用“?”表示，如胃大部切除术;皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者 (3)污染切口，用“?”表示，如阑尾穿孔切口、肠梗阻坏死的手术。 2.切口的愈合分为3级: 甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口; 乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓; 丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。 第七章 外科病人的营养代谢 第一节 人体的基本营养代谢 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0(8,1(0g,(1kg?d)，应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1(2,1(5g,(Kg?d)。正常成人的热卡需要量约为104(6K(25—30kcal),(kg?d)，刨伤、感染时视其严重程度可增加20,,40,不等。 营养状态的评定 ?人体测量:体重、上臂周径;?三甲基组氨酸测定;?内脏蛋白测定，血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白，前白蛋白;?淋巴细胞计数:周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态;?氮平衡试验。 第二节 肠内营养(EN) (一)肠内营养的实施 EN的实施基本上均需经导管输入。 (二)并发症的防治 1(误吸 2(腹胀、腹泻 发生率3,,5,。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。 第三节 肠外营养(PN) (一)肠外营养的输入途径 周围静脉输注适宜于用量小、PN支持不超过2周者。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。 (二)肠外营养的并发症 1(技术性并发症 并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管 损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。 2(代谢性并发症 肠外营养本身引起的并发症有:?胆囊内胆泥和结石形成。?胆汁 淤积及肝酶谱升高。?肠屏障功能减退。 3.感染性并发症 肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。应考虑导管性脓毒症已经存在。处理:拔除中心静脉导管。 第八章 外科感染 疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 淋巴管炎 致病菌 金黄色葡萄金黄色葡萄球菌 主要是溶血性乙型溶血性—— 球菌 链球菌，其次链球菌 为金黄色葡萄 球菌或大肠杆 菌，也可为厌 氧性细菌 概念 单个毛囊及多个毛囊及其所属—— 也称流火，是深浅不同部位的 其所属皮脂皮脂腺的急性化脓皮肤及其网网状或管状淋巴 腺的急性化性感染。 状淋巴管的管炎。 脓性感染。 急性炎症。 临床特面部特别是炎症区域与正常组表浅的急性蜂好发于下肢浅表者在伤口近点 上唇和鼻部织界限不清。唇痈窝织炎，局部和面部。蔓延侧出现一条或多 周围的疖，也有导致海绵窦血明显红肿与正很快，一般不条红线，硬且有 处理不当可栓形成的危险。 常区无明显分化脓，很少有压痛。 引起颅内感界。 组织坏死。 染。 处理 以局部治疗抗菌药物。 局部理疗; 抬高患肢。局积极处理原发病 为主，全身局部治疗。 应用抗生素; 部治疗。 灶;一旦脓肿形 症状明显时脓肿形成时切开引一旦形成脓全身应用抗成，可行切开引 全身应用抗流，切开一般用肿，应行切开菌药物，首选流术。有全身症 生素。 “，”、“，，”或引流。 青霉素。 状时应加用抗菌 “川”形切口。唇 药物。 痈不宜切开。 第九章 烧伤 一、伤情判断 (一)烧伤面积的估算 1、九分法 2、手掌法:手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计 (二)烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为I?、浅??、深??、??。 愈拔毛 深度 损伤深度 颜色状态 疼痛 水疱 合 愈后 试验 温度 时 间 表皮(角质、有(烧灼 短时色素沉I度(红斑性) 红肿 痛 无 3-5透明、颗粒) 样) 稍高 着，不留瘢痕 天 大小 浅 真皮浅层(有红肿，创面 不一，去皮 短时色素沉 剧烈 II 部分生发层) 软 痛 较高 后创面均2周 着，不留瘢痕 度 匀潮红 ?度 (水疱性) 较小， 真皮深层(乳 肿胀，创面去皮后创 深 头层下，有部分网 有瘢痕，局部韧，可见网 钝痛 面微湿、微3-4II 状层)，残存皮肤附微痛 较低 功能障碍 状血管栓塞 红或红白周 度 件(毛囊、汗腺) 相间 ?度 皮肤全层或更创面硬，可 无，创 有瘢痕，局部无痛觉 (焦痂性) 深 见树枝状血不痛发凉 面干燥、蜡3-4功能丧失 管栓塞 且易白、焦黄甚周 拔除 至炭化。 痂 脱 (三)烧伤严重性分度 轻度烧伤:??烧伤面积9,以下。 中度烧伤:??烧伤面积10,,29,，或??烧伤面积不足10,。 重度烧伤:烧伤总面积30,,49,;或??烧伤面积10,,19,;或??、??烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤:烧伤总面积50,以上;或??烧伤20,以上;或已有严重并发症。 (四)吸入性损伤 吸人性损伤的诊断:?燃烧现场相对密闭;?呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音;?面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。 二、烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) 由于体液的大量渗出可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克。 (二)感染期 (三)修复期 治疗 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。 1(早期补液方案 第一个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、公斤 第一个24小体重补液量(为额外成人1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml 时的1/2 丢失) 中、重 2:1 2:1 2:1 同左 晶体度 液:胶体液 特重 1:1 1:1 1:1 同左 基础需水量 60-80ml/kg 100ml/kg 同左 2000ml 三、创面处理 I?烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。 小面积浅??烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存。 深度烧伤由于坏死组织多，应早期切痂(切除深度烧伤组织达深筋膜平面)或削痂(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植。 第十章 移 植 第一节 概述 将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称为移植术。组织移植是指某一种组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。 第二节 器官移植 (一)肾移植 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合。 (二)肝移植 (三)心脏移植 当今影响长期存活的主要障碍是植入心脏的冠状动脉硬化。 (四)胰腺移植 与肝移植、肾移植相比，胰腺移植的并发症相对较多，移植物长期存活率较低。 (五)肺移植 肺移植90天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。 (六)小肠移植 小肠较其他实质器官对缺血-再灌注损伤更敏感，预防排斥反应更困难。小肠移植后可能出现移植物对抗宿主病(GVHD)和宿主对抗移植物病(HVGD)，后者即排斥反应。 第十一章 颈部疾病 第一节 甲状腺疾病 一、解剖生理概要 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2,4气管软骨的前面;两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5,6气管环。 甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)供应。 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支:内支(感觉支)分布在喉粘膜上;外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 二、甲状腺功能亢进的外科治疗 甲亢常用的特殊检查方法如下: 1(基础代谢率测定 常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为?10,;增高至十20,,30,为轻度甲亢，+30,,60,为中度， +60,以上为重度。 131131 2(甲状腺摄碘率的测定 如果在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25,， 131或在24小时内超过人体总量的50,，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。 3(血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。 三、外科治疗 ?继发性甲亢或高功能腺瘤;?中度以上的原发性甲亢;?腺体较 131大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;?抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 (一)术前准备 1(心率过快者，可口服普萘洛尔(心得安)。 2(药物准备 两种方法:?硫脲类药物2周碘剂。?开始即用碘剂，2,3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20,)，便可进行手术。 也可单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前1,2小时;术后继续口服普萘洛尔4,7日。 (二)手术和手术后注意事项 1、切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80,,90,，并同时切除峡部;必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 2、注意事项:处理甲状腺上极时应该紧贴上极，避免损伤喉上神经(上贴上);处理甲状腺下极时应该远离下极，避免损伤喉返神经(下远下)。 (三)手术的主要并发症 1(术后呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症。常见原因为:?切口内出血压。?喉头水肿。?气管塌陷。 发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。 2(喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音;双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。 3(喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。 4(手足抽搐 因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10,葡萄糖酸钙或氯化钙10,20ml。 四、甲状腺炎 (一)亚急性甲状腺炎 本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。 临床表现 多数表现为甲状腺突然肿胀及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。 诊断 病前l,2周有上呼吸道感染史。病后l周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率 131略高，但甲状腺摄取碘量显著降低，这种分离现象有助于诊断。 治疗 泼尼松;同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。 (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本(Hashimoto)甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。 (1)血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。 (2)组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，本病多为30,50岁女性。 临床表现 无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状。 131 诊断 甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘量减少。 治疗 可长期用甲状腺干制剂治疗，多有疗效。 第十二章 乳房疾病 第一节 乳房检查 特殊检查 1(X线检查 常用方法是钼靶X线摄片。 2( B型超声、近红外线扫描。 3(活组织病理检查 目前常用细针穿刺细胞学检查。 乳头溢液的病因 (1)血性溢液多见于乳管内乳头状瘤; (2)棕褐色溢液多见于乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌; (3)黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌; 第二节 急性乳腺炎 急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3,4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。 病因 急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因: 1(乳汁淤积。 2(细菌入侵。 临床表现 早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。 治疗 呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流，切口应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。 一般不停止哺乳。 第三节 乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生 乳房纤维腺瘤 乳腺癌 乳管内乳头状瘤 年龄 25—40 20—25 >40 —— 特点 周期性疼痛+肿块 无痛肿块 乳头回缩、橘皮征等 血性溢液 治疗 对症治疗 手术切除 手术切除 手术为主 第四节 乳腺癌 病因 雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2,3倍。 病理类型 1(非浸润性癌 包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。 2(早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。 3(浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌等。 4(浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。 【临床表现】 若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。 特殊类型的乳癌: 1、炎性乳腺癌并不多见， 特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。 2、乳头湿疹样乳腺癌(Paget’s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。 鉴别诊断: 浆细胞性乳腺炎 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。 乳腺结核 是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。 治疗 (一)手术治疗 1(乳腺癌根治术 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2(乳腺癌扩大根治术 乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。 3(乳腺癌改良根治术 保留胸大、小肌。 (二)化学药物治疗 常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。 (三)内分泌治疗 应用三苯氧胺治疗。适用于ER(+)、PR(+)的患者。 第十三章 胸部损伤 第一节 肋骨骨折 第l-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4,7肋骨长而薄，最易折断。第8,10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1l,12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。 【临床表现】 可出现骨摩擦音。 治疗 处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。 1(闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。 2(闭合性多根多处肋骨骨折 对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。 第二节 血胸 【临床表现】 成人血胸量? 0(5L为少量血胸，0(5,1(OL为中量，>1(OL为大量血胸。具备以下征象则提示存在进行性血胸:?持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;?闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时;?血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低。 具备以下情况应考虑感染性血胸:?有畏寒、高热等感染的全身表现;?抽出胸腔积血lml，加人5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物提示感染;?胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500:l，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸。 第十四章 肺癌 病因 长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素;长期接触石棉、砷等致癌物;P53、nm23-H基因改变。 1 病理 一、按解剖学部位分类 (一)中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3,4，以鳞 状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 (二)周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1,4，以腺癌较为 多见。 二、按组织病理学分类 肺癌的组织病理学分类现分为两大类: (一)非小细胞肺癌 1(鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) 以中央型肺癌多见，多有吸烟史，男性常见。淋巴转移较早。 2(腺癌 与吸烟关系不密切，多见于女性，血行转移较早。 3(大细胞癌 包括巨细胞癌、透明细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。 4(其他 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌(腺样囊性癌、粘液表皮样癌)等。 (二)小细胞肺癌 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。小细胞胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5一羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征。常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 【临床表现】 一、由原发肿瘤引起的症状和体征 (一)咳嗽 为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或咳少量粘液痰。 (二)咯血 多为痰中带血或间断血痰。 (三)喘鸣 (四)胸闷、气短 二、肿瘤局部扩展引起的症状和体征 (一)胸痛 约有30,的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 (二)呼吸困难 肿瘤压迫大气道，出现呼吸困难。 (三)咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管一食管瘘，导致肺部感染。 (四)声音嘶哑 (五)上腔静脉阻塞综合征 (六)Horner(霍纳)综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。 三、癌作用于其他系统引起的肺外表现 1(杵状指(趾)和肥大性骨关节病 2(分泌促性腺激素 引起男性乳房发育，常同时伴有肥大性肺性骨关节病。 3(分泌促肾上腺皮质激素样物 可引起Cushing综合征。 诊断 一、胸部普通x线检查 是发现肿瘤最重要的方法之一。 二、电子计算机X线体层显像(CT) CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变 三、纤维支气管镜检查(简称纤支镜检)对位于近端气道内可视的肿瘤，经纤支镜刷检结合钳夹活检的阳性率为90,,93,。 四、经胸壁细针穿制活检 经对周围型病灶作细胞和组织活检。 治疗 肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗等。但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 1.非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同:?非小细胞肺癌:早期患者以手术治疗为主。?小细胞肺癌:以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。 2(放射治疗 对放疗的敏感性:小细胞癌>鳞癌>腺癌。 第十五章 原发性纵隔肿瘤 一、纵膈分区法 (1)划区法:胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔;气管、心包前的间隙为前纵隔;其后的为后纵隔;本身为中纵隔。 (2)常见纵隔肿瘤好发部分: 神经源性肿瘤:多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。 畸胎瘤与皮样囊肿:多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方 胸腺瘤:多位于前上纵隔。 二、纵膈肿瘤的特点: (1)良性多见(75%)，恶性少见; (2) 多数生长缓慢，早期无明显症状。 临床表现 常见症状有胸痛、胸闷。 压迫神经系统:如压迫交感神经干时，出现Horner综合征;压迫喉返神经出现声音 嘶哑。 特异性症状:对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿;咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤;伴重症肌无力为胸腺瘤等。 诊断 l.胸部影像学检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段。x线正侧位胸片可显示肿瘤的部位、密度等。CT更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。 2(超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。 131 3(放射性核素碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。 4(颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。 治疗 绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证，均应外科治疗。 第十六章 腹外疝 第一节 概论 病理解剖 疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。 临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 易复性疝:凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 难复性疝:疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。 嵌顿性疝:疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。 绞窄性疝:嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 第二节 腹股沟疝 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75,,90,;或占腹股沟疝的85,,95,。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1。右侧比左侧多见。 疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。 临床表现和诊断 鉴别点 斜疝 直疝 发病年龄段 各年段均有发病，青壮年居多 基本于老年 经直疝三角由后向前，疝突出途径 经内环、腹股沟管、外环至阴囊 不进阴囊 手术前 疝块外形 椭圆或梨形 半球形 回纳后压住内环 不再出现 仍然突出 嵌顿机会 较多 极少 疝囊位置 在精索前方 极在精索内后方 手术中 腹部下动脉位置 在疝囊颈内侧 在疝囊颈外侧 治疗 1(非手术治疗 1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。 2(手术治疗 疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。 (1)单纯疝囊高位结扎术:?婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。?绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。 (2)疝修补术: 1. 加强腹股沟管前壁: Ferguson法(佛格逊) 2. 加强腹股沟管后壁: Bassini法(巴西尼):是加强后壁最常用的方法。 McVay(麦克凡)法:可用于股疝的治疗。 Halsted法 Shouldice法 3(疝成形术:是用邻近组织或人工 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。 第三节 股疝 股疝的发病率约占腹外疝的3,,5,，本病多见于40岁以上妇女。 临床表现 由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。 治疗 股疝容易嵌顿;一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。 第十七章 腹部损伤 第一节 概论 一、腹部闭合性损伤的临床表现 1.实质性脏器破裂 主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。 2.空腔脏器破裂 强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。 二、 诊断 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上。 第十八章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎 病因 1(继发性腹膜炎 引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。 2(原发性腹膜炎 又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 病理生理 胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。 临床表现 1(腹痛 是最主要的临床表现。 2(恶心、呕吐 3(体温、脉搏 如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 4(腹部体征 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。 直肠指检:直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 腹部立位平片:小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。 治疗 分为非手术治疗和手术治疗。 1(非手术治疗 (1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。 (2)禁食、胃肠减压 (4)抗生素:继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。 2(手术治疗 手术适应证:经上述非手术治疗6,8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 第二节 腹腔脓肿 一、膈下脓肿 诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。x线透视可见患侧膈肌升高，B超指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能。 二、盆腔脓肿 临床表现和诊断 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、 典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应想到可能有本病。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。在已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。如是盆腔炎性包块或脓肿，还可经后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断和治疗。 第十九章 胃十二指肠疾病 第一节 急性胃十二指肠溃疡穿孔 十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁;胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。 临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。 体检:腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80,的病人可见膈下新月状游离气体影。 治疗 1(非手术治疗 ?持续胃肠减压;?输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;?全身应用抗生素控制感染;?经静脉给予H受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 2 2(手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术:一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。 (2)彻底性溃疡手术:如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。 彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。 第二节 胃十二指肠溃疡大出血 十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁;胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。 临床表现 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。 治疗 (1)补充血容量。 (2)留置鼻胃管，可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4,6小时一次。 (3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。 (4)止血、制酸等药物应用:静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑);静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。 (5)急症手术止血:手术指征为:?出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内 (6,8小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者;?年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小;?近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;?正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;?纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。 第三节 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1 000,2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。 诊断 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。 治疗 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。 第四节 手术方式及注意事项 (一)胃切除术 在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是:?切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;?切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;?切除溃疡本身及溃疡的好发部位。 1(胃的切除范围 胃大部切除范围是胃的远侧2,3-3,4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。 (二)胃迷走神经切断术 1(迷走神经干切断术 为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。 2(选择性迷走神经切断术 又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。 3(高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。 第五节 术后并发症 远期并发症 1(碱性反流性胃炎 临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。 2(倾倒综合征 根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型:?早期倾倒综合征:发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。?晚期倾倒综合征:在餐后2,4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。 3(迷走神经切断术后腹泻 腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。 4(残胃癌 行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2,左右，大多在手术后20,25年出现。 第二十章 小肠疾病 第一节 肠梗阻 病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类: 1(机械性肠梗阻 最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因:?肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等;?肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等;?肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。 2(动力性肠梗阻 发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。 3(肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类: (1)单纯性肠梗阻 (2)绞窄性肠梗阻 由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。 临床表现 腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。 单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别: 鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性伴有肠鸣亢进 持续、剧烈、无肠鸣 高位频繁、胃肠减压后可缓呕吐 出现早、频繁明肠减压后不缓解 解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 无腹膜刺激征，可及肿胀肠触诊 有腹膜刺激征，无肿物可及 袢 肠鸣音 肠鸣音亢进、呈气过水音 不亢进，或消失 可得血性液，有孤立、胀大的肠腹腔穿刺X线 阴性，有液平 袢 检查 x线检查:可见多数液平面及气胀肠袢。 治疗 1(基础疗法 (1)胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。 (2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 2(解除梗阻 手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。 非手术治疗:主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 一、粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20,,40,。 治疗 一般选用非手术治疗。 二、肠蛔虫堵塞 最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。 治疗 单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。 三、 肠扭转 临床表现 肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。 小肠扭转:急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重;腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。 乙状结肠扭转:多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 治疗 肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。 四、肠套叠 临床表现 肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80,发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。 治疗 早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90,以上。 第二节 急性阑尾炎 病因 1(阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60,。 2(细菌入侵 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 临床病理分型 1(急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。 2(急性化脓性阑尾炎 临床症状和体征较重。 3(坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。 穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。 4(阑尾周围脓肿 临床诊断 1(症状 (1)腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6,8小时)后转移并局限在右下腹。约70,,80,的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。 (2)胃肠道症状:发病早期可能有恶心、呕吐。 (3)全身症状:发热，达38?左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 2(体征 (1)右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。 (2)可作为辅助诊断的其他体征: 1、腰大肌试验(psoas征):说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 2、闭孔内肌试验(obturator征):提示阑尾靠近闭孔内肌。 治疗 1(手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。 并发症及其处理 1(急性阑尾炎的并发症 (1)腹腔脓肿:临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等 (2)内、外瘘形成 (3)门静脉炎:临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。 2(阑尾切除术后并发症 (1)出血 (2)切口感染:是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2,3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。 (3)粘连性肠梗阻 (4)阑尾残株炎 (5)粪瘘 第二十一章 结、直肠与肛管疾病 第一节 解剖生理概要 齿状线是直肠与肛管的交界线。其重要性有如下几个方面: ?齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感;齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。 ?齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 ?齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;齿状线以下为直肠下静 脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 ?齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结;齿状线以下的淋巴引流主要人腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。 第二节 结肠癌 病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为: 1(肿块型 好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2(浸润型 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3(溃疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。 显微镜下组织学分类较常见的为:?腺癌:占结肠癌的大多数。?粘液癌:预后较腺癌差。?未分化癌:易侵入，血管和淋巴管，预后最差。 临床病理分期 我国补充的Dukes分期法 分期 病灶扩散范围 0 病灶局限于粘膜层 DukesA 1 病灶侵犯于粘膜下层 2 病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜 DukesB 病灶穿透肠壁，无淋巴结转移 1 病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结 DukesC 病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴2 结 DukesD 伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 临床表现 1(排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。 2(腹痛 由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。 治疗原则 是以手术切除为主的综合治疗。 2(结肠癌并发急性肠梗阻的手术 右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再二期手术行根治性切除。 第三节 直肠癌 直肠癌的流行病学特点:?直肠癌比结肠癌发生率高，约1(5:1;?低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的65,,75,;绝大多数癌肿可在直肠指检时触及;?青年人(<30 岁)直肠癌比例高，约10,,15,。直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60,左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80,,90,。 病因与病理 1(病因 包括:饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 2(大体分型 也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。 (1)溃疡型:多见，占50,以上。 (2)肿块型:向周围浸润少，预后较好。 (3)浸润型癌:亦称硬癌或狭窄型癌。分化程度低，转移早而预后差。 3(组织学分类 (1)腺癌:主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75,,85,，其次为粘液腺癌。 (2)腺鳞癌。 4(扩散与转移 (1)直接浸润:估计癌肿浸润肠壁一圈约需l,2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等。下段直肠癌侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。 (2)淋巴转移:是主要的转移途径。 (3)血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝;也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。 (4)种植转移。 临床表现 1(直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 2(肠腔狭窄症状初时大便变形、变细。 3(癌肿破溃感染症状 大便表面带血及粘液，甚至脓血便。 诊断 内镜检查 明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查。 治疗 手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。 1.经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。 2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。 3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。 4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门7,10cm之间的病人。 第四节 肛裂 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。 临床表现 肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。 诊断 依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、 乳头肥大常同时存在(称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。 第五节 直肠肛管周围脓肿 临床表现 1(肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。 2(坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重。 3(骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。 治疗 1(非手术治疗?抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。?温水坐浴。?局部理疗。?口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。 2(手术治疗 脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。 第二十二章 肝疾病 第一节 解剖生理概要 Glisson纤维鞘内容物为门静脉、肝动脉和肝胆管。 肝的血液供应25,,30,来自肝动脉， 70,,75,来自门静脉。肝的总血流量约占心排出量的1,4，正常可达到l 500ml,min。 肝的生理功能: 1(分泌胆汁 每日持续不断地分泌胆汁约600,1 000ml，促进脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。 2.代谢功能 3(凝血功能 肝合成大部分凝血因子。 4(解毒作用 5(吞噬或免疫作用 肝通过单核一吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用。 肝对缺氧非常敏感，常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过15-20分钟为宜。 第二节 细菌性肝脓肿 病因病理 细菌可经下列途径侵入肝:?胆道:是引起细菌性肝脓肿的主要原因;?肝动脉;?门静脉:如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉入肝内。?淋巴系统和直接蔓延。 细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。 临床表现 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。 B型超声检查可明确其部位和大小，其阳性诊断率可达96,以上，为首选的检查方法。必要时可作CT检查。 鉴别诊断 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 起病较缓慢，病程较长，可有高热， 或不规则发热 症状 病情急骤严重，全身脓毒症症状明继发于阿米巴痢疾后 显，有寒战、高热 脓液 多为黄白色脓液，涂片和培养可发现大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有 细菌 时可找到阿米巴滋养体。若无混合感 染，涂片和培养无细菌 粪便检查 无特殊表现 部分病人可找到阿米巴滋养体或结 肠溃疡面(乙状结肠镜检)粘液或刮 取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊 脓肿 较小，多发，多发生在肝左叶 较大，常单发，多见于肝右叶 治疗 1(抗生素治疗 应使用较大剂量。 2(经皮肝穿刺脓肿置管引流术 3(切开引流。 第二十三章 门静脉高压症 门静脉正常压力为1.27,2(35kPa(13,24cmH0)，平均值为1(76kPa (18cmH0)。门22静脉高压症时，压力大都增至2.9,4.9kPa(30,50cmH20)。 解剖概要 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20,的血液来自脾。 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支 1(胃底、食管下段交通支 在这四个交通支中，是最主要的。 2(盲肠下端、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支 临床表现和诊断 主要是脾肿大、脾功能亢进、腹水。(结合内科学部分) 辅助检验: 1(食管吞钡X线和内镜检查 在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉呈虫蚀状改变。 治疗 外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。 1(对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人(Child C级)发生大出血，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。 (1)药物止血:主要应用内脏血管收缩剂，常用药物有垂体后叶素和生长抑素类药物。生长抑素类(如施他宁)目前认为是首选药物，连续3,5天。 (2)内镜治疗:经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内。 (3)三腔管压迫止血:三腔管压迫可使80,食管胃底曲张静脉出血得到控制，其并发症包括吸人性肺炎、食管破裂及窒息。放置三腔管的时间不宜持续超过3,5天，每隔12小时，应将气囊放空10,20分钟。 手术治疗 手术方式包括分流术和断流术。其中以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。 1、分流手术 分流术是将脾静脉和肾静脉吻合，降低门脉压力。分流手术的缺点:易诱发肝性脑病。 2、断流手术 即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血硫，以达到止血的目的包括食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。其中以贲门周围血管离断术最为有效。 3、贲门周围血管可分成4组: (1)冠状静脉: (2)胃短静脉: (3)胃后静脉: (4)左膈下静脉: 第二十四章 胆道疾病 第一节 解剖生理概要 胆道系统的应用解剖 (1)胆总管:胆总管长约7,9cm，直径0(6,0(8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程胆总管分为四段:?十二指肠上段。?十二指肠后段。?胰腺段。?十二指肠壁内段。 (2)胆囊:呈梨形，长8,12cm，宽3,5cm，容积40,60ml。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。 (3)胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉在此区穿过。 胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放人十二指肠起着重要的调节作用。 1(胆汁的生成、分泌和代谢 (1)胆汁的分泌成分和功能:成人每日由肝细胞、胆管细胞分泌胆汁约800,1 200ml。胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3,4，胆管细胞分泌的胆汁，约占l,4。 2(胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起着关键作用。 3.胆囊的生理功能 胆囊通过吸收分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功能有: (1)浓缩储存胆汁:胆囊容积仅为40,60ml，但24小时内能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁，可使胆汁浓缩5,lO倍而储存于胆囊内。 (2)排出胆汁:胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行。 第二节 特殊检查 1.超声检查 B超检查是诊断胆道疾病的首选方法。 2(放射学检查 (1)腹部平片:15,的胆囊结石可在腹部平片上显示。 (2)口服法胆囊造影:诊断慢性胆囊炎。 (3)经皮肝穿刺胆管造影(PTC):本法可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围,程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 (4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP):对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。但ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术后应密切观察。ERCP亦可用于治疗。 (5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP): MRCP不同于ERCP，仅作诊断用。 3(胆道镜检查 术中胆道镜检查:适用于:?疑有胆管内结石残留;?疑有胆管内肿瘤;?疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 第三节 胆石病 胆石按其化学组成成分的不同分为三类: (1)胆固醇结石: X线检查多不显影。80,胆固醇结石位于胆囊内。 (2)胆色素结石: X线检查部分显影。 (3)混合性结石: X线检查常可显影。混合性结石约60,发生在胆囊内，40,在胆管内。 一、胆囊结石 临床表现 约20,,40,的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为: (1)胆绞痛是其典型表现:当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。 (2)Mirizzi综合征:反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。 (3)胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。 治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。 行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术:?术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疽的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。?手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚;胆囊结石小，可通过胆囊 管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 二、肝外胆管结石 临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。 影像学检查:B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。 治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。 1(胆总管切开取石加T管引流术 在术后2周拔除T管。 三、肝内胆管结石 临床表现 可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。 第四节 胆道感染 一、急性胆囊炎 病因 ?胆囊管梗阻。?细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。 临床表现 女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为l:3，50岁后为1:1(5。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。 体格检查: Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。 影像学检查:B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。 治疗 急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗。 二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 临床表现 本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 影像学检查:以B超最为实用。 治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。 第五节 胆道蛔虫病 病因和病理 蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。 临床表现 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。 治疗 本病以非手术治疗为主。 第六节 胆道肿瘤 一、胆囊息肉 胆囊息肉 良恶性的鉴别:以下情况视为恶性病变的危险因素:直径超过lcm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。 二、胆囊癌 临床表现 早期无特异性症状，当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，则出现定位症状，最常见为右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。 实验室检查: CAl9-9较为敏感，但无特异性。细针穿刺胆囊胆汁行肿瘤标志物检查更有诊断意义。 影像学检查:B超、CT检查对胆囊癌的诊断率为75,-88,。 治疗 治疗胆囊癌首选手术切除。 预防 胆囊息肉多为胆固醇息肉、直径<1cm、常多发，对无症状的胆囊结石或小的息肉不需要行预防性胆囊切除。对有症状的病人，胆囊结石直径>3cm，胆囊息肉单发、直径>lcm或广基息肉，或临床诊断为腺瘤样息肉，或“瓷化”胆囊才应行胆囊切除。 三、胆管癌 部位 根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，占50,,75,;中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10,,25,;下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10,,20,。 临床表现和诊断 1(黄疸 90,-98,病人出现，逐渐加深，大便灰白。 2(胆囊肿大 病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。 3(肝大 4(影像学检查 ?首选B超检查。?ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助。?CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。 治疗 胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗。 第二十五章 上消化道大出血 上消化道是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 引起上消化道大出血常见的病因: 1(胃十二指肠溃疡 约占一半，其中3,4是十二指肠溃疡。一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 2(门静脉高压症 食管胃底曲张的静脉破裂出血。 3(出血性胃炎或应激性溃疡。 4(胃癌。 5(胆道出血。 临床表现 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。主要症状为呕血和黑便。 成人每日消化道出血>5ml粪便隐血试验出现阳性; 每日出血量50---100ml可出现黑粪; 胃内储积血量在250,300ml可引起呕血; 一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状; 短时间内出血量超过l 000ml，可出现周围循环衰竭表现。 处理原则 (1)治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替2 丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)等。 (2)对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血，生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，用于控制食管胃底曲张静脉破裂出血有效。血管加压素可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。与硝酸甘油联合应用治疗曲张静脉破裂出血，可以减少血管加压素的副作用。血管加压素禁用于高血压、冠心病病人。 第二十六章 胰腺疾病 第一节 急性胰腺炎 致病危险因素 急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50,以上，称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占60,。 发病机制与病理生理 磷脂酶A可产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，后者可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞死亡。 弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血和坏死。 胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加。 脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂肪酸钙，可使血钙降低。 临床表现、诊断和治疗见内科学部分。 第二节 胰腺癌和壶腹周围癌 一、 胰头癌 诊断 主要依据临床表现和影像学检查。 1(临床表现 (1)上腹疼痛、不适:是常见的首发症状。 (2)黄疸:胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。多数病人可触及肿大的胆囊。 2(实验室检查 CAl9-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。 3(影像学检查 ?B超:可显示胰头部占位病变。?CT:胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。 治疗 手术切除是胰头癌有效的治疗方法。 二、壶腹周围癌 壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 诊断 常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。 壶腹癌:黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。 十二指肠腺癌:位于十二指肠乳头附近，胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血，大便潜血可为阳性。 胆总管下端癌:恶性程度较高。发生于胆总管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。 第三节 胰腺内分泌瘤 一、胰岛素瘤 胰岛素瘤(insulinoma)是来源于胰岛B细胞的一种罕见肿瘤，但在胰腺内分泌瘤中却最常见。 诊断 主要依靠临床表现、实验室检查和影像学发现。 临床表现 Whipple三联征，即“低血糖症状，发作时血糖低于2(8mmol,L，给予葡萄糖后症状缓解。” 治疗 胰岛素瘤一经确诊应行手术切除。术后残余肿瘤伴症状性低血糖不能控制时，二氮嗪(diazoxide)能改善低血糖症状。 二、胃泌素瘤 胃泌素瘤(促胃液素瘤)，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellison syndrome)，来源于G细胞。 诊断 临床表现 主要表现为消化性溃疡的症状和腹泻。溃疡多发生于不典型部位(多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡);有多发性内分泌瘤病家族史等。 第二十七章 泌尿系统损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 第一节 肾损伤 病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型: 1(肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。 2(肾部分裂伤 通常不需手术治疗即可自行愈合。 3(肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4(肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见，可引起大出血、休克。应迅速确诊并施行手术。 临床表现 主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。 诊断 特殊检查 (1)B超:能提示肾损害的程度。 (2)CT:为首选检查。 (3)排泄性尿路造影:使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、 腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。 (4)动脉造影。 (5)逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。 治疗 肾损伤的处理多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。 第二节 尿道损伤 骑跨伤常损伤前尿道球部。“联想气(骑)球” 骨盆骨折常损伤后尿道膜部。 第二十八章 泌尿系统结核 肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。 病理 1.病理肾结核: 结核杆菌经血行感染进入肾，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。 2.临床肾结核: 病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。 3.肾自截: 膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏仍有结核病灶。这种情况称之为“肾自截”。 临床表现 肾结核常发生于20,40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90,为单侧性。 1(尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。 2(血尿 常为终末血尿。 3(脓尿 4(腰痛和肿块 5(男性生殖系统结核 肾结核男性病人中约有50,,70,合并生殖系统结核。 6(全身症状 有发热、盗汗、消瘦等。 诊断 1(尿检查 尿沉淀找结核杆菌，可以确诊。 2.影像学诊断 ? B超:常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 ? X线检查: (1)泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 (2)静脉尿路造影(IVU):可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏变形，不规则扩大或模糊变形。 治疗 抗结核治疗。 第二十九章 良性前列腺增生 病因和病理 1.病因:目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。 受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。 2.病理 正常前列腺解剖: ?移行带(占5%):围绕尿道精阜的腺体。 ?中央带(占25%):似楔形并包绕射精管。 ?外周带(占70%):组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。 前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带(占5%)，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。 诊断 (一)临床表现: 多在50岁后出现症状。 1.尿频:最常见的早期症状，夜间更为明显。 2.排尿困难:最重要的症状。典型表现:排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。 (二)检查:排尿后，直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。其他辅助检查: (1)超声检查:检查测量前列腺体积及其内部结构。 治疗 2.药物治疗 梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。 ?α肾上腺素能受体阻滞剂(α受体阻滞剂)。 ? 5α还原酶抑制剂是激素类药物。 第三十章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第一节 肾肿瘤 一、肾癌 肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85,左右。 病理 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 临床表现 肾癌高发年龄50,70岁。男:女为2:1。约有30,,50,肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有: 1(血尿、疼痛和肿块 间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 2(发热、高血压、血沉快等。 诊断 1(B超 是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。 2(CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 二、肾母细胞瘤 肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8,,24,。 临床表现 90,在7岁以前发病，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。 腹部肿块是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。约1,3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。 治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。综合治疗2年生存率可达60,-94,，2,3年无复发应认为已治愈。 三、肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5,，其中90,以上为移行上皮肿瘤。 临床表现 发病年龄大多数为40,70岁。男:女约2:l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 第二节 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90,以上为移行上皮肿瘤。 病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1(长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β-萘胺、4一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15,40年。对致癌物质的易感性个体差异极大。 2(吸烟是最常见的致癌因素。 3(膀胱慢性感染与异物长期刺激。 4(长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 临床表现 发病年龄大多数为50-70岁。男性发病率显著高于女性，约为4:l。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 诊断 膀胱镜检查 治疗 以手术治疗为主。 第三十一章 骨折概论 第一节 骨折成因、分类及骨折段的移位 成因 1(直接暴力 2(间接暴力 骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折。 3(积累性劳损 如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下l,3骨干骨折，称为疲劳性骨折。 分类 (一) 根据骨折的程度和形态分类 1(不完全骨折 (1)裂缝骨折:骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折:多见于儿童。 2(完全骨折 (1)横形骨折 (2)斜形骨折 (3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折 (5)嵌插骨折等。 (二)根据骨折端稳定程度分类 1(稳定性骨折 如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2(不稳定性骨折 如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 第二节 骨折的并发症 (一)早期并发症 1(休克 2(脂肪栓塞综合征 3(重要内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂 (2)肺损伤 (3)膀胱和尿道损伤 (4)直肠损伤 4(血管、神经损伤。 5(骨筋膜室综合征。 (二)晚期并发症 1(坠积性肺炎 2(褥疮 3(下肢深静脉血栓形成 4(感染 5(损伤性骨化 又称骨化性肌炎。在关节附近软组织内广泛骨化。 6(创伤性关节炎 关节内骨折。 7(关节僵硬 这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 8(急性骨萎缩。 9(缺血性骨坏死 10(缺血性肌挛缩 第三节 骨折愈合过程 1(血肿炎症机化期 这一过程约在骨折后2周完成。 2(原始骨痂形成期 一般约需4-8周。 3(骨板形成塑型期 这一过程约需8,12周。 骨折临床愈合标准 其标准为:?局部无压痛及纵向叩击痛;?局部无异常活动;?X 线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊;?拆除外固定后，如为上肢能向前平举1k 重物持续达1分钟;如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步;连续观察 2周骨折处不变形。 第四节 影响骨折愈合的因素 1(骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素。如胫骨干中、下1,3骨折。 2(软组织损伤程度 3(软组织嵌入 4(感染 5(反复多次的手法复位 6(过多地摘除碎骨片。 7.过早和不恰当的功能锻炼。 第五节 骨折的治疗原则 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 复位标准 1(解剖复位 2(功能复位 标准是:?骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。?缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm;儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。?成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。?长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l,3左右，干骺端骨折至少应对位3,4左右。 第三十二章 上肢骨、关节损伤 第一节 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。 一、伸直型肱骨髁上骨折 通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。 治疗: 手法复位外固定。 二、屈曲型肱骨髁上骨折 第二节 尺桡骨骨折 临床表现和诊断 尺骨上l,3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1,3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。 治疗 手法复位 第三节 桡骨下端骨折 解剖概要 桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。 病因与分类 根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。 一、伸直型骨折((Colles(柯雷)骨折) 临床表现和诊断 即侧面看呈“银叉“畸形正面看呈”枪刺样“畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。 治疗 以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。 二、屈曲型骨折(Smith骨折) 临床表现及诊断 X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。 治疗 主要采用手法复位，夹板或石膏固定。 三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折) 第四节 股骨颈骨折 成人股骨头的血液供应有多种来源:?股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环;?股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头;?旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。 病因与分类 1(按骨折线部位分类 (1)股骨头下骨折:发生股骨头缺血坏死的机会很大。 (2)经股骨颈骨折。 (3)股骨颈基底骨折:骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。 2(按X线表现分类 。 (1)内收骨折:远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50，为内收骨折。 。 (2)外展骨折:远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30为外展骨折。 临床表现与诊断 中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45?,60?之间。若外旋畸形达到90?，应怀疑有转子间骨折。 x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。 治疗 非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，选择非手术方法治疗。下肢皮肤牵引，卧床6,8周。 第五节 髌骨骨折 病因与分类 暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎骨折;肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。 临床表现及诊断 髌骨骨折多发生于青壮年。受伤后，膝前方肿胀。瘀斑，膝关节不能活动，挤压髌骨疼痛加重。 治疗 无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。 第六节 胫腓骨干骨折 解剖概要 胫骨干横切面呈三棱形，在中、下l,3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。胫骨中、下1,3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。 治疗 无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。 第三十三章 关节脱位 第一节 桡骨头半脱位 (一)好发年龄及发生机制 多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。 (二)临床表现及诊断 1.有腕、手被向上牵拉史。 2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。 3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲;桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。 4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。 5.X线检查无阳性发现。 (三)治疗 手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。 第二节 髋关节脱位 (一)分类及临床表现 按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。 1.髋关节后脱位的典型表现 (1)有明显外伤史，通常暴力很大。 (2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。 (3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。 (4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。 (5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2,3个月后会自行恢复。神经 损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。 2.髋关节前脱位的典型表现:髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。 3.髋关节中心脱位的典型表现:患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定;由于后 腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。 (二)髋关节后脱位的并发症 坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和 足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。 (三)后脱位治疗 单纯髋关节后脱位多采用手法复位。 1.复位 复位宜早，最初24,48小时是复位的黄金时期。 常用Allis法复位，即提拉法。 2.固定:复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2,3周。不必石膏固定。 3.功能锻炼。 第三十四章 运动系统慢性损伤 第一节 肱骨外上髁炎 (一)临床表现 从事特殊职业、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响;伸肌腱牵拉试验(Mills征):伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。 (二)治疗 1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。 2.压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2%利多卡因1,2ml的混合液。近期效果极佳。 第二节 手部狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛，逐渐加重、无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛。有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。 治疗:?局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。?如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术，以达到彻底解除狭窄。?小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。 第三节 腰椎间盘突出症 (一)临床表现 腰椎间盘突出症常见于20~50患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。 1.症状 (1)腰痛:最先出现的症状。 (2)坐骨神经痛:约95%的椎间盘突出症发生于L4,5和L5,Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生，疼痛为放射痛，为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作可加重疼痛。 引起坐骨神经痛的原因有三:?破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;?突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高;?受压的神经根缺血。这三种原因相互关联，难以截然分开。 (3)马尾综合征:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。 2.体征 (1)腰椎侧凸:是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。 (2)腰部活动受限:以前屈受限最为明显。 (3)压痛及骶棘肌痉挛:椎旁叩击痛阳性。约1/3的患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。 (4)直腿抬高试验和加强试验。 (5)神经系统表现: 1)感觉异常: L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退;S神经根受累时，可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。 1 2)肌力下降:L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降;S1神经根受累者，踝及趾跖屈力减弱。 3)反射异常:S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失;马尾神经受压引起肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。 3.特殊检查 (1)X线平片:单纯X线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否存在椎间盘突出。X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。 (2)X线造影:脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度。 (3)CT和MRI:CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。 (4)B型超声检查:B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。 (5)其他:电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 (二)诊断及鉴别诊断: 1.诊断:典型腰椎间盘突出症患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 2.鉴别诊断: (1)与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1)腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤; 2)第3腰椎横突综合征:疼痛主要在腰部，可有骶棘肌痉挛，无坐骨神经损害表现。 3)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症:下腰痛和神经根症状，X线可发现椎弓根骨折及椎体滑脱。 4)腰椎结核和肿瘤。 (2)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1)神经根和马尾肿瘤:神经肿瘤发病较缓慢，无椎间盘突出症的因动作而诱发的病史。鉴别主要依靠脊髓造影、MRI及脑脊液检查。 2)椎管狭窄症:下腰部痛，神经源性间歇性跛行。鉴别主要依靠X线、造影、CT、MRI。 (3)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1)梨状肌综合征:主要表现为臀部和下肢痛，与活动有关，休息即可明显缓解， 臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时，可以诱发症状，此表现本少见于椎间盘突出症患者。 2)盆腔疾病:盆腔后壁的炎症、肿瘤可刺激腰骶神经根，引起相应症状，依靠直肠、阴道检查、X线、B超鉴别。 (三)治疗 1.非手术治疗 腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。 (1)适应证:?年轻、初次发作或病程较短者;?休息后症状可自行缓解者;?X线检查无椎管狭窄。 (2)方法: 1)绝对卧床休息:当症状初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。 2)持续牵引:采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。 3)理疗和推拿、按摩:可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。 4)皮质激素硬膜外注射:皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。 5)髓核化学溶解法:本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。 2.经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。 3.手术治疗 (1)适应证:?病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者;?出现马尾神经综合征或单根神经麻痹;?腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。 (2)方法:有前路及后路手术，较多采用后路手术。钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。也可通过椎间盘镜等进行微创手术。 第三十五章 骨与关节感染 第一节 化脓性感染 (一)急性血源性骨髓炎 病因 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。 临床表现 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。 起病急骤。有寒战，继而高热至39?以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不 宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。 临床检查 1(局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。 2(X线检查 起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。 治疗: 1(抗生素治疗 对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。 (1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 (2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用3-6周。 (3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4)全身症状和局部症状均不消退。说明?致病菌对所用抗生素具有耐药性;?有骨脓肿形成;?产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。 2(手术治疗 手术的目的:?引流脓液，减少毒血症症状;?阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48,72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的(不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。 手术有钻孔引流或开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口， (二)慢性血源性骨髓炎 临床表现 皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。 长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。 在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。 诊断 根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。 治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除 术。 (一)手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。 (二)手术禁忌证 1(慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主(积脓时宜切开引流。 2.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，因此可视为相对性禁忌证。 (三)手术方法 手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。 第二节 化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。 病因 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。 临床表现 起病急骤，有寒战高热等症状，浅表的关节如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显。关节腔内积液在膝部最为明显，浮髌试验可为阳性。 治疗 1(早期足量全身性使用抗生素。 2(关节腔内注射抗素 每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。 第三十六章 骨与关节结核 骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。 一、脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则 脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。 1(临床表现 (1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。 (2)疼痛:一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。 (3)病变部位有压痛及叩痛。 (4)活动受限和畸形:可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。 (5)寒性脓肿:是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。 2(影像学检查 X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。 3(治疗 (1)非手术疗法:既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。 (2)手术疗法:对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种:?切开排脓;?病灶清除术;?矫形手术。 二、髋关节结核 髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。 1(临床表现 起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。 下列检查有助于诊断: (1)“4”字试验。 (2)髋关节过伸试验。 (3)托马斯征(Thomas)阳性。 3(治疗原则:全身治疗与局部治疗同样重要。 (1)非手术治疗 ?抗结核药物治疗一般维持2年。 ?有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。 ?单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。 (2)手术治疗 ?髋关节滑膜切除术:可减少炎性反应，保全股骨头。 ?病灶清除术:可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。 ?髋关节融合术:可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。 ?人工全髋关节置换术:应在抗结核药物严格控制下进行。 ? 转子下矫形截骨术:适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。 第三十七章 非化脓性关节炎 第一节 骨关节炎 骨性关节炎(OA)是一种最常见的风湿性疾病，为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成而引起的关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎，发病率随年龄增大而逐渐增加。 一、病因 (一)易感因素 高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素。 (二)机械因素 创伤、关节形态异常和长期反复或剧烈使用某关节。 二、临床表现 (一)病史 年龄一般较大，多在40岁后发病，女性多于男性，隐匿起病。多累及负重关节，好发部位为手的远端指间关节、膝、髋、第一腕掌及第一跖趾关节以及颈椎和腰椎。可有晨僵，一般为5一l5分钟，不超过30分钟，有关节胶化现象。 (二)体格检查 双手远端指间关节可见Heberden结节、近端指间关节可见Bounchard结节、严重者可出现方形手。在手、趾和膝关节可触及无症状的骨凸出物。偶有关节半脱位，如膝内翻、膝外翻及拇外翻等关节畸形。 三、实验室与影像学检查 影像学检查 x线检查示关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生、硬化、囊肿，关节面增大，骨赘形成，关节半脱位及关节游离体等。 四、治疗 本病治疗是综合性治疗，包括关节保护性措施、理疗、药物治疗和外科治疗等。 (一)一般治疗 包括适当休息、减肥，防止关节过度运动和负重，适当锻炼，以及理疗等，以帮助病情恢复。 (二)药物治疗 1(治疗OA非特异性药物 具有镇痛和改善症状作用，但不影响骨关节炎病理和病变结构。仅有关节疼痛者，可应用镇痛剂治疗，如扑热息痛，0(25—0(5g，每日三至四次。 2(特异性药物 能缓解疼痛和改善关节功能，一般见效慢，停药后疗效可持续一段时间。如:透明质酸、硫酸氨基葡萄糖等。 (三)外科治疗 在内科治疗无效，并出现严重关节功能障碍时，可考虑外科治疗。 第三十八章 骨肿瘤 临床表现 骨肿瘤的症状及体征主要有: 1(疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛;恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。 2(局部肿块和肿胀 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛，生长缓慢，通常被偶然发现。局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血运丰富，多属恶性。 3(功能障碍和压迫症状 4(病理性骨折 诊断 生化测定 血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高;男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白阳性提示可能为浆细胞骨髓瘤。 骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤的鉴别: 骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 骨肉瘤 良恶性 良性 潜在恶性 恶性 特点 无痛性肿块 疼痛+肿块 疼痛+肿块，皮肤静脉 怒张 X线表现 骨性病变自干骺端向一侧肥皂泡样改变 Codman三角、“日光 突出，并有一个狭窄或宽阔射线”征象、骨膜反应 的基底与骨皮质相连 治疗 手术切除 手术切除，化疗无效 化疗+手术+化疗