关于胸腔引流的若干问题

生堡胞!坠查篮处社苤盍垫!!生!旦筮!!鲞筮2翅g垡!』坠!堂垦!型i!!塑!!!强：!!匹!婴!笪垫12，∑丛：!!塑!：里 关于胸腔引流的若干问题 倪布清张石江 目前，胸腔引流技术的应用领域已涉及到多个 临床科室，常规用于治疗气胸、恶性胸腔积液、脓胸 或炎性胸腔积液、创伤性血气胸和胸部手术后¨+， 张力性气胸的治疗则已是高级创伤和生命支持(ad． vancedtraumaandlifesupport，ATLS)指南中的重要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 悼J，是低年资临床医师所必须掌握的基本操 作。由于是有创操作，有一定的并发症发生率和极 少的病死率∞“J。对于如何选择置管途径、引流管 直径大小、引流管的术后管理以及拔管时机等问题， 缺乏统一标准，有一定争议，现就以上诸多问题进行 综述如下。 置管途径选择 低年资医师知道正确的胸腔引流置管位置的比 例不高”’6J，不正确的插管可损伤肺、肋间动脉、食 管、胃、肝脏、脾脏、膈肌、肺动脉、心房以及右心室等 组织或脏器，能造成严重的后果，甚至死亡¨。14|。 引流气胸可以从锁骨中线第2肋间插管，由于需要 分离胸大肌可引起患者疼痛，并且能留下可见的瘢 痕，故不推荐使用¨5|。2003．年英国胸科医师协会 (BTS)认为胸腔引流管在“安全三角”(图1)内置人 是最安全有效的¨6{，但在临床实际操作中，临床医 师不大喜欢用此途径，因为这能引起患者躺下时疼 痛并增加引流管打折的风险。17j。我国全国高等学 校教材《外科学》第7版中仍然写的是气胸引流一 般在前胸壁锁骨中线第2肋间，血胸则在腋中线与 腋后线间第6或7肋问¨8。。对于包裹性积液或积 气的引流，影像学定位湿得极其重要¨9|，通过超声 或CT实时引导从肩胛骨上方胸顶处穿刺置管引 流。2¨2¨成功率为71％～86％[22j，引流管的置管途 径由包裹性积液或积气的位置所决定。 DOI：10．3760／ema．j．issn．1001-4497．2012．09．018 作者单位：210029南京医科大学第一附属医院胸心外科 通信作者：张石江Email：zhsj—wh@hotmail．com ·综述· 图l“安全三角”由背阔肌前缘(黄 线)、胸大肌的外侧缘(红线)、男性乳 头平面或女性乳房基底部的水平线 (蓝线)和腋窝的顶部构成[16] 引流管选择 传统观念认为直径大的引流管引流效果好，尤 其对于恶性胸腔积液和感染性胸腔积液来说，能降 低引流管阻塞的机会嵋3|，但同时也给患者带来了疼 痛和不适感，所以大多数内科医师更喜欢使用lO一 14F的引流管Ⅲ’25|。但粗和细的引流管孰优孰劣， 至今仍有争议，因为目前还缺少大样本的随机对照 研究‘26埘1。 引流管的优越性是由引流气体或液体的流量来 决定的，从理论上说，引流管的内径和长度都是最重 要的决定因素【28|。但是临床上引流的内容常为气 体、血液、脓液以及坏死组织等物质的混合物，所以 没有单一的公式能够适用，而且选择引流管时不仅 要考虑引流的内容，还要想到引流物产生的速度。 选择引流管时应根据病情来决定，如胸部创伤、 肺部手术和ARDS造成的胸腔大量漏气，其流量一 般为1～16IVmin之间，但自发性气胸或肺叶切除 术后支气管残端瘘需机械通气时，漏气的流量要更 加严重，选择内径更大的引流管才能避免张力性气 胸的发生心”301。同样是治疗自发性气胸，原发性和 继发性的自发性气胸的处理方法不同一⋯。美国胸 科医师协会(ACCP)自发性气胸治疗指南中建议治 疗原发性的应选择16—22F的引流管，继发性的建 万方数据 cft堡塑：叠也篮处登生!墨!!l!生!』』笙!!鲞笙!!￡i坠，!』’堕!!塑鱼!·尘翌塑塾·羔，塞唑塑蝤：!l!!塑1．!!!c!．! 议选择直径为24～28F引流管32。胸部创伤患者 约40％～50％合并有气胸㈤3．其中20％合并有血 胸㈣1，严重者日j-能合并有支气管断裂，还有些患者 需要机械通气，往往需Mrld‘引流气体和血液，所以建 议选择28～36F的引流管：35，363。 引流管术后管理 胸腔手术后挤压引流管已成为常规操作，这样 能保持胸腔内积液的流动性，防止其凝固后滞留在 胸腔内，理沦卜日，以通过机械的方法，或者通过挤压 造成引流管内暂时的负J玉，或者通过持续负压吸引 (成人压力为一15～一20emil：O)米去除引流管中 的凝聚物或组织碎片。37。口前，关于挤压引流管的 有效性争议报道资料较少口8。39。近年来有文献报 道具有自动清除功能的胸腔引流系统能改善引流， 减少并发症4。4“。 负压吸引常用于难治性气胸、肺叶切除术后，它 能促使残余肺代偿性膨胀，针对负压吸引和漏气的 关系研究，结果显示，除术后有大的残腔和大量漏气 的患者以外，胸膜负压吸引并不能降低术后的漏气 时问一川。由于胸膜腔内的实际负压律ii!-7艮难控制． 负爪过大口J‘能会损伤肺组织或一i5脏和心包等纵隔结 构，负压不足义不能有效地引流气体或液体旧2。，这 就促使，一些电子胸膜测压装置的诞生。44I，从而能 实时I临测胸膜内压力，为调整吸引压力和撤除负压 吸引提供最佳时机”。 朐腔引流是处理胸外伤时的常规操作，置管污 染是引起术后肺炎和脓胸的主要原凶，严格的尤菌 操作能避免引流管切口感染和继发性脓胸的发 牛4¨47I。创伤后脓胸报道的发生率一般为2％～ 25％。48-50]，由于临床E感染的发生率较低引l，对胸 外伤患者行闲式引流后建议使用一代头孢菌素或克 林霉素，但使用时间不超过24h。延长抗生素使用 时间只能降低肺炎的发牛率，『|1：『并不能降低脓胸的 发生机会汪引，因此建议胸外伤行胸腔引流后／1i需要 常规预防性使用抗生素"。一项meta分析显示． 预防性使用抗生素能使发生脓胸的风险性降低3 倍，其中能明显减少穿透性胸外伤胸腔引流后感染 的发生率，但对胸部钝性伤无显著效果。5⋯。 长时问放置胸管可引起患者疼痛，增加感染机 会，以及因疼痛而长时问卧床引起的并发症如下肢 深静脉血栓形成和肺栓塞等，延长了住院时间，增加 了治疗费用”。。胸管常规要等到肺完全复张、无漏 气H引流节达到一定的界限以后才能拔除，而这一 界限国内外口前尚无统一标准，早期的标准一般为 ≤150mi／24h、≤100ml／24h或≤50ml／24h。有报 道)f：胸手术患者拔管前引流量分为≤100ml／24h、 ≤150ml／24h和、<200ml／24h的3组比较显示，住 院时问、住院总费用、胸腔积液的复发率组间差异无 统计学意义陋⋯。后有报道将拔管前引流量提高到 300ml／24h。57I及只要不是乳糜液，引流量 G450m1／24h时拔管亦是安全口』靠的1”j。由于完 全胸腔镜手术(c—VATS)的广泛应用，使得这一标准 再次不断改变，日本学者报道，c—VATSJJ&-叶切除患 者术后第l天只要没有持续性漏气和活动性出皿， ／卜管引流量多少都u，以拔管蜊；荷兰学者报道 c—VATS)]市叶切除术，拔管前每日引流最≤400ml， 58．8％的患者能在术后24h拔管，82．5％的能在术 后48h拔管，而且并没有增加并发症的发牛率。“。 在当今微g,l夕b科的时代，如何尽早且安全有效地拔 除胸管是全世界胸外科医师共同研究的课题，还需 要大样本的多中心临床研究实讧E。 在临床工作中，经常遇到拔除胸管后发生气胸， 有时需要再次插管引流，这不仅给患者带来了痛苦， 而且还延长了住院时问、增加了住院费用、提高了并 发症的发生率【61l，如何根据患者的呼吸周期来选择 拔管的时机，目前国内、外的教科 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 及参考文献中描 述的大多数是吸气末屏气后拔管。理论上说，吸气 末时肺最大限度地得到膨胀，此时胸膜腔内负压最 大，而呼吸末时胸膜腔内和大气中的压力阶差降到 最低，此时拔管空气从切口中进入胸膜腔内机会也 随之减低。但临床实际应用中，结果并非如此，而是 尢论在吸气末和呼吸末拔管都是安全可靠的方法， 更多是通过插管时在皮下潜行、拔管前与患者充分 沟通、迅速拔管以及切口局部加眶包扎等途径来降 低气胸的发生率““’。 胸腔引流时如果快速地排出气体或液体，町能 会引起复张性肺水肿，有时会是致命性的并发 症。"641。临床卜我们需要提高警惕性，尤其是对肺 压缩时问较长(>7大)、肺压缩比例较大(>3L)、 青年入、既往自基础疾病的患者要更加重视，预防复 张性肺水肿的发生。对于引流液体时，国内的标准 足每次不超过1000nil，而国外文献建议每次不超过 1500ml，每引流1000ml需夹管1h，或者引流速度 不超过500ml／h。66“17。 气胸行胸腔闭式引流后，如无持续性漏气且肺 万方数据 tft!剑趔：叠血3。i’处型·丛!苎垫l!尘!』』堑!!鳖筮!19』!塑!』’坠型!!!一坐，!!!型塾!羔：!!I丛翌堕!!!!!，!!!：!!坠．! 复张良好的情况下，很多医师喜欢将胸管夹闭儿个 小时后再复查X线胸片“，若无肺压缩尚可考虑拔 管，这主要是为了避免再次插管引流。但拔管前火 管的必要性，口前仍有争议，至今尚无数据证实其安 全性和能否降低气朐的复发，笨。2001年AcCP会 议上支持和反对意见的代表人数各r1卜一半咒。，而 BTS指南并不推荐这一做法，但同意在有专、Ip医师 观察下才可考虑灾管15。 小 结 鉴于日前还缺少大样本的多中心临床研究，关 于胸腔引流还有很多问题没有形成共识，如何更换 引流管口敷料和引流瓶、引流的体位、如何固定引流 管等，我们需要规范化财待每个细节问题，／4+能更大 程度上降低并发症的发生率，减轻患者的痛苫，缩短 住院时问，减少住院费用。 参考文献 [1]MillerKs，sallnSAc11es【【LJbes．Il】di(-ati(ms，t州、h11iqlle，mana舻一 menland㈤m洲(1alms．chest，1987，91：258—264 ：2]Bakajos(j，MamailM，KonⅢ1nosc，e【aI^fi￥an(·edli岛suppoll versusbasidli佟supporIm【h。pre—h08I)italscttlng：anlda_analysk Resuscitation．201l，82：1130—1137 HarrlsA，0Dris(’olIBR，11urking【onPMsurvcy()fmaj0Ico丌l—i(‘a tionsof；mercostajdles}dralninsen洒ninthe0K Pos崆mt{MedJ 2010．86：68—2． [4]sethummanKN，【)uo”g1)，MehIas，一alcolllpli(．atlo『1sorlul)e thoracostomypla(’emeniinthcfmlergen。yd叩anme『1I．JFmergMe(1． 20¨．40：14也O， 一5]CrirrifhsJR，R()hPl叶sN．I)n{l】nior110fIIlrsknIJwwher(、toinsertchesc (1rainsakly7．P()stgla(1MPdJ，2005，8I：456458 [6]E]sayedH，R()bertsR，-：ma(1jM，eIa1．chest(1raininsertionisno【 ahaHrlles8procPdum-a阮we(10‘flgf L s出ely?Inkm吐Cardinvasc ThoracSu峭，2010，ll：745—749 [7jchenYF，chencY，HsucL，eta1．Malpos川onlrlg()fthe(，hesttuhe acm。sIhednLeriormediastinumisriskyiflchronic(，bsLIu(·tlv。llulm()一 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[29jPasseraE，(、IJane¨ac，MeroniA，Pfal Anlplalz¨(1nirPa叭l va(-uulll一assisted(、JosulPtheraI)vILl¨-eaIath()ra(，l(，Pnlp、Pl¨a、viIll 11Iu蒯1叩1Pural陶IJlaAnrIT}1()㈨吼嘤，201l，92：P23一P25 『30]shaikllHzalK，zamvarV 1fayarf]sor⋯¨l}1⋯Ⅲ，岍f(Jnl、lIlI)afi㈨ts ()navclltiJal()IJ(：ar(JjI札hoI'arSuj‘g．20ll，6：39． 一31]H“yI㈦sD，BaumannM11．：Ⅵa11ageIllenIofⅢ1euIⅢ)fh()raxsPlllill R(，spirCmCareMP(1，2()I()．3l：769—780 l32jBa【】fTlallfl~1H，slra“gPc，HeHhPrJE，PfaI Mall39PIllPllIt)f叫Ⅲl卜 tallc()usp11eumothoral：llAlllel’j【-allC()llegeofChPsfPhvsiriallsI)Pl— p11j(”¨scIl轧1sstatt、m(__11t．C11est，2()01，119：590-602 [33]MooreFo，G()slarPw，cn而hraR，rta1．B1u11ftHunⅢ心(”(，LlIl p11眦lm()thora”：is ohseI、am)f1sah?一Ie吼ms()fd pn)8pPrfi、P． AASTluulti(。PntPrstI】dv．JTrau『T1a．20ll，70：1019一1023 f34]Mahm()()(1I，AhdelrahlnanI{，A1一HassalliA，Pfa1． C¨11i(。dl111d11． ：19enlEInt(’f()(、(、unheⅡ10chnt廿、：a}¨t)s|JP‘1civPscu【{ytJf8I 1)a“t，11b 万方数据 564 生垡胞!垒堡笪窆I型筮查!!!!笪!旦箜!!鳖星!盟垦!i!』!!!翌!￡!丛!!!竺；!!g：!望!!坐!竺!!!!：塑!：!!盟!：! AmJSurg，2011，201：766—769． 135JKaiserM，WhealonM，Bat')insC，eta1．Theclinicalsignificance otneCklltthoracicinjtu‘YinblunttraumapatientsAmSurg，2010， 76：1063—1066． L36]YadavK，JaliliM，ZehtabchiS．Managementoftraumaticoccult pneumothorax．Resuseitation，2010，81：1063．1068． 137jHalmMATostripOFnottostrp?Physiologicaleffectsotchest tubemanipulationAmJCritCare，2007，16：609-612． i38jDuncanC．EricksonR．Pressureassociatedwithchesttubestrip． ping．HeartLung，1982．11：166—171． [39]KnaussPJ．Chesttubeslripping：isitnecessary?FocusCritCare， 1985．12：4143， ：40]DanguS，Sienelw，PasshekB，etal Impactofchesttubeclear— anceonpostoperativemorbidity'afterthoracostmy：resultsofaper— speetive，randomizedtrial．EurJ CardiothoracSurg，2010，37：51— 55 。4I]ShioseA，TakaseyarI-，Fanlu[oH，eta1．hnproveddrainagewith actionchesttub(：clearance．InteractCardiovascThoraeSurg，2010， 】O：685-688． ’ [42jArakawaY，ShioseA，TakaseyaT，etal Supe60rchestdrainage withauactivelubecleatantesystem：evaluationofadownsized chesttubeAnnThoracSurg．201】．9l：580—583． [43]Sanni^，Critchley^，DunningJ．ShouhlchestdrainsbeputOil suctionurnotMlowingpulmonarylobeetonyvlnleractCa,din','asc ThoraCSurg，2006．5：275-278． [44j1)oelkenP，tlugginsJT，PastisNJ，etal Pleuralmanometry：tech— niqueandclinicalimplications，Chest，2004，126：1764·1769 [45]Varelac，BnmelliA，JimOuezMh、，ela1．Chestdrainagesuelinn decreasesitilferentialpleuralpressureafterupperlobec’toulyandhas UOeffectafter10wetlobectomy．EurJCardiothuracSnrg，2010，37： 53l一534． ：46]FitzgerahlM，MackenzieCF，MaraseoS，eta1 Pleuraldecnmples— stunanddrainageduringtraumareceptionandresuscitation．Injury， 2008，39：9-20 [47]Stewat-[RM，CorneilleMG．Commoncomplicationsfollowingtho— ratiotrauma：lheirpreventionuudtreatment．Semin‘rhoracCardjo— vaseSurg．2008。20：69—71． [48]ErenS，EsmeH，SehitogullariA，eta1．Ttleriskfactorsandman— agernentofposttraumatieempyemaintraunlapatients．Inju,y， 2008．39：44_49， 149]MillikanJS，MooreEE，SteinerE，eta1．Complicationsoftube toracostomyforacutetraunla．AmJSurg，1980，140：738—7aI． [50]DavisJW，MacKersieRC，HoytDB，eta1．Randomisedstudyof algorithmsfordiscontinuinglobethora{x)|stomydlainage．】_^mCoil Surg．1994，179：553—557． [51]FallonWFJr，WearsRLProphylacticantibioticsfortheprevention ofinfectiouseomp[icationsincludingenlpyemafo[1uwingtubethora— eoscopyfoItrauma：resultsofmeta—analysis．jTramna，1992，33： 110—116． [52JLuehetteFA，BatTlePS，OswanskiMF，eta1．PractieeManagement GuidelinesforPmphylacticAntibioticUsei11TnbeThoraeostOnly‰r ‘l、laumaticHemopneumothorax：theEASTPractieeManagement GuidelinesWorkGroup．EasternaAssociationofTraumaJTrauma 2000．48．753—757． 。53]MaxwellRA，CampbellDJ，FabianTC，eta1．Useofplesumptive antibioticsfollowingtubethuraeostomyfurtraumatichemopneumo— thoraxinthepreventionofempyemaandpneumonia—、amulti—ten— tertrial．JTrauma，2004，57：742．748 [54]BosmanA，deJongMB，DebeijJ，etal Systematicreviewand meta—analysisofantibiotic’prophylatxistopreventinfectionsfrom chestdrainsinbluntandpenetratingthoracicinjuries．BrJSurg． 2012，99：506—513 [55。G6mez—CaroA，RueaMJ，TortesJ，etal Successfuluseofasingle chestdlsini>ostlobectomyinsteadoftwoclassicaldrains：arandom— izedstud},．EurJCardiotboracSurg，2006，29：562-566 t_56一YounesRN，Gross儿，AguiarS，etal Whentoremoveachest tube‘7Arandomizedstudy“lthsubsequentprospectiveconsecutive validation．JAmCollSu,g．2002．195：658-662 [57JMeKennaRJJr，MahtabifardA，PickensA，etal Fast—trackingaf- tervideo—assistedthoracosc!opiesurgerylobeetomy，segmentectomy， andpneumoneetomyAnnThoracSurg，2007，84：1663一1667 [58]CerloliolfJ，Bq'antAS．Resultsofaprospectivealgorithmtore— nlovechesttubesafterpulmonmwresectionwithhighoutput．JTho— raeCardiovaseSurg，2008，l35：269’273 l59]NakanishiR，FujinoY，YamashitaT，etal Aprospectivestudyof lheassociationbetweendJ_ainagevolumewithin24hoursafterthora— coscopiclobeetumyandpustnperati～remorbidityJThoracCardio— vaseSurg，2009，137：1394一l399． [60]G6ttgensKW，SiebengaJ，BelgersE[I，etal Earlyremovalofthe chesttubeaflereomplelevideo—assistedtburaeoscopielobectnmies． EurJCardiothoracSurg，2011，39：575．578． 『61]EtochSW．Bar—NatanMF，MillerFB，eta1．1。’ubethoracostolnv Factorsrelatedtocomplications．ArchSurg．J995，J30：52J-526 [62]BellRL，OvadiaP，AbdultahF，etal Chesttuberemoval：end— inspirationorend—expiratiun?JTrauma，2001，50：674-677 f63]HannawavN，BrownD．MonkhouseS． Whatisthecorreetwavto renlovea chestdrain——I)ninhalationorexhalation．ordoesitnot matterV．Nurs‘l'imes，2010，t06：18． [64]MaflmodS，HixWR，AaronBI，etal Re—expansionpulmonary"oe— dema．AnnThoracSurg，1988，45：340．345． [65：KimYK，KimH，LeeCC，eta1．Newclassificationandclinical characteristicsofreexpansionpuInmuao'edemaaftertleatmentof spontaneouspneumothorax．AmJEmergMed，2009，27：961-967． [667 HallM，JonesA．Reducingmorbidityfrominsertionofchest drains．Clampingmaybeappropriatetopreventdiscomfortandre— duceriskofedemaBMj，j997，315：3i3． ：67]EchevaniaC，TwomeyI)，DunningJ，etal Doesre—expansion pulmonm7oedemaexist?InteractCardiovascThoracSurg，2008， 7：485-489 【68]FunkGA，PetreyLB，ForemanMLClampingthoracostomytuIms： ahereticalnotion7．Proc(BaylUnivMedCent)，2009．22：215． 217． (收稿}1期：2012'014)8) (本文编辑：牛立明郭瑞雪) 万方数据