气管导管套囊压力与术后插管并发症相关性分析

气管导管套囊压力与术后插管并发症相关性分析 ——多中心调查研究 11234 刘健慧 张晓庆 龚尉 傅舒昆 张马忠 [摘要] 目的 观察气管导管套囊压力监测与控制对插管后相关并发症的影响。方法 多中心择期全麻患者600例，男女不限，分为未测压组和测压组，记录患者手术时间、带管 时间，拔管后24小时随访两组患者相关插管并发症，包括咳嗽、咽痛、血丝痰等。 结果 两 组患者间性别、年龄、手术时间及带管时间无明显差异，未测压组术后咽痛及血丝痰的发病 率明显高于测压组。两组患者随带管时间延长，咽痛、血丝痰发病率均增高。纤维支气管镜 下可见气管粘膜不同程度损伤。 结论 凭经验导管套囊充气，常使囊内压力远高于正常允许 值;气管导管套囊压力监测与控制有助于减少术后插管相关并发症。 [关键词] 气管插管;套囊压力;气管粘膜;并发症 The Correlation Analysis of endotracheal cuff pressure and immediate complications of endotracheal intubation: a double blind, multiple-center study. LIU Jianhui, ZHANG Xiaoqing, GONG Wei, Fu Shukun, Zhang Mazhong. Corresponding author: ZHANG Xiaoqing [Abstract] Objective To investigate the effect of cuff pressure measure and control on intubation complications postoperatively. Methods 600 patients with general anesthesia regardless of gender ,were divided into two groups control group and cuff pressure measure group. Operation time, intubation time were recorded, complications such as cough, sangia, and sputum with blood were also recorded within 24 hours postoperatively. Results The two groups were comparable with respect to gender, age, operation time, and intubation time. The incidence of angia , sprtum with blood in cuff pressure measure group was obviously higher than those in control group. The incidence of angia and sprtum with blood increased significantly with the prolonging of intubation time in both groups. Tracheal mucosa injury with different degree was seen under fiber bronchoscopy. Conclusions The cuff pressure by experience was higher than the permitted value. The cuff pressure measure and control contributes to decrease the complications related to endotracheal intubation. [Key words] Endotracheal intubation; Cuff pressure; Tracheal mucosa; Complications 气管插管、气管切开时导管套囊充气不足可致漏气从而影响有效通气，而气囊压力过高 可影响气管粘膜血供，导致气管壁局部缺血，甚至引起溃疡出血、坏死甚或气管食管瘘。因 此，为防止套囊造成气管粘膜损伤，应常规测定套囊压力。本文通过多中心、双盲法调查研 究，探讨套囊压力监测及控制在减少术后插管相关并发症的重要性。 1资料与方法 1.1 一般资料 随机选择全麻手术患者600例，分别来自本市四家三级甲等医院，为减少人 为因素影响，对患者未作任何限制。其中男性254例，女性346例，ASA分级I,?级，年龄52 ?17岁。 通讯作者:张晓庆， 作者单位:1.同济大学附属同济医院;2.复旦大学附属第一人民医院;3.上海市第十人民医院;4.交通大 学附属仁济医院 1.2 麻醉方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉前肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。患者入室后行常规心电监护，麻醉诱导以咪达唑仑3~5mg、依托咪酯0.3mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg和芬太尼4µg/kg，按患者具体情况选择恰当气管导管(ID7.0,8.0mm)，气管插管后接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数使ECO在30~35mmHg。麻醉维持以丙泊T2 酚2~4mg/kg?h静脉输注，辅以低流量0.5~1.0MAC异氟醚吸入，间断静注芬太尼、阿曲库铵。待患者自主呼吸完全恢复后拔除气管导管。 1.3 实验方法与分组 本研究分为两部分，第一部分为未测压组，300例，插管后由麻醉医师凭各自经验自行给气管套囊充气，不予测压调节;第二部分为测压组，300例，插管后首先由麻醉医师自行充气，然后由本实验人员利用压力弹簧表测定套囊压力，并调节囊内压达15mmHg,25mmHg范围，听诊气管导管周围无漏气。记录调整前后套囊压力，同时记录患者手术时间及带管时间，拔管后24小时由非实验相关人员随访两组患者插管并发症，包括咳嗽、咽痛、血丝痰等。 1.4 统计学处理 利用SPSS12.0统计软件，计量资料以均数?标准差(?s)表示，组间x比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P,0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1一般情况 在剔除术前有咳嗽、咽喉疼痛，双腔支气管插管、困难插管、多次插管及口腔、咽喉部手术患者后，未测压组273例，男女比例112/161，测压组236例，男女比例81/155。两组患者年龄、性别、手术时间及带管时间比较无明显差异。 2两组男女性别不均衡，女性多于男性，有显著性差异，P,0.05;性别与测压分组，X 2,0.072，P,0.05无统计学意义;性别与带管时间分组，X,0.430，P,0.05无统计学意 2义;带管时间分组与测压分组X,0.607，P,0.05无统计学意义(表1)。测压组调整前囊内压力为43?23.3 mmHg，最高达210mmHg，调整后囊内压20?3.1 mmHg ，有显著性差异，P,0.05。 表1 两组患者一般资料比较 组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 手术时间 带管时间 未测压组 273 112/161 52?17 131?74 168?81 测压组 236 81/155 53?17 131?81 171?87 2.2 并发症发生情况 两组患者拔管后24h咳嗽发生率无明显差异，测压组术后血丝痰、咽喉痛发生率明显少于未测压组，P,0.05，拔管后24h相关并发症比较(见表2)。 表2 患者拔管后24h并发症比较 例数 咳嗽 血丝痰 咽喉痛 未测压组 273 37 30 119 **测压组 236 42 9 81 *注:与未测压组相比，P,0.05 拔管后24h随访发现，随带管时间延长，两组患者咳嗽、血丝痰及咽喉痛发生率均有上升趋势，两组合并后按时间重新分为三组，当带管时间超过120min时，血丝痰及咽喉痛的发生率上升P,0.05，当带管时间超过180min时，血丝痰及咽喉痛发生率明显上升P,0.01，带管时间及并发症发生率比较(见表3)。 表3带管时间及并发症发生率比较 *分组 带管时间(min) 咳嗽 血丝痰 咽喉痛 A ?120 27/156 62/121 10/173 **B 120-180 28/135 9/154 57/106 ****C ，180 24/139 20/143 81/82 ***注:与1组比较，,0.05，,0.01 P P 2.3 纤维支气管镜检查 术后拔管时，两组各选取20例带管时间在120~180分钟的患者行纤维支气管镜检查，可见不同程度气管粘膜损伤(见照片1~3)，但测压组损伤程度明显轻于未测压组。照片1为测压组患者，示气管粘膜散在点状出血，拔管后24h随访无明显不适;照片2为未测压组患者，示气管粘膜局部片状出血、渗出，拔管后24h随访患者有咽喉痛;照片3为未测压组患者，示气管粘膜斑片状溃疡形成伴出血，拔管后24h随访患者有咽喉痛及血丝痰。 照片1 气管粘膜散在点状出血 照片2 气管粘膜局部片状出血、渗出 照片3 气管粘膜斑片状溃疡形成伴出血 讨 论 [1-3 ]气管插管全麻术后咳嗽、咽喉痛等并发症时常发生，与气囊对气管粘膜的压迫、气 [4]管粘膜的机械刺激有关。临床症状常在气管导管拔除后24小时内最为突出。气管导管气囊充气过多，对气管壁的压力过高，会阻断气管粘膜下层的血流灌注，导致气管粘膜缺血坏死。适当的气管导管气囊压力，可减轻气管粘膜损伤，减少人工气道机械通气并发症，目前大多数专家推荐以15mmHg ,25mmHg为可接受的气囊压力范围。 [5]有文献报道，当气管导管套囊内压超过22mmHg时，会使气管粘膜血流开始减少;达到30 mmHg时，粘膜血流明显减少，粘膜苍白。当气管导管套囊内压在50 mmHg时，15 min后气管粘膜可出现明显损伤，部分基膜剥离。因此，测量并控制套囊压力，对防止粘膜受损 ， [67]极其重要。从严格意义上讲，气管插管后应当常规进行套囊内压力测定，但因种种原因临床上并未进行监测，而是由操作者凭经验以手触摸法评估囊内压力。 本研究未测压组由麻醉医师凭经验自行给气管套囊充气，测压组调整前压力为43?33.3 mmHg ，可见凭个人经验充气，囊内压力多明显高于正常允许值。更有甚者，有少数操作 者为避免机械通气时导管周围漏气和防止导管滑出，故意注入较多的气体使气囊膨大并产生 较高压力，这样无疑使气管粘膜损伤的发生率更高。纤支镜检查也证实未测压组比测压组气 管粘膜损伤重，表现为片状出血、渗出及斑片状溃疡形成伴出血等。测压组经调节后压力为 20?3.1mmHg，拔管后24h血丝痰、咽喉痛的发生率明显少于未测压组。可见气管插管后常 规监测套囊压力，有利于减少术后插管并发症。 本研究还提示，随带管时间延长，拔管后咽痛和血丝痰的发生率也会增高，考虑这主要 与压迫时间长，局部缺血加重有关，其次，带管时间越长，气管导管对气管粘膜刺激也相应 增加。另外，通气过程中套囊压力不是固定不变的，它随每个呼吸周期而波动。在NO麻醉2 时，NO可通过弥散作用，进入套囊内，使套囊压力进行性升高，因此，对于带管时间较长2 的患者，应定期测定并调节套囊内压，以减少插管并发症。 参考文献 [1] Bamaecmbe J(Keller C(Puhringer F(et a1(Pharyngeal mucosal pressure( and perfusion:a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthestized adult patients with a modified cuffed oropharyngeal airway [J](Anesthesology.1999(91(6):1661—1665( [2] Granja C(Faraldo S(Lagum P(et a1(Control 0f endotracheal cuff balloon pressure as a method of preventing laryngotracheal lesions in critically ill intubated patients[J](Rev Esp Anestesiol Reanim。2002(49(3):137—140( [3] Suzuki N(K~guchi K(Mirobe T(et a1(Postoperative hoarseness and soar throat after tracheal intubatian:effect of a low intracuff pressure of endotracheal tube and usefulness of cuff pressure indicator[J](Masui(1999，48(10):1091一l095( [4] DamonJY，Rauss A(DreyfussD(et a1(Evalmtion 0f risk factors for laryngeal edema after tracheal extubatian in adults and its prevention by dexamethasone[J](Anesthesiology，1992，77: 245—251( [5] Karaswa F, Hamachi T, Tacmatsu I, et al. Time required to achieve a stable cuff pressure by repeated aspiration of the cuff during the anaesthesia with nitrous oxside.[J]. Eur J anaesthsiol,2003, 20(6):470~476. [6]Karine Zander, Siobhán Grimes. Equitment for basic airway management[J]. Anaesthesia and intensive care medcine, 2003,357-359. [7] 尤荣开，蒋贤高，邵朝朝。套囊压力监测在气管插管中的应用价值. 中国急救医学， 2003, 23:266~267.