一起误种卡介苗事故
报告
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1 基本情况
1.1 患儿基本情况 患儿，女，2005-10-09出生。足月顺产，既往接种疫苗无过敏史。
1.2接种单位及接种人员情况 接种单位为重庆市潼南县妇幼保健院预防接种门诊，该门诊为预防接种
规范
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门诊。接种者从事预防接种工作3年，接受过专业培训并取得预防接种资格证。
2 患儿接种疫苗情况
2.1 疫苗来源 卡介苗，成都生研所生产，批号为200503021-2，失效期为2007-03。
2.2 事故经过 2006-05-15按免疫程序到县妇幼保健院接种百白破联合疫苗第3针时误种卡介苗0.5ml 肌内注射于右臀上1/4处。数分钟后患儿母亲（保健院职工）发现其取自院内药房冰箱的百白破疫苗仍放在接种桌上未开瓶，而接种桌上另有其他儿童接种未用完的卡介苗溶液，经接种人员核实患儿误种了为成都生研所生产批号的0.5ml卡介苗。
3 患儿接种后的反应及就诊情况
接种人员即报告县疾病预防控制中心。大约2h后给患儿作了局部处理：5%异烟肼2 ml +0.5%普鲁卡因2 ml在接种处作局部封闭肌注。自后此疗法每周2次，半月后每周1次，1月后两周1次，共连续局封8次。同时口服异烟肼100㎎（患儿体重10㎏），每日1次，但局封当日停服口服药，连服1月。所幸患儿无发热、无淋巴肿大等全身中毒症状，患儿愈后发育良好，右臀上1/4处留下直径1cm 左右的小硬结，皮肤颜色正常，未留下瘢痕。
4 原因
分析
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2.1由于接种门诊不规范，未配置疫苗专用冰箱，疫苗在院内药房冰箱里与治疗性药物混合放置。同时，由于未按规范接种门诊的要求设置疫苗应分类分台接种，才导致同一张接种桌上搁放多种疫苗，造成疫苗混乱，以至于错吸疫苗液。
2.2由于接种人员责任心不强，没有按预防接种的“三查七对”要求操作，操作时不细心，特别是人流量大，而接种人员少的情况下，更易发生类似误用疫苗的事故。
5 教训与思考
类似不安全接种事故的报道时有发生，警示着预防接种工作中存在的危害因素。为此只有严格遵守接种
制度
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才可能最大限度地避免和减少接种事故的发生。
5.1 各级相关领导应高度重视接种门诊规范化建设的人力、物力、财力的投入。 接种门诊规范化最基本的要求是[1]：疫苗专用冰箱的配置，疫苗要分包分格放置，疫苗应分类并分台接种，且应有明显的疫苗标示。尤其是卡介苗应分室接种。
5.2 规范接种程序的重要性 接种人员应严格执行接种工作程序[2]：要求接种人员严格按接种工作步骤操作即咨询预检—登记—接种—留观；并遵循预防接种“三查七对”章程，三查是操作前、操作中、操作后，七对是姓名、疫苗名称、浓度、剂量、用法、月龄、批号，当然还有一注意是接种后的副反应，一般建议接种后观察20min左右。
5.3 加强接种工作的责任性 接种门诊必须配置有效的急救药物和器械，并要定期检查和更换，以备不时之需。同时加强接种人员业务理论及操作技能培训，并强化预防接种业务各级相关部门的职权职责，以此加强接种现场质量控制检查力度。县级CDC应把检查督导预防接种业务工作放于日程安排上，每半年至少覆盖1次。各接种点更应组织人员自查接种工作，以此强化各自的职责。领导及上级业务部门要经常引导和督促接种人员业务的相关理论和操作学习，要讲解错种、误种疫苗及疫苗接种途径不正确的严重危害性。落实接种人员的责任制，包括经济和行政处罚等具体工作制度，以此提高接种人员的觉悟性。
浙公网安备 33021202002483