肾病综合症出血热

提问高血压糖尿病心梗颅脑外伤非典禽流感肾综合症出血热hmorrhagicfrwithrnalsyndromHFRS温州医学院附属慈溪医院吴梓苗目的要求 一．掌握肾综合征出血热的流行病学、病理改变、临床特征、实验室检查、并发症、诊断要点、治疗原则。 二．熟悉肾综合征出血热的病原学、鉴别诊断。 三．了解肾综合征出血热的预后及预防措施。概述(Introduction) 肾综合征出血热又称流行性出血热(pidmichmorrhagicfr,EHF) 汉坦病毒引起 主要传染源：鼠自然疫源性疾病 基本病理变化：全身小血管广泛性损害 临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过病原学汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心HFRS基因组 S基因：核衣壳蛋白NP) M基因：膜蛋白一种糖蛋白） L基因：聚合酶免疫原性 核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。 核蛋白抗体有利于早期诊断 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 诱导机体产生保护性抗体中和抗体） 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞血清学分型 至少可分20个以上血清型： 汉滩病毒野鼠型） 汉城病毒家鼠型） 普马拿病毒棕背鲆型） 希望山病毒田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐贝尔格莱德病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒抵抗力 对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感流行病学流行病学 传染源：鼠黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠传播途径动物传播呼吸道传播接触传播消化道传播虫媒传播螨媒传播）垂直传播：母婴传播易感人群 人群普遍易感 本病隐性感染率低:在流行区隐性感染率达3.5％－4.3％ 感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特征 地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节 黑线姬鼠：11月次年1月高峰，57月小高峰 家鼠：35月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。发病机制 EHFV侵入人体血流全身与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入血管内皮细胞以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织增殖入血病毒血症细胞和器官损害机制 病毒直接作用 病毒血症期，中毒症状 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变 EHFV可引起培养细胞病变免疫作用 免疫复合物引起损伤Ⅲ型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因 其他免疫应答： 早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应 血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关 通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）各种细胞因子和介质的作用 EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质 IL1和TNF：发热 TNF：休克和器官衰竭 内皮素、血栓素B2、AT2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭基本病理变化 全身小血管内皮细胞广泛损伤导致渗透性增加引起多脏器病变休克的发生机制 原发性休克： 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩，血粘度升高和DIC循环淤滞有效血容量进一步降低 继发性休克： 大出血 继发感染 水电解质补充不足出血的发生机制 血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常急性肾功能衰竭的发生机制 肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 肾小管管腔阻塞病理解剖 基本病理变化：全身小血管广泛损伤导致多脏器病变 血管变化： 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成肾脏变化 肿大,水肿,包膜紧张破裂 皮质苍白,髓质充血出血 肾小球充血、基底膜增厚、微血栓形成, 肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；B）肾小管普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。心脏 心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体 水肿出血,变性坏死,皮层、海马基底节炎症细胞浸润肺 间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死临床表现重点） 潜伏期：1－2周，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 典型病例病程分5期： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 轻越重叠发热期 发热：3940°C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重 全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状 毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿三红：眼红、脸红、上胸红三出血：眼结膜软腭腋胸 肾损害：蛋白尿和管型 发热三红酒醉貌， 头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点， 恶心呕吐蛋白尿。低血压休克期病程46日） 持续13天。多发生在第46d 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降 末梢循环障碍 少尿无尿 意识障碍 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。 难治性休克：休克＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生少尿期病程第58天） 继低血压休克期出现。 少尿无尿 无少尿型肾功能衰竭 主要表现：急性肾功能衰竭：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象加重 急性肾功能衰竭 尿毒症 酸中毒 电解质紊乱 肾性脑病 高血容量综合征 表浅静脉充盈 血压增高，脉压差增大 脉搏洪大，血液稀释 心力衰竭，肺水肿和脑水肿等多尿期病程第914天） 根据尿量和氮质血症分三期 移行期：尿量4002000ml24h，肾功能损害继续加重 多尿早期：尿量>2000ml24h，肾功能未见改善 多尿后期：尿量>3000ml24h，肾功能改善 注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克恢复期 尿量<2000ml24h 精神、食欲基本恢复 13个月体力才能完全恢复后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型： 轻型： 中型： 重型： 危重型： 非典型型：肾综合症出血热的临床分型发热中毒症状出血休克肾损少尿轻型<39℃轻出血点无轻无中型<40℃较重明显有＋＋＋明显重型>40℃严重严重严重严重<5天或无尿<2天危重：难治性休克，重要脏器出血，少尿>5天无尿>2天，心衰肺水肿，脑水肿脑出血，严重继发感染特殊临床表现 胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型实验室检查血常规 改变与病期和病情轻重有关 第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，45病日后，淋巴细胞增多，可见异淋 第2病日起，PLT减少，可见异型血小板 血液浓缩，RBC和血红蛋白升高血常规白高板低见异淋尿常规 尿蛋白：本病的重要特点，出现早，进展快，时间长。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多 膜状物：尿蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物 巨大融合细胞： 管型和红细胞血液生化检查 BUN和Cr： 血气分析： 发热期：呼吸性碱中毒 休克期和少尿期：代谢性酸中毒 血钾、钠、氯，血钙：凝血功能 血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低 DIC： 高凝期：凝血时间缩短 消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长 纤溶亢进期：FDP升高免疫学检查 特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞 免疫荧光 ELISA 胶体金 特异性抗体检查：血清PCR技术其他检查 肝功能：ALT、TBIL 心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害表现 眼压增高，视乳头水肿 X线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应并发症 腔道出血 中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症 心源性水肿： 其他：肾破裂，继发感染等诊断 流行病学资料： 临床特征性症状和体征： 早期3种主要表现：发热、充血出血、肾损伤 病程的5期经过： 实验室检查： 血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少 尿常规：大量蛋白 血清学检查 RTPCR检测EHF病毒RNA鉴别诊断 发热期： 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎和菌痢 休克期：其他感染性休克 少尿期： 急性肾炎 其他原因急性肾功能衰竭鉴别诊断 出血： 消化性溃疡出血 血小板减少性紫癜 其他原因所致DIC ARDS：其他原因引起的ARDS 腹痛：急腹症预后 与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关 早期诊断，治疗措施改进，预后改善治疗 治疗原则：三早一就 早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗 综合疗法为主 早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗 把好三关：休克、出血、肾功能衰竭发热期 治疗原则： 控制感染 减轻外渗 改善中毒症状 预防DIC控制感染 发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林 抑制病毒，减轻病情，缩短病程减轻外渗 早期卧床休息 降低血管通透性：路丁、VC 补充平衡盐液和葡萄糖盐水 甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿改善中毒症状 高热：物理降温。防止大汗 中毒症状严重：地塞米松 呕吐：止吐药预防DIC 降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参 检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝低血压休克期 治疗原则 补充血容量 纠正酸中毒 改善微循环补充血容量 早期快速适量：4小时内血压稳定 适量：晶胶结合，平衡盐为主。纠正酸中毒 5%碳酸氢钠溶液改善微循环 血管活性药物：多巴胺 肾上腺皮质激素少尿期 治疗原则 稳：稳定内环境 促：促进利尿 导：导泻 透：透析治疗稳定内环境 补液量：前一日尿量+呕吐量+500700ml 补液成分：高渗葡萄糖液。 纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠促进利尿 减轻肾间质水肿：甘露醇 利尿药物：呋塞米 血管扩张剂：酚妥拉明、6542导泻和放血疗法 少尿期防止高血容量综合征和高血钾 导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄 放血：少用。可放300400ml。透析疗法 明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征多尿期 治疗原则： 移行期和多尿早期同少尿期 多尿后期： 维持水电解质平衡 防治继发感染维持水电解质平衡 半流质和含钾食物 口服补液为主防治继发感染 注意口腔卫生 室内空气消毒 感染及时诊断治疗 禁用肾毒性药物恢复期 治疗原则： 补充营养 恢复工作 定期复查并发症治疗 消化道出血： 病因治疗： DIC：补充凝血因子、血小板 尿毒症：透析治疗 凝血酶口服 中枢神经系统并发症： 抽搐：镇静安定 脑水肿或颅内高压：脱水甘露醇 无尿：透析并发症治疗 心力衰竭肺水肿： 停止输液 强心：西地兰 镇静：地西半 扩血管和利尿药物 导泻和透析治疗 ARDS： 大剂量肾上腺皮质激素 呼吸机治疗 自发性肾破裂：手术预防 疫情监测 防鼠灭鼠 做好食品卫生和个人卫生 疫苗注射流行性出血热的“三痛”是指()A、头痛、全身痛和腰痛B、头痛、关节痛和腰痛C、头痛、腓肠肌痛和腰痛D、头痛、眼眶痛和腰痛E、头痛、腹痛和腰痛男，38岁，工人，因发热、腰痛5天，无尿2天，以“流行性出血热”入院，入院后经过利尿、对症等处理未见好转，并出现烦躁不安，眼睑浮肿，脸潮红，脉洪大，体表静脉充盈，血压18096mmHg，心率120次分、律齐，应考虑()A、尿毒症B、高血压脑病C、肺部感染D、高血容量综合征E、高钠血症、高钾血症关于流行性出血热，下列哪项是错误的()A、流行性出血热病毒是一种RNA病毒B、流行性出血热流行具季节性和周期性C、流行性出血热的主要传染源是鼠类D、流行性出血热的皮疹多为出血性E、流行性出血热都具典型的五期经过关于流行性出血热，下列哪些是正确的()A、是一种RNA病毒引起的自然疫源性疾病B、汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，能引起多器官损害C、内毒素血症是休克的主要原因D、本病的免疫病理损伤主要是Ⅰ型超敏反应所致E、基本病变是全身毛细血管感染中毒性损伤关于流行性出血热的处理，下列哪些是错误的()A、有无消化道出血均可导泻治疗合并高血容量综合征者B、低血压休克期补液应晶胶结合，胶体溶液常用低分子右旋糖酐、全血和白蛋白C、防治感染忌用对肾有毒性作用的抗生素D、发热期高热以物理降温为主E、出现高血容量综合征需透析治疗思考题 简述肾综合症出血热的三大主症和五期经过 简述肾综合症出血热少尿期的治疗要点 简述肾综合症出血热发热期的临床表现