运动疗法治疗帕金森病平衡及步行功能障碍的疗效观察(1)

-528· 生堡丝堡医堂望鏖筮盘查垫!!生!．旦箜丝鲞墨!塑!!也』!业!丛型垦!!些!!!』!!!垫!!!!!!：丝!!!：! 运动疗法治疗帕金森病平衡及步行功能障碍的疗效观察 王丽菊 郭龙欧艺 ．临床研究． 【摘要】 目的探讨药物治疗加运动疗法治疗帕金森病(PD)步行障碍与跌倒的临床疗效。方法将 42例PD患者随机数字表法分为治疗组和对照组，每组2l例。2组均常规采用药物治疗，治疗组加用运动疗 法，运动方法包括：①常规运动疗法，每日1次，每次30一60min，治疗8周；②针对姿势控制系统障碍的运动 疗法进行重点训练，每日1次，每天60—120rain，连续治疗8周。治疗前、后采用美国帕金森病(PD)主要症 状严重程度评分鼍表、稳定极限(LOS)、Berg平衡量表(BB$)、特定活动平衡信心量表(ABC)以及步态时问距 离参数变化量表等进行评定。结果 治疗组患者治疗后各项指标与治疗前比较，差异有统计学意义(P< 0．05)；对照组患者在治疗后美国PD主要症状严重程度评分量表、8BS、ABC评分较治疗前有所改善(P< 0．05)，但LOS评分上无明显改善(P>0．05)。可见治疗组优于对照组(P<0．05)。结论常规运动疗法结合 针对姿势控制系统障碍的运动疗法重点训练，可明显改善PD患者姿势障碍．提高患者平衡能力，减少跌倒的 发生。 【关键词】运动疗法；帕金森病；姿势异常；平衡障碍；跌倒 帕金森病(Parkinson’8disease，PD)是临床常见的中枢神经 系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异 常及情绪障碍为主要临床表现，是老年人中最常见的神经退变 性疾病，65岁以上发病率为2．06％，54％～68％的PD患者经 历过跌倒，有25％的患者多次跌倒。“。PD一般首选药物治疗， 但药物治疗仍不能完全改善症状，尤其是对姿势不稳定患者无 明显改善效果。本研究采用f1服美多芭药物治疗结合运动疗 法治疗本院42例PD患者，在维持患者平衡及改善患者步态障 碍方面取得了明显的疗效。现报道如卜。 资料与方法 一、一般资料 1．纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：①PD诊断由医生根据患者的临床症状及辅 助检查作出，符合2005年原发性PD诊断标准”1；②PD患者 Hoehn．Yahr分期≥3期；③年龄50一85岁：④病程≥1年；⑤患 者无明显认知功能障碍；⑥患者自愿同意参加该项研究，并签 署知情同意书。 2．排除标准：①PD患者分期<3期；②帕金森综合征患者 包括外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑积水等；③患 有其它系统严重疾病者；④病程<1年；⑤患者有明显认知障 碍；⑥任何原因未完成完整疗程者。 选取2008年1月至2011年8月本院康复医学科收治且符 合上述标准的PD患者42例，按随机数字表法分为治疗组和对 照组，每组2l例。2组患者在性别、年龄、病程、H-Y分期方面 比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，详见表1。 表1 2组患者一般资料比较 DOI：10．3760／cma．j．issn．0254·1424．2012．07．013 作者单位：410000长沙，湖南省长沙市中心医院康复医学科 通信作者：王丽菊，Email：wangliju@2008．sina．COIID 二、治疗方法 2组患者均给予常规药物治疗．主要口服标准剂量的多巴 丝肼片剂。开始小剂量服用，每次62．5mg逐渐增量。每日2— 3次，每日剂量(以左旋多巴计算)300—600mg。注意掌握用药 时机，考虑疾病影响患者的日常生活和工作能力时才开始进行 药物治疗，坚持细水长流、不求全效的用药原则，即尽可能维持 低剂量，增加剂量应缓慢，强调治疗个体化。“。治疗组在药物 治疗的基础上。增加运动疗法。 1．常规运动疗法：①垫上体重转移训练，让患者坐在垫上， 将体重先转移向右侧，然后再转移到左侧．左右来回摇动；②垫 上用臀向前“行走”。患者坐在垫上，先左臀前移，后右臀前移； ③在垫上用臀向后“行走”，患者坐在垫上，先右臀后移，后左臀 后移的活动，与臀向前“行走”配合瑚I练躯干旋转、体重转移和 左右交替及方向变换的活动；④垫上跪立位平衡训练，让患者 跪立在垫上，治疗师从后、前、左、右加推或拉的力，使之脱离平 衡，让患者自己恢复平衡；⑤仰卧位腹肌和躯干旋转训练，仰卧 起坐活动，双手持手杖或体操棒同时向左右转动；⑥俯卧、伸髋 及被动往复屈伸膝，俯卧位伸髋，往复快速地伸屈两膝进行两 足往复运动；⑦坐位重心转移和平衡训练，训练患者将藿心由 左臀向右臀转移，右手、右足向卜抬起转向左手、左足向上抬起 以帮助平衡，然后换另一侧；⑧坐位手足的往复或交互运动，治 疗师与患者相对而坐．让患者模仿治疗师的手足交互运动，先 作双匕肢或双下肢的交互活动，然后再作上、下肢同时活动；⑨ 坐位伸腿击掌两个动作同时进行，患者坐位模仿治疗师的动 作，伸一侧下肢时，双上肢在另一侧的头外侧击掌，然后换另一 侧；①E、下肢反向运动，同时训练上、下肢的往复或交互运动 以及重心的旋转和躯干旋转；⑩从椅上站起、坐下训练，让患者 坐在无扶手椅的前部，身体前倾+屈膝将足伸到椅的下方，两足 稍分开，双肩应在双膝的正上方，将身体重心逐渐移到前脚掌 及跖趾关节．部，然后站起；坐下时，让患者稍前倾．将双手放在 股前方，并沿股向膝逐步F移，臀同时向椅靠近，直至坐下为 止；@上肢摆动和躯干旋转训练，训练一侧肩和上肢向前摆，另 一侧向后摆，反复进行．幅度逐渐加大，但不要失去平衡；⑩矫 万方数据 士堡塑堡匿堂皇鏖基盘查垫!!堡!旦笙丝鲞筻!塑!!堡』!!坚丛型曼些些i!：』!!z垫!!：∑垡：塾!盟!：! 正步行姿势，训练挺胸、屈髋、高抬腿、迈大步H】。上述训练每 日1次，每次共30—60min，8周1个疗程。 2．重点针对姿势控制系统障碍的训练：①因生物力学约束 而进行的增加躯干活动度和肌力的训练．用沙包渐进负重下行 走及踏阶梯。下肢先负重Ikg沙袋逐步增加到负重5kg沙袋； ②用跑步机进行步态及反应性跨步训练。训练患者对跑步机突 然开关的反应，反复对患者推、拉干扰的反应性跨步训练，为防 止患者跌倒采用减重悬吊带进行保护；③前置性姿势调整(all— tieipatoryposturaladjustments，APA)加对抗干扰反应，训练单腿 站．由坐到站及踏步训练，用电脑跳舞系统跨步及用平衡系统 训练跨步，降低患者跌倒的风险；④外界提示下的步行训练，视 觉提示——在平衡杠内每隔50em用红色粉笔画出粗线条，让 患者每次迈步都要踩在红线上；听觉提示——口头提示及让患 者在节奏性强的音乐环境中步行训练；⑤动态步行训练，组织 患者练习24式太极拳；⑥害怕跌倒者进行认知训练，先进行 15min听注意和视注意的训练．再进行一边步行，一边对其提问 的双重任务训练。每天选择2～3个项目重点训练，为保护患 者防止跌倒，以上项目均在2位治疗师的保护下进行，每次 60—120min，连续8周。 三、疗效的评定 2组患者均于治疗前和治疗后进行评定。 I．临床分期：应用Hoehn—Yahr分期(H·Y分期)”。，H·Y分 期由康复医师或康复治疗师评定。 2．PD主要症状严重程度评定：参照美国1985年12月发表 的PD功能障碍统一评定量表．此量表共有6大类，44分项，采 用5级4分制。0～2分为正常，3～10分为轻度功能障碍，11— 20分为中度功能障碍，2l一30分为重度功能障碍，3l～40分为 极重度功能障碍；得分越高，表示主要症状越严重”’。 3．姿势控制系统障碍评定：①关节活动度及肌力测试．关 节活动度测试选择下肢大关节髋，膝、踝；肌力测试采用在标准 姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢各组肌 肉的等长肌力进行个别测定，据此方法我们选择股四头肌进行 测定；②平衡稳定极限(1imitsofstability，LOS)测试．前后方向 的最大倾斜约为12．5o，左右方向约为16“”；③对干扰的反应． 采用后冲测试；④动态步态的稳定性评价使用Berg平衡量表 (Bergbalancescale，BBS)。该表于1989年由加拿大Berg等设 计，将半衡功能从易到难分为14项，每项分5级，即0、l、2、3、4 级，最高得分4分，最低得分0分，总计分最高56分，最低0 分”1；BBS<40分，提示有跌倒的危险；⑤平衡信心评价采用特 定活动平衡信心量表(activities-speeifiebalanceconfidence， ABC)，该表有16项测试，100分代表完全有信心，0分代表无信 心17]。 4．步态分析方法：采用临床常用的足印分析法。使用步态 时间距离参数变化量表¨1，测量并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 步行过程中的的时间距 离步数，要求患者徒步独护走完10m长的步道，测量并记录患 者平均步长、步宽、步速，每次测3次，取平均值。 四、统计学分析 统计学采用SPSS13．0统计软件，本研究所得数据以 (i±5)表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验．计数资料 比较用x。检验。P<0．05认为差异有统计学意义。 结 果 ·529· 一、PD主要症状的严重程度 2组患者治疗前比较，差异无统计学意义(P>0．05)。治 疗后，2组患者与治疗前组内比较。差异有统计学意义(P< 0．05)；组间比较．差异亦有统计学意义(P<0．05)，见表2。 二、姿势控制系统障碍评分 2组患者的LOS、BBS、ABC等治疗前的评分差异均无统计 学意义(尸>0．05)。治疗8周后。治疗组上述各项指标与对照 组比较。治疗组优于对照组，且差异有统计学意义(P<0．05)。 治疗8周后，2组患者的BBS、ABC较组内治疗前均有改善，差 异有统计学意义(P<0．05)；对照组在LOS评分上治疗前、后无 明显改善(P>0．05)。治疗组治疗前、后有明显改善，且差异有 统计学意义(JP<0．05)。具体数据见表2。此外，治疗前、后患 者股四头肌肌力的改善方面，对照组患者治疗前肌力测定的平 均值为(15．64±2．35)kg，治疗后的平均值(15．824-2．28)kg， 治疗前后肌力无明显改善。治疗组治疗前肌力测定的平均值 为(15．79±3．32)kg，治疗后的平均值为(18．32±3．27)kg，治 疗后较治疗前提高r16％。 表2 2组治疗前、后主要症状严重程度和姿势控制系统障碍 评分(分，i±5) 组别例散毒茎囊鉴LOS nns Anc 注：与组内治疗前比较，4P<0．05，与对照组治疗后比较，‘P<0．05 三、步态分析 治疗前2组患者间平均步长、步宽、步速差异比较均无统 计学意义(P>0．05)。治疗8周后．2组患者的平均步长、步宽 及步速较组内治疗前均有明显改善(P<0．05)。且治疗组优于 对照组，2组间差异有统计学意义(P<0．05)，具体数据见表3。 表3 2组患者治疗前、后步态时间距离参数变化的比较 (牙±5) 注：0组内治疗前比较。4P<0．05；与对照组治疗后比较。‘P<0．05 讨 论 PD是一种缓慢进展的神经系统疾病。患者生存期5—20 年⋯．药物治疗有较好的疗效。目前多数患者仅采用药物治 疗，但PD患者常有多项运动功能障碍，药物治疗对姿势不稳定 万方数据 ·530· 主堡塑毽匿堂!!壁壑盘查!!!!生!星箜i!鲞箜!塑!坚!』!!z苎丛型!!!坐!!：』!!!!!!!：!!!：!!：!!：! 无明显改善效果。正确选用合理的运动疗法和日常生活活动 (activitiesofdailyliving，ADL)能力训练可明显改善运动功能障 碍．尤其是对步态障碍和平衡异常，减少跌倒的发生有较好的 效果；并可使药物用量减少，减少药物的不良反应。 一、药物治疗方面 主要通过维持黑质纹状体内乙酰胆碱和多巴胺两种神经 递质的平衡。本研究选用的多巴丝肼是由左旋多巴20mg和苄 丝肼50mg组成的复方左旋多巴，由左旋多巴和外周多巴胺脱 羧酶抑制剂苄筵肼组成。美多芭已使用30多年，尽管之后有 使用多巴胺受体激动剂治疗PD，但长期的临床疗效观察并不 优于左旋多巴制剂，美多芭依然是目前的临床～线甩药，采用 小剂量用药，控制患者症状。左旋多巴的不良反应是多方面 的，而苄丝肼属外周多巴胺脱羧酶抑制剂，可降低不良反应，故 选择多巴丝肼制剂。 二、运动疗法方面 常规运动疗法方面：在垫上体重转移训练、在垫上用臀向 前“行走”、在垫上用臀向后“行走”、在垫上跪立位平衡训练等， 均可训练患者自行恢复平衡的能力。仰卧位腹肌和躯干旋转 训练，主要增强腹肌的力量，防止坐下时不能控制躯干而猝然 后跌，同时利于步行时能平稳起步。仰卧、伸髋、被动往复屈伸 膝，可克服迈步时两足往复运动的困难。坐位重心转移平衡训 练，坐位手足的往复或交互运动及伸腿击掌两个动作同时进 行，上下肢反向运动，从坐椅上站起坐下训练，可增加平衡能力 及协调能力，利于步态的稳定，减少跌倒的发生。再训练步行 时手足做不同的动作，可增加手足协调能力，利于正确姿势步 行。 矫正步行姿势训练方面：训练患者挺胸、屈髋、高抬腿、迈 大步，达到进一步稳定步行的目的。 本研究在常规康复运动治疗的基础上，掌握了一套较有效 的应对姿势控制系统障碍的运动干预方法，并取得了较好的效 果。PD患者跌倒的主要危险因素，包括下肢肌力减退”。1⋯、平 衡功能障碍、步态异常”“、视力和听力感觉减退和认知功能异 常”2o等。①PD患者因生物力学约束导致躯干活动度减少，下 肢肌力下降，而下肢运动功能及下肢力量是步行最重要的决定 因素”“，故患者在沙包渐进负重下行走及踏阶梯，可增加下肢 及躯干活动度和肌力；②PD患者常因其异常的姿势和肌肉僵 硬以及本体感觉-运动整合障碍使得其对外界干扰的反应能力 降低，保护性姿势反应的幅度减小，出现步速慢、小碎步、步幅 短、“冻结足”等步行障碍，且易于跌倒，故用跑步机进行步态及 反应性跨步训练(患者对跑步机突然开关的反应，反复对外界 “推／拉”干扰的反应性跨步训练)可明显增强患者对外界的反 应力，缩短跨步时间，增大步幅，增加步速，改善步态并且降低 跌倒次数；③APA通过预先对身体中心的调整以应对潜在的姿 势不稳，但PD患者APA持续时间延长、调整幅度减少，导致迈 步启动困难、步幅减少和动态稳定性降低，故对患者行体位转 弘和运用电脑跳舞系统及平衡系统训练跨步能有效地增强其 姿势控制能力，改善步态E“1；④PD患者常出现滞步，步态冻结 而易跌倒，常表现为不自主的步行停止，步频增加，步幅下降。 节律紊乱，通过对患者在外界提示下的步行训练能提高步幅， 有效改善步行节律紊乱的状况，减少滞步的出现；⑤动态步态 稳定性方面，PD患者步行速度下降，1800转身不能一步完成，需 多步才能完成．步行及转身易发生跌倒．故行LOS训『练，平衡速 度，纠正步幅、步速的训练，提高步行能力。减少跌倒的发生；⑥ 双霞任务完成能力对评价跌倒是一个非常有效的指标。”1，PD 患者不能将其它事物的注意力转移到步行任务上，在双重任务 下PD患者步行表现较健康人差，故需进行认知双重任务训练 (平衡训练+认知注意力训练)，平衡训练的同时增加注意力训 练可提高患者预防跌倒的能力”卅；⑦60岁以上曾发生过跌倒 的老年人中75％存在心理恐惧””，没有跌倒史的老年人也存 在害怕跌倒的心理，但跌倒后的老年人对于跌倒的担心远远高 于跌倒前或没有跌倒史的老年人，从而害怕步行及活动。经过 系统的运动治疗并及时进行心理干预更能有效地增强患者步 行及活动的信心。 总之，PD患者在药物治疗的基础上配合运动疗法将明显 改善患者的步行功能，特别是在纠正步态异常，减少跌倒的方 面有较明显的效果。 参考文献 [1]陈乍弟．帕金森病．北京：人民卫生f{j版社．2006：26． [2]蒋雨平，王坚，丁正同，等．原发性帕金森病的诊断标准(2005 -年)．中国I临床神经科学，2006，14：40． [3]吴江．神经病学．北京：人民卫生出版社，2005：250-253． [4]缪鸿石．康复医学理论与实践．上海：上海科学技术出版社，2000： 189l-1902． [5]于兑生，恽晓平．运动疗法与作业疗法．北京：华夏出版社，2002： 140， [6]Shumway-CookA．WeollacottMH．运动控制原理与实践．毕胜．燕 铁斌。王宁华，泽．3版．北京：人民卫生出版社。2009：227-228． [7]PowellLE。MyersAM．TheActivities—specificBalanceConfidence (ABC)scale．JGerontolABiolSciMedSci，1995，50A：M28．M34． [8]纪树荣，运动疗法技术学．北京：华夏出版社，2006：38． [9]Wickhamc，CooperC，MargettsBM．eta1．Musclestrength，activity， housingendtheriskoffallsinelderlypeople．AgeAgeing，1989，18： 47-5l， [10]WyezomierskisA，ChambersAJ。ChamB，Kneestrengthcapabilities andslipservedty．JApplBiomeeh。2009．25：140-148． [11]SalzmanB．Gaitandbalancedisordersinolderadults．AmFamphysi— clan，2010，82：61-68． [12]SteinmanBA．PhynoosJ。NguyenAQ，eta1．Fallriskinolderadults： rolesofself-rotedvision，homemodifications，andlimbfunction．JAg- ingHealth，2009，21：655-676． [13]HsuAL．TangPF。JanMH，AnalysisofimpairmentsinfluencingOat velocityandasymmetryofhemiplegicpatientsaftermildtomoderate stroke．ArchPhysMedRehabil．2003．84：1185-1193． [14]MakMKY，PangMYC．Balaneeself-efficacydetermineswalking@a- pacifyinpeoplewithParkinson’8disease．MovDisord，2008，23： 1936．1939． [15]Lundin—OlssonL．NybergL，GustafsonY．“Stopswalkingwhentalk· ing”asapredictoroffallsinelderlypeople．Lancet，1997，349：617． [16]Montero·OdassoM，Wells儿，BorrieMJ，eta1．Cancognitiveenhancers reducetheriskoffallsinolderpeoplewithmildcognitiveimpairment? 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