打印版2-复杂双胎监测[兼容模式]

2012/2/22 1 复杂性单绒毛膜双胎妊娠 的监测及处理 中山大学附属第一医院 胎儿医学中心 方 群  1％‾1.2％，发生率越来越高  近年数据: 达 3.23 ％  我国资料：1996年—1.85%，2002年—2.63%  原因  生育年龄推迟  促排卵药物  辅助生育技术  胎儿发育及预后较单胎差！ 双胎 多胎妊娠监测和处理越来越受重视 合子分裂时间→绒毛膜性不同合子分裂时间→绒毛膜性不同 ＜4 4--7 ＞8 双绒毛膜 1 /3 单绒毛膜 2/3 单羊膜囊 4％ MCMA 双羊膜囊 MCDA 5~15%TTTS 单合子 1/3 双合子 2/3 单绒毛膜 双绒毛膜 单羊毛膜 囊4％ 双羊毛膜 囊 双胎 3种单合子双胎的形成 联体 正常 双胎分类 双羊膜囊 DCDA 产前诊断双胎绒毛膜性质  单绒毛膜双胎（monochorionic twins，MCT）比双绒毛 膜双胎（ dinochorionic twins， DCT）有更高的流产、 围生儿死亡、早产、发育迟缓、畸形  MCT发生1胎死亡后，活胎处于突然死亡和神经系统后 遗症高风险状态 —— Nicolaides KH 绒毛膜性质：影响妊娠结局主要因素 绒毛膜性质而不是合子性质是决定双胎预后主要原因 单绒毛膜双（多）胎 Monochorionic twin (MCT) ≥2个胎儿共一胎盘 胎盘血管交通支 胎儿间血循环相通 特有并发症 发病率/死亡率↑ MCDA一胎死亡 濒死胎低血压 Cotwin 低血压/贫血 血容量急性转移至濒死胎 12‾25%死亡 18‾25%神经系 后遗症 严重贫血 脑缺血 30‾50% 风险 血管吻合 2012/2/22 2 MCT胎盘血管吻合 胎盘血管连接方式 (Schaz)  毛细血管 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 浅吻合  大血管间A吻合  大血管间V吻合  绒毛毛细血管吻合 表浅 深层 AV 表 层 深 层 • 85％～100％MCT 存在吻合 • DCT罕见 sIUGR有重要意义 A-A吻合 TTTS发生作用重要  浅表血管: 双向血流  深部AV: 单向 血流  正常时两胎间胎盘 血流平衡 • 缺乏浅表AA、VV 补偿性 血流 • 血量不平衡 • 引起一系列的病理改变 双胎 单绒毛膜 2胎健康互相依存 复杂性双胎（complicated twin) 出现胎儿并发症的双胎 非复杂性双胎 uncomplicated twin 有无胎儿并发症 双绒毛膜 2胎相对独立 复杂性双胎 complicated twin 可有不良预后 预后较好 预后好 双胎胎儿并发症 双胎胎儿并发症 单绒毛膜双胎特有 可出现在单胎胎儿的并发症 双胎共有 表型 双胎共有并发症 体重 1胎(2胎)畸形 sIUGR (EFW＜10th百分位数) 体重不同一 （＞20～25%） 双胎胎儿特有的并发症 羊水量 双胎不一致 羊水过多/过少 一胎死亡 只出现在双胎的并发症 MCT特有 双胎共有 MCT特有的并发症 +复杂性双胎 MCMA 脐带缠绕 连体双胎 MCDA 双胎输血综合征 TTTS 贫血/红细胞增多序列征 TAPS 动脉反向灌注序列征 TRAPS 2012/2/22 3 TTTS: twin-twin transfusion sydrome TAPS: twin anemia-polycythemia sequence TRAPS: twin reverse aterial perfusion sequence 常见的复杂性单绒毛膜双胎(MCT) sIUGR: selective intrautrine growth restriction 只出现 于MCT 可出现于 MCDA DCDA 双胎的筛查和监测  中孕筛查——16W、20-24W  中晚孕监测  早孕筛查——11～13W 早孕期超声筛查 NT 颈后透明层厚度 CRL 顶臀径 DV 静脉导管血流 联合预测TTTS 绒毛膜性 NB 鼻骨 预测sIUGR 腹围 筛查染色体异常 羊水量 预测复杂性双胎 三尖瓣 返流 Two step assessment 两步评估 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 Lewi L, et al. 2010 11～13周：第一孕季 16周：第二孕季 预测复杂性MCT： TTTS/sIUGR/IUD 羊水量不一致： 脐带插入不一致：1胎帆状插入 腹围不一致：≥6mm～24mm 羊水量不一致：≤3cm/≥5cm CRL不一致：＞ 12mm 高危 低危 低危 高危 高危 增加监测次数 MCT中晚孕期监测 监测内容 监测间隔 普通产检 至少２周一次（警惕潜在并发症） 超声检测： 生长发育+羊水量+脐血流 至少２周一次 复杂情况： 体重差异＞20% 羊水量不一致 监测频率↑ 计划分娩孕周 （非复杂性双胎） 36-38周 CNGOF, 2011 16周开始 双胎输血综合征（twin twin transfusion syndrome)  发生率：约15%MCT  多发于16～26周  MCT胎儿死亡和残疾的重要原因  主要诊断根据：2胎羊水量＞8cm/＜2cm 2012/2/22 4 TTTS发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 供血胎Ａ Ｖ受血胎 低血容量 高血容量 发育迟缓少 尿 贫 血 羊水少 血液浓缩 多 尿 羊水多Stuck twin 水肿 心衰 TTTS分期及诊断 羊水改变 ≥8/≤2cm I II III Ⅳ Ⅴ Doppler危象 • DV：a波消失/返流 • UV：搏动 • UA:舒张末期血流 消失/返流 Quitero staging system 供血胎： 不见膀胱 水肿胎 死胎 TTTS治疗 病因治疗 神经系统后遗症较低 系列羊水减量 激光凝固 胎盘吻合血管 20%可一次缓解，非病因治疗 神经系统后遗症较高 选择性减胎 减灭重病胎，挽救正常胎 MCDA双胎选择性宫内生长受限 (selective intrauterine growth restriction，sIUGR) • 定义：一胎的估计体重 （EFW)在正常双胎胎儿体 重第10百分位数以下 • 发生率：MCDA双胎的 11%～14% • 伴显著双胎体重差异（不 是确诊必要条件） 病理生理——胎盘份额 胎盘份额(placental territory，PT)不等 双胎共一胎盘，份额不均 定义：胎盘份额比≥1.5 – 胎盘份额不均等程度↑，体重不一 致程度↑ 小胎 30% sIUGR主要病因 病理生理——胎盘血管吻合 – 影响双胎体重的重要因素 – 影响sIUGR病程进展 – 胎盘份额差别大——较多血管吻合 血管吻合对小胎有补偿作用  大胎血液→小胎→血供和养分↑ →体重↑ →体重差异↓  一定程度缓冲胎盘份额不均引起的体重差异 有利 2012/2/22 5 Ⅲ型sIUGR：吻合支较大，大胎IUFD或出生后脑损伤↑ 有弊病理生理——胎盘血管吻合 吻合血管：血液动力学不稳定 小胎宫内死亡或持续心率减慢 急性胎儿间输血 大胎血液→小胎 大胎发生IUFD/脑损伤 sIUGR II 型I 型 III 型 预后好 预后差：宫内死亡/脑损害高风险 根据脐A多普勒分型 sIUGR处理 脐带血管阻断 宫内干预 激光凝固吻合血管 脐带结扎脐带电凝 激光凝固 脐带血管 期待 超声监测 多普勒 生长发育 羊水量 UA DV、UV 病情恶化  保留1胎  直接阻断胎儿间输血  术后正常胎生存率80～90% 脐带血管阻断术 • 产科并发症高 • 小胎宫内死亡危险↑ 阻断大胎输血至小胎→干扰小胎获得补偿 • 技术难度较大 • 预后不如脐带阻断术明确 激光凝固胎盘吻合血管 Category 4 发生率3-5% Twin Anemia-Polycythemia Sequence, TAPS 双胎贫血-红细胞增多序列征 2012/2/22 6 网织红细胞比值＞1.7 胎盘血管吻合＜1mm 产前:MCA-PSV 血红蛋白差值＞8g/L 大胎(受血胎) ＜ 1.0MoM 小胎(供血胎) ＞ 1.5MoM 指标 TAPS诊断 TAPS诊断分期 超声分期(产前) Ⅰ 供血胎MCA-PSV＞1.5MoM 受血胎MCA-PSV＜1.0MoM Ⅱ 供血胎MCA-PSV＞1.7MoM 受血胎MCA-PSV＜0.8MoM Ⅲ 多普勒危象（脐动脉舒张末期血流 缺失或返流，脐静脉搏动，静脉导 管a波倒置） Ⅳ 水肿胎 Ⅴ 一胎或两胎死亡 Hb差值分期(产后) Ⅰ ＞80g/L Ⅱ ＞110g/L Ⅲ ＞140g/L Ⅳ ＞170g/L Ⅴ ＞200g/L • 宫内输血 • 激光凝固胎盘血管吻合 • 电凝脐带减胎术 • 供血胎输血 • 受血胎换血 宫内治疗 TAPS治疗 生后治疗 双胎一胎宫内死亡 双绒毛膜 DCDA • 期待 • 观察 监测MCA-PSV 脐血证实贫血 死亡＜24h 宫内输血 ＞1.5MoM ＜1.5MoM 死亡＞ 24h 期待/观察 MRI ( 1月后) 有无脑损伤 超声监测 单绒毛膜 MCDA TTTS: 羊水过多/过少同时出现 TAPS: MCA－PSV增高/降低同时出现 Hb差异极大（＞8g) sIUGR: 1胎体重＜10th百分位数 TT TS： • 可能包括各种涉及双胎间不平衡输血、 胎盘份 额不等、激素失衡的疾病 • 发病可缓慢或迅速进展 TAPS： • ＜5%的TTTS同时发生TAPS sIUGR： • 20%可发展为TTTS，或在上两种疾病治疗后发病 ３种主 要复杂 性ＭCDA 鉴别点 MCT鉴别诊断流程: 两胎大小或羊水量不一致 估计体重相差＜10th百分位数 AFV： ＞8cm/ ＜2cm 明显的大/小膀胱 双胎体重不一致 双胎羊水不一致 密切监测 TTTS sIUGR no no yes yes 2012/2/22 7 TTTS TAPSsIUGR 羊水量不等 体重不一致 MCT常见并发症的关系 共同病因： 血管吻合、胎盘份额 几种复杂性MCT的相互关系 TTTS TAPS 羊水不一 体重不一 sIUGR 宫内死亡 共同病因 血管吻合、胎盘份额 复杂性双胎的处理：MCT MC T sIUGRTTTS TAPS 影响因素复杂 – 胎盘份额不均 – 血管吻合→循环不稳定 – 脐带附着点异常 发病早进展快 治疗方案较成熟 2胎发展不一 无公认治疗方案 密切观察 病程进展较慢 积极治疗 无有效公认治疗方案 激光、羊水减量 减胎 激光、羊水减量 减胎 减胎、激光 注意出现死胎、TTTS 减胎、激光 注意出现死胎、TTTS 密切观察 输血、激光 注意出现TTTS 输血、激光 注意出现TTTS 生长发育不一致 羊水量差别 sIUGR TTTS TAPS 病情稳定 好转 MC T 产前监测 早期发现病情变化 期待/监测/宫内干预 期待 复杂性MCT处理总结复杂性MCT处理总结 谢谢！