防止肌腱粘连的研究进展

到后肢缺血小鼠的尾静脉内 (相当于同时进行定向基因治疗 和细胞补充治疗)能更有效地促进血管发生 ,改善缺血肢体的 血流和功能。 3. 3 　组织 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 中的应用 　目前组织工程一个重要的方法是 将细胞接种在三维支架上 ,植入受体后 ,由受体细胞长入。对 于皮肤、心脏瓣膜等较薄的组织工程移植体 ,一般都能及时建 立血运 ;而对于体积较大、功能较复杂的器官或组织 ,如何在 三维支架结构上形成血管系统是比较困难的。EPCs 的特殊 功能及日益成熟的分离和扩增技术使得它可以应用于组织工 程 ,自体的 EPCs 分化为成熟的内皮细胞可以在体外移植体的 基质中形成血管结构。 4 　展 　望 随着对 EPCs 及治疗性血管发生的深入研究 ,其应用已不 再局限于缺血性疾病方面 ,EPCs 在创伤愈合、肿瘤治疗、组织 移植、组织工程等领域都有着广阔的临床应用前景。要将治 疗性血管发生成功应用于临床 ,仍应在以下方面作出更大的 努力 : ①寻找更充足及简单易得的来源 ; ②更高效、低副作用 的动员机制 ; ③阐明 EPCs 的表而标记 ,以其能将 EPCs 与成熟 内皮等其他细胞鉴别 ; ④进一步明确 EPCs 的增殖潜能 ,并寻 求最佳扩增体系 ; ⑤注意明确治疗性血管发生是否有促使潜 在肿瘤的生长和血管瘤的出现等副作用。 参考文献 : [1 ] 　Asahara T ,Murohara T ,Sullivan A , et al . Isolation of putative progeni2 tor endothelial cells for angiogenesis [J ] . Science ,1997 ,275 (5302) : 9642967. [2 ] 　Asahara T ,Masuda H ,Takahashi T , et al . Bone marrow origin of endo2 thelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physi2 ological and pathological neovascularization [ J ] . Circ Res , 1999 , 85 (3) :2212228. [3 ] 　Tepper OM , Galiano RD , Kalka C , et al . Endothelial progenitor cells : the promise of vascular stem cells for plastic surgery[J ] . Plast Reconstr Surg ,2003 ,111 (2) :8462854. [4 ] 　Suda T , Takakura N , Oike Y, et al . Hematopoiesis and angiogenesis [J ] . Int J Hematol ,2000 ,71 (2) :992107. [5 ] 　Reyes M ,Dudek A ,Jahagirdar B , et al . Origin of endothelial progeni2 tors in human postnatal bone marrow[J ] .J Clin Invest ,2002 ,109 (3) : 3372346. [6 ] 　Tamaki T ,Akatsuka A ,Ando K, et al . Identification of myogenic2endo2 thelial progenitor cells in the interstitial spaces of skeletal muscle[J ] . J Cell Biol ,2002 ,157 (4) :5712577. [7 ] 　Martinez2Estrada OM ,Munoz2Santos Y,Julve J , et al . Human adipose tissue as a source of Flk21 + cells : new method of differentiation and expansion[J ] . Cardiovasc Res ,2005 ,65 (2) :3282333. [8 ] 　Solovey A ,Lin Y,Brown P , et al . Circulating activated endothelial cells in sickle cell anemia[J ] . N Engl J Med ,1997 ,337 (22) :158421590. [9 ] 　Mutin M ,Canavy I ,Blann A , et al . Direct evidence of endothelial inju2 ry in acute myocardial infarction and unstable angina by demonstration of circulating endothelial cells[J ] . Blood ,1999 ,93 (9) :295122958. [10 ] 　Murohara T ,Ikeda H ,Duan JL , et al . Transplanted cord blood2derived endothelial precursor cells augment postnatal neovascularization [J ] . J Clin Invest ,2000 ,105 (11) :152721536. [11 ] 　Kalka C ,Masuda H , Takahashi T , et al . Vascular endothelial growth factor165 gene transfer augments circulating endothelial progenitor cells in human subjects[J ] . Circ Res ,2000 ,86 (12) :119821202. [12 ] 　Moore MA ,Hattori K,Heissig B , et al . Mobilization of endothelial and hematopoietic stem and progenitor cells by adenovector2mediated eleva2 tion of serum levels of SDF21 ,VEGF ,and angiopoietin21[J ] . Ann N Y Acad Sci ,2001 ,938 (1) :36247. [13 ] 　Hattori K,Dias S , Heissig B , et al . Vascular endothelial growth factor and angiopoietin21 stimulate postnatal hematopoiesis by recruitment of vasculogenic and hematopoietic stem cells [J ] . J Exp Med ,2001 ,193 (9) :100521014. [14 ] 　Heeschen C ,Aicher A ,Lehmann R , et al . Erythropoietin is a potent physiologic stimulus for endothelial progenitor cell mobilization [J ] . Blood ,2003 ,102 (4) :134021346. [15 ] 　Llevadot J ,Murasawa S ,Kureishi Y, et al . HMG2CoA reductase inhibi2 tor mobilizes bone marrow2derived endothelial progenitor cells [J ] . J Clin Invest ,2001 ,108 (3) :3992405. [16 ] 　Teleron AA ,Carlson B ,Young PP. Blood donor white blood cell reduc2 tion filters as a source of human peripheral blood2derived endothelial progenitor cells[J ] . Transfusion ,2005 ,45 (1) :21225. [17 ] 　Peichev M ,Naiyer AJ , Pereira D , et al . Expression of VEGFR22 and AC133 by circulating human CD34 ( + ) cells identifies a population of functional endothelial precursors[J ] . Blood ,2000 ,95 (3) :9522958. [18 ] 　Kalka C ,Masuda H ,Takahashi T , et al . Transplantation of ex vivo ex2 panded endothelial progenitor cells for therapeutic neovascularization [J ] . Proc Natl Acad Sci USA ,2000 ,97 (7) :342223427. [19 ] 　Kubota Y,Kishi K,Satoh H , et al . Transplanted endothelial progenitor cells augment the survival areas of rat dorsal flaps[J ] . Cell Transplant , 2003 ,12 (6) :6472657. [20 ] 　Kalka C ,Tehrani H ,Laudenberg B , et al . VEGF gene transfer mobilizes endothelial progenitor cells in patients with inoperable coronary disease [J ] . Ann Thorac Surg ,2000 ,70 (3) :8292834. 收稿日期 :2005205231 　修回日期 :2005209229 防 止 肌 腱 粘 连 的 研 究 进 展 王继宏 3 (综述) ,温树正 (审校) (内蒙古医学院第二附属医院手外二科 ,呼和浩特 010030) 　　3 2003 级研究生关键词 : 肌腱 ; 愈合 ; 粘连 ; 预防中图分类号 : R622文献标识码 : A文章编号 : 100622084 (2005) 1221127204　　肌腱损伤术后导致粘连 ,严重影响手功能 ,是手外科领域至今尚未解决的一个难题。多年来 ,国内外学者在肌腱的结构、营养、愈合机制及手术方式的改进等方面 ,从不同层次进行了一系列的研究。现将有关这方面的研究与进展综述如下。1 　滑膜内、外肌腱的解剖特点与肌腱粘连的关系 根据肌腱表面有无滑液鞘 ,可将肌腱分为滑膜内肌腱和滑膜外肌腱。滑膜外肌腱表面没有滑膜组织 ,而是被特殊的疏松结缔组织 ———腱旁组织所包裹。此类肌腱多位于骨筋膜鞘内 ,其营养依赖于血液供应 ,腱表面与腱实质之间建立了全方位多节段均匀分布的广泛血供联系 ,属血供依赖性组织 ,如前臂掌侧的骨筋膜鞘内和掌近侧部的屈肌腱 ,前臂背侧骨筋膜鞘内、手掌背侧和手指背侧的伸肌腱均属无滑膜肌腱 ,该类肌腱由于具有丰富的血液供应 ,损伤后自身愈合能力强 ,且肌腱表面有疏松结缔组织 ———腱旁组织覆盖 ,因此 ,滑膜外肌腱损伤愈合后 ,不易与周围组织形成致密的粘连 ,对手功能影响较小。滑膜内肌腱表面包裹着滑膜脏层 ,由一层扁平腱外膜细胞构成 [1 ] 。此类肌腱多位于腱滑液鞘内。Lundburg 等 [2 ] 发 ·7211·医学综述 2005 年第 11 卷第 12 期　Medical Recapitulate 2005 ,Vol . 11 ,No. 12 现其血供来源于腱系膜长、短腱纽、滑膜返折处以及止点处、 骨和骨膜血管 ,血管分布具有明显的偏侧性、不均匀性和节段 性的特点 ,主要分布在肌腱背侧 ,而腹侧及各节段之间区域的 血供则相对较少 ,其营养方式是以滑液营养为主的滑液依赖 性组织。这类肌腱多位于关节运动产生锐角部位的腱滑液囊 或腱滑液鞘内 ,如腕关节掌侧的腕尺、桡侧滑液囊 ,腕关节背 侧的伸肌腱鞘和手指掌侧的屈指肌腱鞘内的肌腱 ,均属滑膜 内肌腱。由于滑膜内肌腱的血液供应呈明显的偏侧性、不均 匀性和节段性的特点 ,因此这类肌腱损伤后肌腱的营养供应 差 ,自身愈合能力差 ,而周围结缔组织中的成纤维细胞较易长 入肌腱参与修复 ,从而较易与周围组织形成致密的粘连。 2 　肌腱愈合机制与肌腱粘连的关系 关于肌腱的愈合 ,曾存在两种相反的观点 ,20 世纪上半 叶 ,大家普遍认为肌腱的愈合是外源性愈合 ,愈合过程是由成 纤维细胞介导 ,在腱和腱周组织之间粘连形成的结果。所以 肌腱的愈合和粘连是同时发生的 ,粘连是不可避免的。 70 年代以后随着对腱系膜、腱周组织以及腱鞘功能认识 的深入 ,人们发现滑膜内肌腱除了血液供应以外 ,尚存在滑液 营养途径 ,认为肌腱细胞本身具有潜在的修复能力 ,来自肌腱 的表层细胞直接参与修复过程 ,由滑液直接营养腱细胞。许 多学者借助于先进的组织培养、分子生物学及免疫组化技术 等手段 ,都观察到肌腱有自身愈合能力 ,因此肌腱内源性愈合 理论很快便得到人们的支持和接受。由于内源性愈合是靠肌 腱自身的腱细胞的增殖、分化、分泌胶原纤维来完成肌腱的修 复 ,因此粘连是可以避免的。 而近年来的研究表明 ,肌腱既存在外源性愈合 ,又存在内 源性愈合。只是外界条件的不同 ,促使其以哪种方式为主而 已。Lundburg[3 ]于 1987 年研究证实 ,肌腱愈合过程中 ,内外源 性愈合是同时存在的。在无创技术、非绞窄性缝合、保留或重 建腱鞘以及早期活动的情况下 ,肌腱以内源性愈合为主。肌 腱损伤重、腱细胞活性低 ,在有创技术、绞窄性缝合、切除腱 鞘、制动情况下 ,肌腱的外源性愈合占主导地位。汤锦波等 [4 ] 的研究结果进一步证实肌腱既存在内源性愈合 ,又存在外源 性愈合 ,哪种愈合方式占主导地位 ,取决于肌腱内外的营养状 况和环境条件。因此 ,如何控制外源性愈合、促进内源性愈 合 ,是减少肌腱粘连的重要途径。 3 　肌腱的修复方法与肌腱粘连的关系 3. 1 　吻合方法对肌腱愈合的影响 　肌腱损伤后 ,不同的修复 技术造成的缝合张力和术后功能恢复情况不同。有研究通过 对比 Kessler 缝合、改良 Kessler 缝合、Savage 缝合、Lee 缝合与 Becker 缝合等几种缝合技术发现 ,改良 Kessler 缝合技术造成 的术后肌腱粘连明显轻于其他几种缝合技术 ,提示选择适当 的缝合方法可以改善肌腱损伤后功能恢复情况 ,减轻肌腱粘 连的发生 [528 ] 。目前肌腱缝合的方法较多 ,但不管采取哪一种 方法 ,对肌腱缝合的要求是 : ①肌腱缝合后 ,结合部要有一定 的抗张能力。②肌腱缝合部要光滑 ,不留粗糙面。③缝合材 料抗拉性能好 ,组织反应小。④缝合方法较小地干扰肌腱内 的血循环。⑤使用无创缝合针线 ,减少手术对肌腱的损伤。 3. 2 　无创及显微缝合技术的应用可减轻肌腱粘连 　损伤的 肌腱血液循环减少 ,肌腱结构完整性破坏 ,肌腱处于明显缺血 和营养差的状态 ,血供不足时 ,肌腱组织的重要化学成分 (羟 脯氨酸和氨基己糖) 含量降低 ,肌腱发生坏死 ,腱周结缔组织 长入 ,形成粘连。因此 ,保护肌腱的血液供应是防止肌腱粘连 的重要措施之一。腱旁组织含有大量抵达肌腱的营养性血管 和神经 ,是滑膜外肌腱的主要营养来源 ;腱滑膜、腱纽是滑膜 内肌腱的重要血供和产生滑液的主要结构 ,所以加强内源愈 合就要强调腱旁组织、腱纽的修复 ,采用无创显微缝合技术 , 间断缝合腱旁组织 ,且完整覆盖腱吻合口 ,限制了瘢痕范围 , 并与周围组织分隔开 ,可使粘连大大降低。粗针线缝合容易 引起肌腱劈裂 ,且会影响绞窄肌腱的内部血运 ,尤其束间膜富 有血管和神经 ,所以应主张显微缝合。肌腱的断端应尽量修 复平整 ,对合准确 ,减少粗糙面裸露。 4 　腱鞘的修复和重建与防止肌腱粘连的研究 4. 1 　腱鞘的修复 　长期以来对于腱鞘损伤是否应手术修复 , 存在较多争议。肌腱外源性愈合理论认为肌腱愈合必须有周 围血管及细胞长入 ,完整的腱鞘被认为是有碍于肌腱的愈合 , 加重瘢痕性粘连 ,因而许多人主张尽可能切除腱鞘 ,使缝接点 能直接与周围组织接触 ,仅保留 2～3 个腱环。这种观点至今 仍为一些外科医生袭用。近年来人们通过对腱鞘作用的研究 认识到 ,损伤后的肌腱靠自身的血液循环和腱鞘滑膜液也能 很好地愈合 ,因此 ,鞘内肌腱手术时较完整的鞘管不应切除 , 应予修复。Eiken 等 [9 ] 在完成了一系列实验之后将腱鞘的作 用归纳为 : ①作为屏障阻止周围肉芽组织长入 ,从而防止瘢痕 性粘连 ; ②作为肌腱滑动机制的一个必要组成部分 ; ③腱鞘滑 膜分泌的滑液对肌腱有营养作用。因此完整的腱鞘是防止粘 连的重要屏障 ,在临床实际操作中 ,应尽可能保护和修复腱 鞘 ,最大程度降低粘连的发生。 4. 2 　腱鞘的重建 　虽然腱鞘是防止肌腱粘连的重要屏障。 然而 ,临床上腱鞘损伤后很难再原位缝合 ,尤其是损伤较重 时 ,常有大片的腱鞘缺损 ,因此 ,选用某些材料包裹肌腱周围 , 作为屏障防止腱周结缔组织长入 ,减轻外源性愈合从而减轻 粘连的发生 ,这也是目前防止肌腱粘连的重要途径之一。重 建腱鞘的材料有生物性和非生物性两种。 4. 2. 1 　非生物材料的应用 　最初应用的非生物材料主要有 金属管、不锈钢片、聚乙烯膜、硅胶膜、单分子滤过膜及透析膜 等。其优点为取材简单 ,在局部停留时间长 ,性质稳定 ,虽可 以减轻粘连 ;但也有很多缺点 ,如组织反应大、排异反应明显、 无通透性、影响肌腱愈合、需二期手术取出等 ,严重时可因为 阻隔肌腱营养而使肌腱坏死 ,现已基本不用。金箔预防屈肌 腱粘连是最近提出来的一项新的预防肌腱粘连的方法。章庆 国等 [10 ]认为金箔具有物理性能稳定、生物相容性好、组织反 应轻、不影响肌腱愈合的特点 ,菲薄微量的金箔易被假鞘包裹 而无需二次手术取出为其优点。但其长远疗效尚有待于证 实。 4. 2. 2 　生物材料的应用 　生物性材料有动静脉血管、脂肪组 织、腱旁组织、软骨、筋膜、异体硬脊膜、人胎羊膜以及生物膜 等。邵新中 [11 ] 用阔筋膜代腱鞘重建 80 例 110 指 (趾) 屈指 (趾)肌腱鞘 ,随访 1～4 年 ,优良率 82 %。牟善宵 [12 ]用大隐静 脉修复鞘管防止肌腱粘连。刘钦毅 [13 ] 用腱周组织包裹肌腱 缝合断端 ,有效地减轻屈肌腱粘连 ,有利于功能恢复。这些物 质有的组织相容性好 ,不会引起明显的排异反应 ;有的具有通 透性 ,不影响肌腱的正常愈合 ;有的可生物降解 ,不会造成局 ·8211· 医学综述 2005 年第 11 卷第 12 期　Medical Recapitulate 2005 ,Vol . 11 ,No. 12 部或全身的损害。但其也有不足之处 ,如取材时对机体损害 较大 ,有的生物材料易降解 ,吸收较快 ,在局部停留时间短而 达不到防粘连作用等。 5 　高分子化合物胶体及药物薄膜屏障在防止肌腱粘连中的 应用 目前国内外学者倍加推崇的是药物薄膜。它一方面通过 薄膜的屏障作用防止或减轻粘连 ,另一方面通过药物的药理 作用影响肌腱愈合的内源性和外源性机制 (主要加速内源性 愈合) ,达到减轻粘连的目的。现在 ,药物薄膜已广泛应用于 临床 ,这不仅是因为局部组织对其排斥性小 ,更重要的是 ,药 物可直接渗透到损伤局部发挥药效 ,作用更直接、有效。 5. 1 　透明质酸钠 　近年来 ,透明质酸钠作为一种可吸收的高 分子生物医用材料已广泛用于眼科、神经外科和手外科 ,并诞 生了黏弹性外科 (viscosurgery) 的医学新概念。透明质酸是一 种线性黏多糖 ,在体内起流体阻隔作用和分子筛效应 ,并能控 制和调节细胞分化 ,能明显抑制白细胞趋化、纤维蛋白渗出和 肉芽组织形成 ,从而抑制粘连的产生。高浓度、高分子量的透 明质酸钠不但能抑制成纤维细胞的运动和活性 ,还能抑制出 血 ,减少能形成粘连骨架的血块数量。透明质酸钠对肌腱还 有营养和润滑作用 ,可促进肌腱愈合 ,预防粘连。Tuncay 等 [14 ]将鼠的肌腱横行切断 ,然后缝合 ,再将透明质酸注射于 肌腱修复部位的腱周组织 ,发现肌腱愈合好 ,粘连较对照组明 显减轻。Momose 等 [15 ]将狗的腓骨长肌腱分别浸于透明质酸、 生理盐水 ;透明质酸和关节液的复合物 ,然后进行肌腱移植 , 发现与关节液复合的透明质酸的抗粘连作用最好。 5. 2 　壳多糖 (几丁糖) 　壳多糖为从甲壳类动物中提取的线 性高分子氨基多糖 ,无毒性 ,无抗原性 ,在生物体内可降解 ,有 明显的促进组织生理性愈合 ,抑制组织异常增生的作用。叶 根茂等 [16 ]用 2. 0 %壳多糖液进行预防兔肌腱粘连的研究 ,术 后观察 3～6 周 ,注入壳多糖组肌腱、腱鞘光滑 ,且间隙较宽 , 无明显粘连 ;而对照组腱与鞘间隙消失 ,形成致密粘连 ,推测 其机制与壳多糖抑制成纤维细胞的生长及其屏障和止血作用 有关。 5. 3 　高分子纤维素 　高分子纤维素 (poly2CMC) 与滑液有着 相似的润滑特性及黏滞度 ,马凯等 [17 ]以鸡爪肌腱为模型的动 物实验发现 ,使用 poly2CMC后 3 周时肉眼观察即可见腱周形 成完整的薄层鞘膜 ,腱表光滑 ,残留药膏充填于假鞘与肌腱之 间 ,光镜下见假鞘是由 1～3 层细胞构成 ,其外周增生的胶原 纤维排列欠整齐 ,这说明 poly2CMC 膏剂在此期间起到了良好 的屏障作用。充分抑制了肌腱的外源性愈合途径。 5. 4 　其他 　韦理等 [18 ] 用川芎嗪注射液 ,张仲文等 [19 ] 用聚己 内酯Π聚乳酸 (PCLΠPLA)薄膜包裹肌腱缝合口预防肌腱粘连均 取得了较为满意的效果 ,但该薄膜降解比较慢 ,约 24 周才可 吸收 ,局部易致异物存留。最近研究发现 ,抗肿瘤药物 5 氟尿 嘧啶 (52FU)可减轻屈肌腱损伤后肌腱粘连的形成 ,但由于其 对正常组织有潜在的危害而影响其进一步的发展与应用 [19 ] 。 总之 ,现在应用的药物薄膜都存在一定的缺陷 ,如 :临床不易 控制剂量、吸收慢、对正常组织具有潜在的危害、不安全等。 因此 ,药物薄膜防止肌腱粘连的作用是肯定的 ,但选择何种理 想药物是目前众多学者关注的焦点。 6 　术后早期功能锻炼 术后早期保护性活动被公认可促进肌腱愈合和防止肌腱 粘连。愈合机制的研究进展决定了术后功能锻炼的可行性 , 牢固固定不再是必须的 ,相反 ,早期活动可以减少外源性愈 合 ,同时促进滑液分泌 ,加速内源性愈合。早期保护性被动活 动对预防肌腱粘连的机制可能为 : ①机械作用 ,反复的肌腱滑 动打断了肌腱修复部位与周围组织的接触 ,抑制了从腱鞘向 肌腱生长的外源性愈合。②迅速重建肌腱的有关功能 ,应力 的改变 ,肌腱的滑动 ,诱导肌腱本身的腱外膜细胞发生分化 , 抑制炎性细胞浸润肌腱。③增殖期腱鞘细胞向肌腱方向生 长 ,覆盖腱外膜。早期活动则阻止了腱鞘细胞过多地向肌腱 修复部位生长 ,从而阻断了二者之间的粘连。肌腱术后 24～ 48h 即在严格指导下开始不承受张力的被动活动 ,可取得较 好的疗效 ,但应避免早期的主动屈指活动 ,以免造成吻合口的 断裂。应用弹性牵引支具有助于提高肌腱功能锻炼的效果 , 传统的张力牵引带近端固定在前臂远端屈侧表面 ,其远端与 指端相连。调整橡皮筋的张力 ,使之既可将指尖拉回屈曲位 , 又可使患者伸直伤指时不太费力 ,效果较好。 7 　展 　望 随着肌腱愈合机制的研究发展到细胞分子水平 ,研究发 现 ,多种生长因子可加速和修饰肌腱愈合过程 ,如表皮生长因 子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子、血小板源性生长因 子、碱性成纤维细胞生长因子等 [20 ] 。应用上述生长因子制备 薄膜 ,一方面可通过提高腱内部再生能力 ,加速内源性愈合 , 使其快于外源性愈合 ;另一方面薄膜具有屏障隔离的作用 ,减 轻外源性愈合从而达到防止或减轻粘连的目的。同时 ,这类 薄膜具有无毒、无害、应用安全的特点 ,必将成为具有广泛应 用前景的防粘连材料。 参考文献 : [1 ] 　Seiler J G,Gelberman RH ,Williams CS , et al . Autogenous flexor tendon grafts[J ] . Bone Joint Surg ,1993 ,75 (1) :1004. [2 ] 　Lundburg G,Myrhage R. The vascularizating and structure of the human digital tendon sheath as related to flexor tendon function Scand [J ] . Plast Reconstr Surg ,1977 ,11 (1) :195. [3 ] 　Lundburg G. Tendon healing[A] . Intrinsic Mechanisms Tendon Surgery in the Hand[M] . England :The CV Mosby Company ,1987. 54260. [4 ] 　汤锦波 ,侍德 ,石井一郎. 各种伤情下屈肌腱的愈合及粘连形成 [J ] . 中华手外科杂志 ,1992 ,8 (1) :31. [5 ] 　Silva MJ ,Boyer MI , Gelberman RH. Recent progress in flexor tendon healing[J ] . J Orthop Sci ,2002 ,7 (4) :5082514. [6 ] 　Dubert T. Current techniques for primary flexor tendon repair[J ] . Chir Main ,2002 ,21 (4) :2082214. [7 ] 　Zhao C ,Amadio PC ,Momose T , et al . The effect of suture technique on adhesion formation after flexor tendon repair for partial lacerations in a canine model[J ] . J Trauma ,2001 ,51 (5) :9172921. [8 ] 　Zobitz ME ,Zhao C ,Erhard L , et al . Tensile properties of suture meth2 ods for repair of partially lacerated human flexor tendon in vitro [J ] . J Hand Surg Am ,2001 ,26 (5) :8212827. [9 ] 　Eiken O ,Lundborg G,Rank F. The role of the digital synovial sheath in tendon grafting ,An experimental and clinical study on autologous ten2 don grafting in the digit Scand [J ] . Plast Reconstr Surg ,1975 ,9 (1) : 1822189. [10 ] 　章庆国 ,白涛 ,冷永成. 金箔预防屈肌腱粘连的实验研究[J ] . 江 苏医药杂志 ,2001 ,27 (2) :91292. [11 ] 　邵新中 ,凌彤 ,张煜 ,等. 生物膜防止屈肌腱粘连的临床应用. [J ] . 中华手外科杂志 ,1994 ,10 (1) :37. [12 ] 　牟善宵 ,葛文学 ,成得元. 大隐静脉修复鞘管防止屈肌腱粘连的 实验研究[J ] . 中华骨科杂志 ,1997 ,7 (17) :445. [13 ] 　刘钦毅 ,张巨 ,杜国良. 腱周组织移植在屈肌腱损伤中的应用 [J ] . 白求恩医科大学学报 ,2000 ,4 (26) :404. [14 ] 　Tuncay I ,Ozbek H ,Atik B , et al . Effects Of hyaluronic acid on postop2 erative adhesion of tendon calcaneus surgery :an experimental study in rats[J ] . J Foot Ankle Surg ,2002 ,41 (2) :1042108. ·9211·医学综述 2005 年第 11 卷第 12 期　Medical Recapitulate 2005 ,Vol . 11 ,No. 12 [15 ] 　Momose T ,Amadio PC ,Sun YL , et al . Surface modification of extrasy2 novial tendon by the mically modified hyaluronic acid coating [J ] . J Biomed Mater Res ,2002 ,59 (2) :2192224. [16 ] 　叶根茂 ,侯春林. 几丁糖预防兔屈肌腱粘连的实验研究 [J ] . 中 华手外科杂志 ,1994 ,10 (1) :51. [17 ] 　马凯 ,姜长明 ,张卫国. 高分子纤维素 (poly2CMC) 预防肌腱和关 节粘连的临床应用[J ] . 医师进修杂志 ,1999 ,8 (22) :30. [18 ] 　韦理 ,朱芳武 ,李坤. 川芎嗪明胶药膜预防屈指肌腱粘连的实验 研究[J ] . 广西医学院学报 ,2000 ,17 (4) :57258. [19 ] 　张仲文 ,徐莘香 ,周莉 ,等. 聚己内酯Π聚乳酸薄膜防治肌腱粘连 的实验研究[J ] . 中华骨科杂志 ,1998 ,18 (11) :6922694. [20 ] 　Kuroda R ,Kurosaka M ,Yoshiya S , et al . Localization of growth factors in the reconstructed anterior cruciate ligament :immunohistological study in dogs [J ] . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ,2000 ,8 (2) : 1202 126. 收稿日期 :2005205230 　修回日期 :2005209209 肢体缺血再灌注损伤的研究进展 刘爱芬1 3 (综述) ,马 　平2 (审校) (1. 山西医科大学 ,太原 030001 ; 2. 山西医科大学第二医院麻醉科 ,太原 030001) 　　3 2003 级研究生 关键词 : 四肢 ;缺血 ;再灌注 ;损伤 中图分类号 : R826168 ; R363 文献标识码 : A 文章编号 : 100622084 (2005) 1221130203 　　各种原因造成的肢体缺血是一种常见的临床征象 ,恢复 充足的血液供应乃缺血组织成活之关键 ,但是缺血组织再灌 注又可导致缺血组织的进一步损伤 ,此称为缺血再灌注损伤。 如果缺血组织的范围较广泛 ,如腹主动脉瘤手术、主要的血管 栓塞或损伤、高位肢体离断、严重肢体挤压伤及长时间应用止 血带等 ,再灌注损伤不仅存在于缺血组织 ,尚可进一步引发远 隔器官的损伤 ,进一步发展时可衍变成全身炎性反应综合征 (SIRS) ,甚至多器官功能不全综合征 (MODS) ,可见 ,缺血再灌 注损伤可能超过缺血局部 ,波及远处的非缺血器官 [1 ] 。因此 肢体缺血 —再灌注损伤引发多器官功能衰竭的机制一直是重 症医学领域的重大课题。本文结合国内外研究就此内容简要 综述。 1 　肢体缺血再灌注损伤包括原发部位的损伤和继发远隔器 官的损伤 1. 1 　进入肢体的多数血流分布于骨骼肌 ,因此损伤时肌组织 受损最重 ,目前认为肢体缺血再灌注后肌肉组织学的变化主 要是水肿、炎性细胞浸润和部分肌纤维的凋亡和坏死。还可 引起微血管和微循环障碍 ,特别是无复流现象 ,在肢体缺血再 灌注损伤发展中的作用已引起人们的重视 ,研究发现缺血 2h 再灌注后未发生无复流现象 ,而缺血 5h 再灌注后大部分区域 发生无复流现象 ,肌纤维凋亡坏死发生。超微结构的改变有 : 线粒体肿胀、扩张、嵴排列紊乱甚至消失 ,肌纤维 Z线雾化变 薄 ,肌丝从 Z 线上脱落松解 ,形成一团排列紊乱的丝样物 质 [2 ,3 ] 。 1. 2 　肢体缺血再灌注对远隔器官的损伤研究已涉及到心、 脑、肝、肺、肾、胃肠等。实验证实缺血再灌注对上述器官造成 损伤是导致 SIRS 甚至 MODS 的主要原因。损伤主要表现为 血管扩张、充血、细胞肿胀、变性、凋亡及坏死 ,以及中性粒细 胞浸润等。远隔器官损伤的规律类似肢体缺血再灌注损伤 , 也是再灌注期重于缺血期 ,且损伤程度与缺血时间相关 [4 ] 。 2 　肢体缺血再灌注损伤及其远隔器官损伤发生的机制 2. 1 　原发性缺血损伤 　当组织缺血时 ,有氧代谢途径受阻而 变成无氧代谢 ,组织供能一方面靠肌酸磷酸迅速分解已维持 ATP的恒定 ;另一方面由糖原经糖酵解途径供能 ,但效能较 低。两方面导致高能磷酸盐减少 ,乳酸及乳酸盐大量增加 ,发 生细胞内酸中毒 ,钠钾泵功能受影响 ,细胞膜电位下降 ,细胞 内离子紊乱 ,细胞内酶及蛋白质外漏 ,细胞骨架紊乱 ,细胞肿 胀、凋亡坏死 [3 ] 。 2. 2 　活性氧的作用 　活性氧 (ROS) 是外源性氧化剂或细胞 内有氧代谢产生的具有很高生物活性的氧分子 ,如超氧阴离 子、羟自由基、次氯酸、过氧化氢和过氧亚硝基阴离子。缺血 再灌注时机体处于氧化应激状态 ,活性氧大量产生主要来源 有 : ①受损的细胞线粒体电子传递产生 ; ②黄嘌呤氧化酶体 系 ; ③补体系统活化及多形核白细胞受刺激或在吞噬过程中 发生呼吸爆发产生 ; ④精氨酸 —一氧化氮生成途径等 [4 ] 。生 理状态下机体产生少量 ROS ,由机体的抗氧化防御系统维持 ROS代谢平衡 ,不至于产生氧化损伤。当发生肢体缺血再灌 注损伤所致的 ROS 爆发性产生 ,超过了机体捕获清除的能 力 ,使体内还原物质被消耗 ,含巯基活性的酶和细胞成分被氧 化 ,进而造成一系列损伤 : ①攻击生物大分子。ROS 与脂类、 蛋白质与酶分子及核酸反应 ,破坏质膜的理化及生物特性 ,使 蛋白质变性 ,酶分子失活 ,DNA 损伤等。线粒体较其他质膜 含有更多的不饱和脂肪酸 ,是 ROS 攻击的主要靶位 ,进而影 响其呼吸与产能、渗透压调节、钙转运等功能。②直接破坏细 胞内环境的稳定 ,如影响细胞内钙浓度 ,使还原物质被氧化而 致胞内氧化还原状态失衡 ,能量衰竭等。③激活白细胞 ,通过 活化磷脂酶 A2 合成花生四烯酸 (前列腺素、血栓素和白三烯 等合成的重要前体) ,而产生化学趋化作用 ,吸附血小板和白 细胞于毛细血管壁 ,附壁后的白细胞产生更多的自由基 ,使内 皮细胞受到进一步损害并形成白色微血栓 ,导致微循环受损。 ④ROS还可以活化转录因子刺激白细胞黏附分子和细胞肽基 因的表达 ,从而增加白细胞活化 ,化学趋化性和白细胞 —内皮 细胞间黏附 [5 ] 。 2. 3 　补体的作用 　研究证实胰岛素抵抗 ( IR) 过程补体被激 活并参与再灌注诱发的损伤。补体系统由 30 余种蛋白组成 , 大多数以非活性的酶原形式在外周血中循环。在激活过程中 各种补体成分被有限的蛋白水解作用所激活 ,形成级联反应 , 最终形成膜攻击物 (MAC) ,诱导细胞裂解。少量 MAC 对细胞 ·0311· 医学综述 2005 年第 11 卷第 12 期　Medical Recapitulate 2005 ,Vol . 11 ,No. 12