脑卒中后吞咽困难的影像学分析

生堡盟经型苤壶；Q堕生i旦筮!!鲞筮!期g塑!』盟!!婴!：丛型!塑!：y!!塑：堕!：!脑卒中后吞咽困难的影像学 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 张婧王拥军【摘要】目的明确脑卒中后吞咽困难在x线透视影像学上的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及特点。方法对56例脑卒中后吞咽困难患者及30名健康志愿者进行x线电视透视检查，记录异常表现，测量定量参数。统计方法采用秩和检验、t检验、卡方检验及Logistic回归分析。结果脑卒中后所有吞咽器官都表现功能异常，口期吞咽异常者46例，咽期异常者56例。与正常组对照，误吸组喉上抬幅度、速度降低，环咽肌打开宽度减少，吞咽潜伏期延长。34例存在误吸。误吸与舌运动减弱(P=0．021)、舌与硬腭接触不良(P=0．021)、声门关闭不全(P=0．011)、喉上抬慢且幅度降低(P=0．003)、吞咽延迟(P=0．001)及穿透(P=0．000)有关。结论脑卒中可损伤所有参与吞咽的器官，咽期吞咽更易受损，舌肌无力、声门关闭不全、喉结构上抬差及吞咽延迟可造成误吸。【关键词】脑血管意外；吞咽障碍；X线透视检查ImagecharacteristicsundervideofluoroscopeofdyspbagiainstrokeZHANGJing，WANGyong-jun．DepartmentofNeurology，TiantanHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100050，China【Abstract】ObjectiveVideofluoroscopycouldidentifythepathophysiologicchangesofswallowingandbehelptomakemanagementplan．ThestudywastoidentifyimagemanifestationandcharacteristicsofdysphagiainstrokeunderX-ray．MethodsVideofluoroscopywereperformedin56strokeinpatientsand30healthyvolunteerswhodrunk1，3and5mlbariumwithviscosityof60％w／v，180％w／vandatehalfpieceofcakesmearedwithbarium．Abnormalswallowingandquantitativemeasurementsinantero—posteriorandlateralpositionwererecorded．ChisquaretestandLogisticregressionanalysiswereusedtoidentifyabnormalswallowingassociatedwithaccidentalaspiration．Ranktestandttestwereusedtoanalysisthedifferenceofquantitativemeasurementsbetweencontrolandaccidentalaspirationgroup．ResultsAlltheswallowingapparatuscouldbeinjuredafterstrokewhichledtoavarietyofabnormaloralandpharyngealswallowingincludingdecreasedtongueandpalatemotility，insufficientglottisclosure，delayedswallowing，accidentalaspirationetc．Allpatientspresentedabnormalityinpharyngealphaseand46inoralphase．Comparedwiththatofvolunteers，heightandvelocityoflarynxelevationdecreased，openingwidthofcficopharyngealmusclereducedandswallowinglatencyprolongedindysphagiapatients．Accidentalaspirationwasseenin34patients，ofwhom14patientspresentedsilentaspiration．Statisticanalysisshowedthatdecreasedtonguemovement(P=0．021)，poortongue—hardpalatecontact(P=0．021)，insufficientglottisclosure(P=0．011)，decreasedheightandvelocityoflarynxelevation(P=0．003)，delayedswallowing(P=0．001)andpenetration(P=0．000)wereassociatedwithaccidentalaspiration．ConclusionsStrokemayinjurealltheswallowingapparatus，morefrequentlyinpharyngealphase．Tongueweakness，insufficientglottisclosure，poorlarynxelevation，delayedswallowingandpenetrationareassociatedwithaccidentalaspiration．【Keywords】Cerebrovascularaccident；Deglutitiondisorders；Fluoroscopy目前我国脑卒中的发病率居于所有疾病的第二位，致死率及致残率较高，而我国人口基数较大，因此其危害就更为明显。如何降低脑卒中的致死率及致残率，提高患者的康复结局及生活质量是世界各国积极探索的目标。吞咽困难是脑卒中后常见的并发症HJ，与脑卒中的高死亡率、致残率有关。2j，因此备受关注。作者单位：100050首都医科大学北京天坛医院神经科．论著．我们观察了脑卒中后吞咽困难的透视下影像学表现及特点，有助于理解吞咽障碍产生原因，增加临床评估的准确性。资料和方法一、临床资料2003年l—3月间连续入住我院神经内科的脑卒中患者522例，按照苏格兰国家 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 例卒中后吞咽困难的定义，有253例患者存在吞咽困难，除其中万方数据空堡盟经型苤盍!Q堂至!旦筮!!鲞筮!翅￡地!』盟!!趔：堕型!Q!!：!!!塑：堕!：!意识障碍的患者69例之外，剩余184例中条件允许并同意电视透视检查者有56例(男：女为37：19)，平均62岁(38—83岁)，于发病后0～105d完成检查。入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：(1)诊断为脑卒中；(2)符合上述吞咽困难定义；(3)知情同意。排除标准：(1)病情危重的卒中患者；(2)重要脏器功能衰竭者；(3)有明显误吸可能的患者；(4)有智能障碍或感觉性失语不能配合检查者；(5)其他神经科疾病如帕金森病等造成的或非神经原性吞咽困难者。30名健康志愿者(男：女为17：13)，平均63岁(39—79岁)接受了电视透视检查。二、方法1．设备及方法：岛津XHD150B一10型x线机。SONYvo-581x型x线录像仪可录制透视过程(30帧／s)，并在检查时同步播放。SONYRm-580时间控制记录系统可记录各个事件的时间点，精确到1／30S。钡剂采用首都医科大学试剂制作中心制备的60％、180％硫酸钡混悬液作为稀液体、稠糊状食物替代品。用涂有稠钡的饼干作为固体形态食物的替代品。受试者均坐或立于踏板上，头部自然直立位，依次吞咽稠、稀、固体钡剂MJ，从1ml开始，逐渐增加至3、5、10m1。每一剂量均进行正位及侧位的透视。一旦出现误吸，立即停止检查。由经过吞咽困难诊治训练的神经科及放射科医师各2位共同分析透视录像，达成一致结论，记录异常特征。2．统计学方法：采用横断面研究，对吞咽困难的影像学表现加以描述。统计方法采用秩和检验、t检验、卡方检验及Logistic分析。统计学处理采用SPSS11．5。结果30名健康志愿者完成可分析吞咽270次。正常吞咽时，唇将钡剂封闭在口内，舌肌收缩变形构成凹槽‘5J，钡剂封闭于其中。舌肌从前向后收缩紧贴硬腭，钡剂被推向咽部。软腭增厚上抬与咽后壁接触封闭鼻咽。在钡剂头部到达下颌骨下缘之前，喉及舌骨作为复合体共同上抬至舌根下，喉前庭封闭，环咽肌打开‘6J，钡剂在舌根、咽肌的推进收缩下通过食管上人口进入食管。喉前庭封闭包括会厌返折盖住喉15-7J，声门关闭，喉前庭、喉室的含气腔消失。舌骨上抬至下颌骨下缘(19例)甚至更高。喉结构上提重构速度快，在钡剂进入咽部时已经完成喉前庭封闭。30名中仅1名穿透，但钡剂进入喉前庭的距离为5mm，并很快清除。无口内、咽部滞留及误吸。8名吞咽完毕后咽部没有钡剂，22名咽部黏膜黏挂薄层钡剂勾画出咽部轮廓，但无滞留。表1示正常组与患者组(共56例)吞咽5m1稠钡参数。非正态分布数值采用中位数及范围表示，正态分布数值采用均数±标准差表示。统计结果表明正常组与误吸组间环咽肌打开宽度(P<0．05)、喉上抬幅度、喉完全关闭所需时间及吞咽潜伏期(P<0．01)有差异。56例患者共完成292次可分析吞咽。18例吞咽3种黏度钡剂。口期吞咽异常者46例，咽期异常者56例。误吸者34例，其中安静误吸14例。吞咽前、中、后误吸者分别为3、9、22例。表2示某种吞咽器官异常表现的总例数、误吸例数以及对误吸与非误吸组问吞咽异常表现的差异做x2检验的P值。表1各组定量的吞咽参数参数正常组查塑旦堕望(ram／s)(30名)误吸组(34例)非误吸组(22例)软腭上抬幅度(22．4532·～2488．85)(19．7360·～5426．45)舌骨前移幅度161．．0253±(O～111．52．260)舌骨上抬幅度445．．1795±4之盟±喉结构上抬71．2060．64幅度(43．84～81．39)(42．02～71．37)+喉结构前移13．38土6．20±幅度0．481．11环咽肌打开19．56士16．56宽度0．45(4．34～16．96)’喉完全关闭0．030．18所需时间(0．015～0．420)(0．090～0．390)”吞咽潜伏期(o～：．03)(o?Z；6)*注：喉完全关闭所需时间指咽期吞咽开始到喉完全关闭的时间；吞咽潜伏期指钡剂头端到达下颌骨下缘时与喉上抬开始之间的时间；与正常组相比，+P<0．05，”P<0．ol讨论约51％～73％的脑卒中患者出现吞咽困难旧J，表现为流涎、吞咽后的呛咳等各种异常。电视透视检查通过观察患者吞咽不同剂量及黏度的钡剂，可清楚显示舌、会厌、喉等参与吞咽的器官功能改变，并判断康复方法的有效性Hj。与正常组对比，脑卒中后任何参与吞咽的器官卯，船∽∞，静攀黔巍紫一坻“孔&。叭o万方数据空堡盟丝型苤!茎!塑!堡!旦筮!!鲞筮i塑垦!也』盟!!塑!：丛业!塑!：∑!!!!：盟!：!均可受累。病例组均有咽期异常，与脑卒中患者咽期更易受损有关。对吞咽器官活动幅度及速度定量测定，可发现吞咽损伤时喉结构上抬速度幅度、环咽肌打开宽度等参数的变化。病例组参数变异程度大，与不同病例损伤分布的主要器官及程度不同有关。表256例患者电视透视检查下异常吞咽表现正常组口唇闭合紧密，无钡剂从口角漏出；病例组11例钡剂漏出唇外，其中2例唇完全不能闭合。正常组舌肌运动对称灵活，口内钡剂可被随意推进。30例患者舌肌运动笨拙，幅度小，双侧可不对称。25例的患者有分次吞咽归J。1例患者舌肌完全瘫痪，靠头后仰时钡剂在重力作用下流入咽部而触发吞咽反射。口期开始不久，软腭向后上方隆起与向前隆起的咽后壁接触形成屏障阻挡钡剂进入鼻腔。22例患者软腭无力，上抬速度、幅度下降，11例不能与咽后壁良好接触，1例发生鼻穿透。正常组与误吸组问软腭上抬幅度无明显差异。正常组咽缩肌后壁自上而下向咽腔中部收缩增厚，与舌根及喉结构接触，推挤食物向下。11例患者咽肌收缩幅度下降，致会厌谷、梨状窝及咽后壁钡剂滞留、重复吞咽，会厌谷滞留最多见。正常吞咽时会厌在杓会厌襞的牵拉下主动向后下返折，盖住喉口。患者多表现为进人咽部的钡剂向下推挤会厌被动返折，会厌返折幅度不足(19例)，与杓状软骨间留有缝隙，吞咽过程中钡剂被挤入缝隙而致穿透或误吸。咽期吞咽最为重要的是喉结构的上提、前移及重构。与正常组对照，患者组吞咽潜伏期、喉完全关闭所需时间明显延长，上抬幅度降低(表1)。提示患者保留喉结构向上向前运动的能力，但启动延迟，幅度及速度降低。因喉上抬是会厌返折、喉室封闭、声门关闭以及环咽肌打开的原动力，故损伤后易致误吸。19例有喉上抬速度慢且幅度不足，与误吸明显相关。喉上抬幅度不足但速度尚可者15例，与误吸问相关性不足，说明喉上抬速度降低更容易发生误吸，与正常组与误吸组喉完全关闭所需时间存在显著差异相一致。轻度吞咽延迟(<0．095S)也与误吸相关，明显吞咽延迟具有致误吸趋势。本组环咽肌打开宽度较正常组显著降低。12例环咽肌打开直径减少，其中7例较为严重，吞咽完毕后大量钡滞留咽部，气道打开时向前流入喉前庭。患者不自觉地用力、重复吞咽。2例环咽肌打开不能，钡剂不能进入食管停留在喉咽部，不断溢人喉前庭，最终只能将钡剂吐出。本组发生误吸34例，其中安静误吸14例。舌腭连接功能减弱或舌肌无力，致钡剂直接漏人尚未准备吞咽的咽部发生吞咽前误吸的3例。吞咽中误吸者9例，其中4例钡剂头部进入咽部后，喉上提延迟或速度慢，喉口处于打开状态，钡剂直接流入声门下腔；5例由于声门关闭不全，少量钡剂吞咽中穿透，随即误吸。吞咽后误吸22例，13例吞咽中穿透，但由于声门关闭尚紧密，钡剂停留在声带以上，吞咽结束后声带打开，钡剂随即进人声门下腔；9例由于大量钡剂滞留而误吸。Logistic回归分析表明误吸与舌运动减弱、舌与硬腭接触不良、会厌返折不全、声门关闭不全、喉上抬延迟且幅度降低、吞咽延迟及穿透有关，证实上述误吸原因分析。参考文献1SmithHCA，GoldsteinLB，ZajacDJ，eta1．Assessmentofaspirationriskinstrokepatientswithquantificationofvoluntarycough．Neurology．2001．56：502-506．2DanielsSK．BalloLA．MahoneyMC．eta1．Cliniealpredictorofdysphagiaandaspirationrisk：outcomemeasuresinacutestrokepatients．ArchPhysMedRehabil，2000，81：1031．1033．3ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)．Managementofpatientswithstroke：identificationandmanagementofdysphagia．Http：／／www．SIGN．ac．uk，ScottishIntercollegiateGuidelines，万方数据生堡盟经型苤查!塑!生i旦筮!!鲞筮!翅堡!也』盟!!翌!：丛!!!堂：y!!塑：盟!：12004．78：1-38．4SmithHA，ConnollyMJ．Evaluationandtreatmentofdysphagiafollowingstroke．TopiGeriaRehabil，2003，19：43-59．5CookIJ．KahrilasPJ．AGAtechnicalreviewonmanagementoforopharyngealdysphagia．Gastmenterol，1999，116：455-478．6HamdyS，AzizQ，ThompsonDG，eta1．Physiologyandpathophysiologyoftheswallowingareaofhumanmotorcortex．NeuralPlasticity．200l，8：91-97．7O’NeiUPA．Swallowingandpreventionofcomplications．BrMedBulletin，2000．56：457-465．8HanTR，PaikNJ，ParkJ砒Quantifyingswallowingfunctionafterstroke：afunctiondysphagiascalebasedonvideofluoroscopicstudies．ArchPhysMedRehabil，2001，82：677_682．9ArgonM，SecilY，DuygunU，eta1．Thevalueofscintigraphyintheevaluation．oforopharyngealdyspha如EurJNuclMedMolImaging，2004，31：94-98．(收稿13期：2005．11-07)(本文编辑：包雅琳)经永存三叉动脉盗血致频繁短暂性脑缺血发作一例倪立新袁建新黄燕冰．病例报告．‘：篓要竺竺篓是苎生!’：警竺烹位左大脑中动脉：，彩警竽李：Ittl左颈内动陆搞内段侧位造影发现永存三叉动脉由c。段发圣竺篓苎竺是翼苎挚少(左侧2，5。mL／min,右倾、1]3三：2i：j：出(箭荽磊_IYJ图Xl“：F。三：；蒹聂；关二吾磊薹鑫；蒹簇双侧管径狭窄(左侧0．25cm、右侧0．28cm)。双侧颈内动：：：：二二⋯～⋯”⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯”⋯’脉无狭窄，管壁欠光滑，血流充盈尚可。颈颅多普勒微栓子皿明显小足监测无阳性发现，基底动脉血流速减低，余未见异常。血生三叉神经行走。蝶鞍内m直接后行，穿过鞍背在中线与化及血流变学检查未见异常。加用低分子肝素及噻氯匹定基底动脉吻合，但可有数种变异型。血管异常伴随胛A的治疗，临床症状得到控制。行脑血管造影提示：双侧椎动脉发生率约为25％，其中14％为动脉瘤⋯。发育低下，左侧颈内动脉海绵窦段发出一支较粗大血管与基此患者临床表现为左侧颈内动脉供血不足症状，经颅多底动脉相连，供血给基底动脉及其分支(图1，2)。造影诊普勒超声、彩超等辅助检查未见阳性发现，脑血管造影发现断：左侧永存三叉动脉(presist。。ttrig。mi。。1an。ry，PTA)，颅颅内盗血，故临床诊断明确。此盗血属椎_基底动脉盗血综内盗血。合征，但左颈内动脉与椎·基底动脉之间的盗血通路不是常讨论三叉动脉是胚胎颈动脉与成对的背侧纵神经动见的后交通动脉，而是一罕见的PTA。通过此动脉，左侧颈脉最头侧一时性胚胎性吻合血管。背侧纵神经动脉是椎．基内动脉的血液逆流入椎一基底动脉，而导致左侧颈内动脉供底动脉系统的前体，永存三叉动脉是4支原始颈动脉．基底血不足症状。此动脉以往临床报道很少，仅在尸检及血管造动脉吻合中最常见的一种异常，脑血管造影发现率0．02％。影中偶有发现。0·60％。胛A起自颈内动脉海绵窦段近后膝处，可在蝶鞍参考文献作者单位：063000河北省唐山市华北煤炭医学院附属开滦医院神经科1OsbornAG．脑血管造影诊断学国医药科技出版社，2000．91．第2版．李松年，译．北京：中(收稿日期：2005-09-23)(本文编辑：包雅琳)万方数据