立普妥----病例分享

病例分享—立普妥在动脉粥样硬化治疗中的作用中国面临心血管疾病第二次浪潮--冠心病持续增长--脑卒中居高不下动脉粥样硬化，全身性、系统性疾病严重危害人类健康脑卒中外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死MI上世纪六、七十年代，我国居民脑卒中的发病率、致残、致死率较高，成为威胁国人健康的主要心血管疾病。可称之为心血管疾病的第一次浪潮。随着我国改革开放的进行，广大居民的生活水平提高，生活方式的改变，从八十年代中期至今，心血管疾病的危险因素和疾病谱也发生巨大变化，脑卒中仍未看到降第的趋势，而冠心病发病率急剧上升。临床接诊的急性心肌梗死明显增加。据报道，每年我国有260万人死于心脑血管疾病，每天7000人死于心脑血管疾病，每12秒有1人死于心脑血管病。因此，胡大一教授形象地称之为中国心血管疾病的第二次浪潮。动脉粥样硬化:进展性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.动脉粥样硬化从起始阶段到最终引发临床事件，需要经历一个漫长的过程，短则几年，长则十几年甚至几十年。在动脉粥样硬化的早期阶段，斑块并不引起血管腔的狭窄，而是血管壁向外扩张，维持血管腔正常形态，当斑块体积逐渐增大，血管壁不能再向外扩张时，斑块开始向血管腔突出，引起管腔狭窄，血流不畅。一般来说，当患者因为胸闷、胸痛等原因来到医院治疗时，其体内动脉粥样硬化都已经发展到了失代偿期，已经非常严重。以前我们认为，动脉粥样硬化是一种不可逆的疾病，因为没有什么药物可以使动脉粥样硬化斑块缩小，近几年来由于科技的发展，一些新药物如他汀的出现，动脉粥样硬化已经可以逆转，但是，这种逆转过程绝不是短时间内可以完成的，需要很长的时间，这就注定了动脉粥样硬化是一个长期的治疗过程。Althoughatherosclerosiswasformerlyconsideredtobeablandlipidaccumulationdisease,itisnowrecognizedtobeaprogressive,multifacetedcondition1Endothelialdysfunction,characterizedbytheimpairmentofvasodilatorfunction,maybetheearlieststageofcoronaryatherosclerosisandistriggeredbyoneormoreinjuriousfactorssuchaselevatedLDL-C,hypertension,orcigarettesmoking2,3TheresultantinflammatorycascadeleadstotheincorporationofoxidizedLDL-Cintomacrophagesandtheformationofplaque-formingfoamcells1,4Smoothmusclecellmigrationandproliferationandthedepositionoffibroustissueincreaseplaquesizeandalterthestructureofthelesionsothatitbecomescoveredwithafibrouscap.Whentheplaqueruptures,thethrombogeniccontentsofitscoreareexposedtothecirculatingblood1,3 References:1.LibbyP,RidkerPM,MaseriA.Inflammationandatherosclerosis.Circulation.2002;105:1135-1143.2.AlSuwaidiJ,HamasakiS,HiganoST,etal.Long-termfollow-upofpatientswithmildcoronaryarterydiseaseandendothelialdysfunction.Circulation.2000;101:948-954.3.RossR.Atherosclerosis—aninflammatorydisease.NEnglJMed.1999;340:115-126.4.LibbyP.Currentconceptsofthepathogenesisoftheacutecoronarysyndromes.Circulation.2001;104:365-372.《他汀预防缺血性卒中/TIA专家 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 》（四） 有缺血性卒中或/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期监测血脂水平。 伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合症之一者）,应将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期监测血脂水平。 对于有确切的大动脉粥样硬化证据,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,无论血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗（LDL-C<80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上）病例一 陈××，男，56岁 住院日期：2008－02-10～2008－03－29 主诉：突发右侧肢体力弱2天，言语含混、记忆减退1天，伴不完全混合型失语、定向力减退 既往史：发现“高胆固醇血症”5年（未正规治疗），否认高血压病、糖尿病史及家族史，吸烟20年，1包/天，酗酒30年 体检：血压125/85mmHg，心肺腹未见异常，神清，不完全性失语，记忆力、定向力减退，右侧中枢性面舌瘫，右侧肌张力减弱，右侧肢体肌力3级，右侧腱反射＋，右侧半身痛觉减退，右侧Babinski征（＋），颈部无血管杂音Labtest(1)（2008－02－11）三大常规、凝血四项、hsCRP、乙肝两对半和丙肝抗体、电解质和肾功均未见异常，肝功正常（ALT27U/L）,空腹血糖4.6mmol/L （2008－02－11）总胆固醇4.96mmol/l，载脂蛋白A12.54g/l，载脂蛋白B1.64g/l，HDL-C1.58mmol/l，LDL3.38mmol/l，TG1.20mmol/l （2008－02－26）总胆固醇3.61mmol/l，载脂蛋白A11.82g/l，载脂蛋白B1.20g/l，HDL-C1.68mmol/l，LDL1.93mmol/l，TG1.32mmol/l，ALT105U/L，CK77U/L（2008－02－11）窦性心律，部分导联T波改变，左心室肥厚Labtest(2) （2008-02-11）胸廓对称，两肺纹理增多，两肺未见实质性病变影，气管居中、纵隔影未见增宽移位 （2008-02-11）B超：胆囊炎性改变，肝、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，双侧输尿管未见扩张 （2008-02-11）血管彩超：1、右侧锁骨下动脉粥样硬化（考虑钙化斑形成）；2、右侧颈总动脉内膜增厚；3左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈内静脉血流显像好。 （2008-02-11）头颅MRI扫描：左侧基底节区及左侧颞叶皮层下异常信号影，考虑脑梗塞。 （2008-03-07）头颅CTA:左侧大脑中动脉水平段局限性狭窄头颅MRIT1WI头颅MRIT2WI头颅MRIFlair像（1）头颅MRIFlair像（2）头颅MRIDWI（1）头颅MRIDWI（2）头颅MRI左侧颞叶头颅MRI冠状位T2WI（1）头颅MRI冠状位T2WI（2）头颅MRI冠状位T2WI（3）CTA诊断：脑梗死（动脉粥样硬化性A-A）颅内低灌注颈动脉硬化症治疗：（病人因故坚决拒介入治疗）抗凝、抗血小板（拜阿司匹林＋氯吡格雷）、调脂、凯时、活血化淤等*调脂—立普妥20mgqnpo 治疗经过和困惑（1）▲治疗第5天后病人失语症状基本消失，记忆力和定向力基本恢复至正常水平，言语略含混，右侧肢体肌力5－级▲第7天，病人再次出现不完全混合型、记忆力和定向力明显障碍，言语含混明显，右侧肢体肌力0级，且起床后不能忍受的头昏此时血压波动于98－105/75－80mmHg（未投用降压药和扩血管治疗）立即复查CT未见新鲜病灶，予中药参脉针、参芪片以及低分子右旋糖酐扩容等治疗，上述症状略微缓解，但血压仍然没有提高治疗经过和困惑（2）▲第7天开始加用管通片1片Bid，血压恢复至115－135/85－90mmHg，3天后病人可直立无头昏，失语症状基本消失，记忆力和定向力逐渐恢复，但仍不如5天前，经康复锻炼等治疗共48天，病人右侧下肢肌力4级，右上肢3级，出院进一步康复治疗▲病人及家属始终不愿接受颅内MCA水平段支架植入术▲疑问：1、要升压治疗吗？如何升压治疗？2、升压至什么水平？（对其他脏器的保护与保持颅内灌注的平衡）3、病人为什么出现自发血压下降？4、为什么hsCRP不高？病例一总结 极高危患者（A-A动脉粥样硬化性脑梗塞）应当按照指南将LDLC降到2.07mmol/L或将降低幅度达到４０％以上 每个病人应该危险分层 强化调脂带来的稳定斑块作用更明显（急性期还可抗炎、抗氧化） 对于低灌注有必要提高血压病例二 朱××，男，52岁 住院日期：2008－03-28～2008－04－23 主诉：突发右侧肢体力弱伴视物旋转、言语不清、恶心6小时 既往史：有“高血压病”病史6年余，一般在血压高时服用“脑心通”，未规律检测血压，否认家族高血压病和糖尿病史，有家族性肥胖史 体检：血压150/107mmHg，心肺未见明显异常，神清，右侧眼球内收受限，可见快速水平性眼震，右侧中枢性面舌瘫，饮水呛咳，右肢肌张力低，右肢肌力3级，右侧Babinski征（＋），双侧颈动脉问及1级收缩期杂音Labtest(1) （2008－03－31）三大常规、凝血四项、丙肝抗体、血糖、电解质和肾功均未见异常，乙肝两对半：HbeAb(+)，HbcAb(+)，余生化检查示：ALT22U/L，肌酸磷酸激酶101U/L，总胆固醇6.88mmol/l，载脂蛋白A11.07g/l，载脂蛋白B1.19g/l，HDL-C1.14mmol/l，LDL4.16mmol/l，TG2.25mmol/l （2008－04－08）糖耐量试验：空腹血糖：5.1mmol/l，1h：12.5mmol/l，2h：11.4mmol/l （2008－04－13）ALT25U/L，CK77U/L，总胆固醇3.32mmol/l，载脂蛋白A11.20g/l，载脂蛋白B0.9g/l，HDL-C0.96mmol/l，LDL2.36mmol/l，TG1.75mmol/lLabtest(2)（2008－03－31）心电图：窦性心律，大致正常心电图 （2008－03－31）X线：1、主动脉型心脏。2、两肺未见明显异常 （2008－03－31）B超：轻度脂肪肝，左肾囊肿伴囊壁钙化，左肾偏强回声区，考虑错构瘤。右肾囊肿，前列腺增生，左肝、胰腺显示不清，胆、脾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见 （2008－03－31）颈部血管彩超：1、右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉粥样硬化（考虑软斑形成）2、左侧颈内动脉内膜增厚3、右侧椎动脉峰值血流偏低，每分血流量减少4、右侧颈总动脉、右侧颈内动脉、左侧椎动脉、双侧颈内静脉血流显像好Labtest(3) （2008－03－31）心脏彩超：左室壁增厚，运动不协调，提示冠心病，主动脉瓣轻到中度返流，二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低 （2008－03－28）头颅CT：双侧基底节区腔隙性梗塞，以左侧为著 （2008－03－31）头颅MRI扫描：皮层下动脉硬化性脑病伴脑干梗塞（2008－04－06）头颅CTA示:1、左侧大脑中动脉水平段闭塞。2、所见双侧椎动脉、基底动脉改变，符合动脉粥样硬化 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。头颅CT(2008－03－28)头颅MRI桥脑（1）头颅MRI桥脑（2）头颅MRI中脑头颅MRI分水岭脑梗塞（1）头颅MRI分水岭脑梗塞（2）头颅MRI冠状位CTA左侧MCA闭塞CTA动脉粥样硬化诊断：脑梗死（动脉粥样硬化性）高血压病2级极高危2型糖尿病颈动脉硬化症乙肝病毒携带者颅内低灌注治疗：（病人因经济坚决拒绝介入检查治疗）抗凝、抗血小板（拜阿司匹林＋氯吡格雷）、调脂、降压(ARB+CCB)、扩冠、活血化淤以及后来降糖等*调脂—立普妥20mgqnpo 治疗结果（2008－04－23） 眩晕消失，言语略含混，肢体恢复良好：右侧肢体肌张力略高，右上肢远端肌力4＋级，右上肢远端肌力5－级，右下肢肌力5－级 血压平稳：140/85mmHg，低于此血压直立时头昏，难以站立 血脂达标（降40％） 肝功及肌酶正常病例二总结 极高危患者应当按照指南将LDLC降到2.07mmol/L或将降低幅度达到４０％以上 每个病人应该危险分层（合并DM） 强化调脂带来的稳定斑块作用更明显（急性期还可抗炎、抗氧化） 该乙肝病毒携带者患者应用他汀类药物强化调脂，并无肝酶及肌酶无升高问题的提出 为什么该病人的hsCRP增高？与合并DM关系大呢？还是与动脉粥样硬化斑块破裂关系大? 降压至什么水平？（对其他脏器的保护与保持颅内灌注的平衡） 对于这样前后循环均明显动脉粥样硬化的病人，可否分别植入支架？已闭塞且侧枝循环好的MCA需要处理吗？动脉粥样硬化性脑梗死机制动脉粥样硬化性脑梗死机制1、大动脉AS性闭塞：在动脉粥样硬化血管严重狭窄的基础上，在AS斑块处出现血管完全闭塞，这些往往是大的血管，需有动脉粥样硬化的影像证据。2、动脉－动脉源性脑梗死：在严重的颅外颈部动脉粥样硬化的基础上，动脉斑块破裂导致远端血管闭塞，常见MCA等。动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断皮层下缺血性血管性痴呆脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药卒中二级预防中降压药物分层选择谢谢！上世纪六、七十年代，我国居民脑卒中的发病率、致残、致死率较高，成为威胁国人健康的主要心血管疾病。可称之为心血管疾病的第一次浪潮。随着我国改革开放的进行，广大居民的生活水平提高，生活方式的改变，从八十年代中期至今，心血管疾病的危险因素和疾病谱也发生巨大变化，脑卒中仍未看到降第的趋势，而冠心病发病率急剧上升。临床接诊的急性心肌梗死明显增加。据报道，每年我国有260万人死于心脑血管疾病，每天7000人死于心脑血管疾病，每12秒有1人死于心脑血管病。因此，胡大一教授形象地称之为中国心血管疾病的第二次浪潮。动脉粥样硬化从起始阶段到最终引发临床事件，需要经历一个漫长的过程，短则几年，长则十几年甚至几十年。在动脉粥样硬化的早期阶段，斑块并不引起血管腔的狭窄，而是血管壁向外扩张，维持血管腔正常形态，当斑块体积逐渐增大，血管壁不能再向外扩张时，斑块开始向血管腔突出，引起管腔狭窄，血流不畅。一般来说，当患者因为胸闷、胸痛等原因来到医院治疗时，其体内动脉粥样硬化都已经发展到了失代偿期，已经非常严重。以前我们认为，动脉粥样硬化是一种不可逆的疾病，因为没有什么药物可以使动脉粥样硬化斑块缩小，近几年来由于科技的发展，一些新药物如他汀的出现，动脉粥样硬化已经可以逆转，但是，这种逆转过程绝不是短时间内可以完成的，需要很长的时间，这就注定了动脉粥样硬化是一个长期的治疗过程。Althoughatherosclerosiswasformerlyconsideredtobeablandlipidaccumulationdisease,itisnowrecognizedtobeaprogressive,multifacetedcondition1Endothelialdysfunction,characterizedbytheimpairmentofvasodilatorfunction,maybetheearlieststageofcoronaryatherosclerosisandistriggeredbyoneormoreinjuriousfactorssuchaselevatedLDL-C,hypertension,orcigarettesmoking2,3TheresultantinflammatorycascadeleadstotheincorporationofoxidizedLDL-Cintomacrophagesandtheformationofplaque-formingfoamcells1,4Smoothmusclecellmigrationandproliferationandthedepositionoffibroustissueincreaseplaquesizeandalterthestructureofthelesionsothatitbecomescoveredwithafibrouscap.Whentheplaqueruptures,thethrombogeniccontentsofitscoreareexposedtothecirculatingblood1,3 References:1.LibbyP,RidkerPM,MaseriA.Inflammationandatherosclerosis.Circulation.2002;105:1135-1143.2.AlSuwaidiJ,HamasakiS,HiganoST,etal.Long-termfollow-upofpatientswithmildcoronaryarterydiseaseandendothelialdysfunction.Circulation.2000;101:948-954.3.RossR.Atherosclerosis—aninflammatorydisease.NEnglJMed.1999;340:115-126.4.LibbyP.Currentconceptsofthepathogenesisoftheacutecoronarysyndromes.Circulation.2001;104:365-372.