2.20 雷诺征的治疗

雷诺征的治疗 雷诺征又称为肢端动脉痉挛征，是一种周围循环障碍性疾病。本征少数病人可继发于结缔组织病、闭塞性动脉疾病、动脉损伤和应用药物后，称为雷诺现象；而大多数为特发性，发病后经观察2年并无合并其他疾病的证据，则称雷诺病。为方便起见，可用雷诺征的名称来包括以上两型。疗前应先询问职业史、用药史，作甲皱襞毛细血管镜、血沉、红斑狼疮自身抗体、Scl－70抗体、抗着丝点抗体、类风湿因子、冷球蛋白和血常规检查，以帮助查明病因。 雷诺征的发病主要是由于手指动脉痉挛和闭塞引起管腔缩小、灌注压减小和血液粘稠度增加所致，故治疗主要是针对上述各种异常，兹将本病治疗上的情况介绍如下。 α－肾上腺素能阻滞剂 一、利血平动脉内注射：以往的研究均认为动脉内注射利血平治疗本病疗效好，且无口服所见的全身副作用。如Nilsen等治疗7例症状严重的病人均有效、且临床改善可持续5个月。1983年Surwit用双盲法对24例病人的双肱动脉注射利血平或盐水共6周，结果发现用利血平治疗后，手指温度并不能明显升高，也不能改变肢端血管舒缩反应，与对照组比较，其血管痉挛发作次数、时间和严重度均无明显区别。并且可产生心搏增强、心动过缓、面部潮红和低血压反应，且在疗后6周仍有明显心搏增强现象。因而认为：（1）在动脉内注射利血平，在注射的肢体并不能产生任何确定的血管舒缩紧张性的变化；（2）动脉内注射利血平有全身性血管作用，且此种作用在大小和持续时间方面均超过局部作用。故认为动脉内注射利血平对雷诺征是一种无效的治疗。 二、哌唑嗪：为选择性作用突触后α1受体阻滞剂，对血管平滑肌有直接松弛作用。1979年，Waldo首先用哌唑嗪治疗1例右手雷诺征病人获得成功。经用哌唑嗪1mg，日2次后，在第2天就感到右手有短暂搏动感和指端紫绀逐渐消失。在疗后第2个月，患者诉述血管痉挛症状明显改善，发作次数和时间均减少，皮色接近正常。共用药8个月，病情稳定。Surwit等对19例硬皮病雷诺现象病人用哌唑嗪1mg，日3次或安慰剂共8周作双盲对照研究，结果发现哌唑嗪在减少血管痉挛次数和严重程度上均有效，且见效快，在用药1周内发作次数可减少50％；因药物排泄缓慢，故停药后继续有效，又因用药较小，故多数病人能耐受，但可发生位置性低血压和昏厥，为避免不良反应，推荐第1次用药和逐渐加量时均在睡前给药。 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂可松弛血管平滑肌和减轻动脉血管痉挛，在血管扩张的同时有周围血管阻力降低和血流增加，对本病治疗有效的钙通道阻滞剂有硫氮卓酮和硝苯地平。 Vayssairat等用硫氮卓酮60mg，日3次2周治疗26例雷诺征病人。结果在发作次数和主观症状上均见改善，与对照组比较P<0.05，但未见手指血流改善的客观证据。Kaham等（1983）在对16例雷诺征病人用硫氮卓酮的随机前瞻双盲研究中也证实其对本病是有效的，以特发性者的效果更好。 硝苯地平是治疗雷诺征中研究得最多的一种钙通道阻滞剂，也是目前雷诺征治疗中最有效的制剂之一。1981年，Kahan首先报告了对16名病人对照研究的结果。剂量为20mg/天，连服2天，在服药前和服药后第1和6小时将手浸泡在冷水中以诱发血管痉挛，结果发现有14例延长了指端血管痉挛的发作。在1982年，他们又报告了对30例病人用硝苯地平20mg，日3次共2周的随机前瞻性双盲对照交叉试验的结果，表明在血管痉挛发作的次数上，特发性者减少90.1%、SLE减少78.6%、硬皮病减少64％，与安慰剂比较具有统计学意义。Smith等对17例中度到严重的雷诺征病人用硝苯地平作双盲交叉试验，剂量为10mg，日4次，共2周。结果每天发作次数和严重度分别从安慰剂治疗的2.5±0.4和5.8±0.6次减少为硝苯地平治疗的1.3±0.3和3.4±0.5，具显著差异。Winston等也用硝苯地平作双盲交叉试验治疗8例病人，剂量为10～20mg，日4次，并作了舌下含药后指尖血流的研究，结果所有病人均感到用硝苯地平后发作频率减少严重度减轻。大多数病人手指血流有增加，但均未到正常值。 硝苯地平的副作用有面部潮红、头痛、呕吐、胃烧灼感、便秘、踝部水肿和血清肌酐升高等。这些症状常轻微和短暂，一般无需中断治疗。 总之，硫氮卓酮和硝苯地平可使60～90％的雷诺征病人产生主观症状的改善，对特发性者效果更好。 前列腺素 前列腺素具有血管扩张和抑制血小板聚集，可增加微循环血流量。Clifford等用前列腺素E16～12ng/公斤/分，用经中心静脉插管（via central venous cannula）方法输注72小时治疗26例严重的病人，结果可使本病发作频率减少，发作持续时间缩短，疼痛减轻，8例缺血性溃疡有5例在6周内愈合。Belch等用前列腺环素进行双盲对照治疗试验，也证明是有效的。Bartolone等用前列腺素E1 60mg放在250ml液体中输注共6天，可使本病发作的频率和严重度减轻；Wigley等对131例系统性硬化症伴雷诺现象者用伊洛前列素（ilorost）0.5～2.0ng/kg/分共6小时，结果经9周随访，治疗组发作频次减少39.1％，而安慰剂组为22.2％。 纤溶疗法 Jarrett等对50例雷诺征病人的检查，发现其血液纤溶活动明显降低和血浆纤维蛋白明显升高。对其中20例严重患者应用康力龙5mg，日2次共3月治疗，结果在疗期中均显示手部血流量增加，症状减轻。疗程结束后再测血浆纤维蛋白原降低，手掌和食指复温。约80％病人诉主观症状改善、发作次数减少、时间短和程度轻。认为这是由于纤溶药康力龙使沉积在指动脉的纤维蛋白溶解，降低其在血管内的沉积和降低血浆粘稠度所致。 卡托普利 Rustin等证实，口服卡托普利25mg，每日3次可改善患者的肢端血流，但并不能减少其发作次数和频率 硝酸甘油 Franks等对17名结缔组织病的雷诺征病人局部应用硝酸甘油并作双盲交叉试验。患者在接受最高能耐受量的甲基多巴或胍乙啶的同时，并一只手用1％硝酸甘油软膏或羊毛脂6周，然后交换治疗也为6周，每周评价1次。结果用硝酸甘油软膏者在发病的频次、严重度和溃疡的大小方面均比安慰剂组明显降低。Peterson等对10例原在冰块泡手后需35～40分钟才能回到基线温度的雷诺征病人舌下给予硝酸甘油治疗，结果有2例在用药后肢端复温时间减为6分钟或更少。 5－羟色胺受体阻滞剂 因雷诺征病人手指皮肤血管系统对5－羟色胺过敏，故Straden等在1982年介绍用5－羟色胺受体阻滞剂丝氨缩酮（Ketanserin）治疗9例雷诺征病人，获得明显效果。方法为先静注生理盐水5ml，经5分钟后再静注丝氨缩酮10mg，结果显示静注丝氨缩酮后手指血流量和皮温明显增加，而静注生理盐水后无变化。Roald等对继发于结缔组织病的雷诺征病人用双盲交叉研究来观察口服丝氨缩酮的效果，10例口服丝氨缩酮40mg，日3次，结果8例获床改善，而安慰剂者均无效。 己酮可可碱 Maccione等报道口服己酮可可碱（pentcxy－Phyllin）1200mg/天治疗11名雷诺征妇女，结果有7例获得症状和光体积描记图器读数（photoplethysmograph）的好转。作者认为己酮可可碱可减少纤维蛋白原血症和增加红细胞滤过率，致使微循环得以改善。 鱼油 在一双盲、对照的前瞻性研究中，DiGiacomo等给32例病人补充鱼油食谱，结果显示对原发性雷诺病有效，但对继发性雷诺现象无效。 低强度激光治疗 Hirschl等治疗15例病人，证明在照射期间能减少发作的强度，但部影响发作的频次。 其他治疗 包括针灸治疗、口服晚樱草油、生物反馈、肉毒杆菌毒素注射、L－精氨酸滴注和交感神经切除等。 PAGE 2