脊柱脊椎定位

脊柱各结构的常用体表定位法和临床应用 一，脊柱各结构的常用体表定位法­ ? (一) 触抹法：此法最方便，最常用，较准确。是利用人体的骨性标志，对脊柱各结构进行触抹而确定其位置。­ ? 1，棘突的触抹定位法：­ ? (1) 颈椎：常 利用枕外粗隆、C2、C7棘突，来确定颈椎各棘突的位置。­ ? 枕外粗隆：粗大，任何人均可准确触抹清。沿此向下，有一凹陷，再向下推摸，可触及一骨突，即为C2棘突。­ ? C2棘突：较大，末端分叉。瘦弱者低头时可见其隆起于项部的上段。任何人也可摸清。可做为颈棘突检查的基点。C2既定，向下推摸，即可触抹清C3棘突。­ C7棘突：长而大，多不分叉。低头时，其隆起于项背交界处。也可准确抹清。沿其向上触摸 ，就可确定C6、C5棘突的位置。唯 C4棘突不易抹及。但可从己标出的C3、C5棘突而可推测出其位置约。约有20%的人，C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。­ ? (2) 腰椎棘突：­ ? 常利用可准确抹清的双侧髂嵴最高点来定位。L4棘突、或L4.5棘间，正位于双侧髂嵴最高点的连线上。。­ ? S1：双侧髂后上棘连线水平，正相当于S1椎体。故S1中嵴也能较准确定位。­ ? 故L3、L4、L5棘突就能较准确定位；甚至L2、L1棘突也基本能定位­ ? (3) 胸椎棘突：­ ? 当人直立，双上肢自然下垂，双肩胛岗内侧端连线，与 T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线，与 T7棘突平。­ ? 因为C7、T3、T7的棘突均能较准确定位，故T1、T2、T3、T4、T5 T6 、T7、T8，甚至T9、T10也能较正确地定位。­ ? 2，横突的触抹定位法：­ ? (1)颈椎横突的触抹定位：­ ? C1横突：位于乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。­ ? C2横突：位于下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。­ ? C3横突：位于舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。­ ? C4横突：位于甲状软骨近上缘水平线与同肌后缘的交界处­ ? C5横突：位于甲状软骨水平线与同肌后缘的交界处。­ ? C6横突：位于环状软骨水平线与同肌后缘的交界处。­ ? C7 横突：位于上一横突之下。­ ? 也可如此定：均在胸锁乳突肌后缘触抹，自乳突尖始，每隔约1.0-1.5cm，即为一个横突。­ ? (2)胸椎各横突的触抹定位：不易触 抹清。­ ? (3)腰椎各横突的触 抹定位：­ ? L3横突：最易触抹。在骶棘外缘与第12肋交界处或稍下即是。­ ? 另一方法：医生将拇、食指尽力张开，置于患者的腰肋部，食指的桡侧贴近患者的肋弓，拇指尖所指即为 L3横突尖。­ ? L4、L2横突：既然L3横突可定，其上下即为L2、L4横突。­ ? L5横突：位于髂后上棘的稍外上方。­ ? 3，关节突的触抹定位：在棘突的两侧，用力按压时，可触到一系列串珠状骨性隆起，即为关节突。颈腰椎关节突较深，胸椎者较浅，后者较易抹清。­ ? 4，椎体：第L3腰椎体平脐。­ ? 触抹法定位法，虽简便、实用，但因个体的发育、肥瘦不一，病理变化千差万别，故准确性较差。­ ? (二)比移法：即从个体的X线片上，测量出各结构间的具体数据，再按比例(即将此数据除以X线片的放大或缩小率)，将数据移到人体上，以定出各结构的体表位置。­ ? 具体方法如下：­ ? 1，颈椎棘突定位：从颈椎侧位片上，可以清楚地测量出该片之C2尖至C7顶尖的距离。而且还可测量出C2棘突尖至C3棘突尖、C3至C4棘突的距离；依次类推，颈椎每个颈椎棘突的位置在一张线侧位片上都能精确地测量出。­ ? 而任何人的C2、C7棘突是能准确触抹清楚的。故在人体上其C2、C7间的距离也能测量出。根据下列计算就可精确地标出颈椎各棘突的位置。­ ? 如X线上其C2-C7,为15cm.而人体的C2-C7为10cm. 其放大率：15cm/10cm=1.5。­ ? 若需知人体C4棘突的位置。则测量 X线上C2-C4为6cm。那么人体上C4棘突,则 应位于人体C2棘突下：­ ? 若要确定人体C5的位置。则就测量X线片上C2-C5=7.5cm.那么人体上C2-C5的距离，应为7.5cm/1.5=5cm处。­ ? 2，腰椎的棘突定位亦可如此。仅胸椎稍困难点。­ ? 再者，利用侧位片，还可粗略估计表皮至黄韧带的深度。以策针刀安全­ ? 3，上下关节、横突、椎板间隙、椎板间距的位置，均可在颈、胸、腰段正位X线片上显示出。因而也可测量出其间的数值关系。故亦可用比移法在人体表面标出。­ ? 目的：以选取进针刀的安全区 。­ ? 在脊柱周围进针刀，有相对安全区、相对危险区、危险区。­ ? 如患者颈椎正位片上：C5.6棘间的中点(A)到其右侧的椎板内侧(b)为0.6cm；(A)到关节突关节的外侧缘(c)为2.0cm。假如该片的缩小率为0.5。故该患C5.6棘间的中点到右侧椎板内缘的距离， 即为：A- b=0.6cm/0.5=1.2cm.­ ? 中点到关节突外侧缘的距离，为：A-c=2.0cm/0.5=4.0cm.­ ? 若D为上下关节突的中点：即为(A-c)-(A-b)X1/2处。即：(4.0cm-1.2cm)X1/2=1.9cm.­ ? 故该患者在中点旁1.9cm处(D点)进针，是相对安全的。­ ? 亦可用此法选取胸、腰段进针之安全区。­ 二，脊柱各结构体表定位的应用­ ? (一)用于诊断：­ ? 1, 已知棘突位置，就能定棘突间位置：­ ? 2，既知棘突间位置，就可定其椎间孔、脊神经根出口处的位置。­ ? 3，已知棘突位置，就能定椎体、脊髓节段的位置。­ ? 正常成人三者之间的关系以及每一脊神经根的分布、病损区，在体表的节段性分布，见下表及图：如颈椎病：­ ? C5脊N根受激压，出现肩、腕以上的上肢外侧痛或麻痛，三角受累最明显，C4、C5棘突及C4-5棘旁压痛明显。影象学异常所见，也应在颈椎相同节段。­ ? C6脊N根受激压，感觉异常部位也为肩及上肢桡侧，但可放射1、2指。肱二头受累重；二头肌反射异常；C5、C6棘突及C5-6棘旁压痛重。影象学异常所见节段同。­ ? C7脊N根、C8脊N根受累时，其症状、体征、影象学异常亦应能相互印证，其诊断才会可靠。不同节段的腰椎间盘突出症，激压不同腰脊神经根，其临床症状、体征、影象学异常所见，三者均应是相互印证的。­ ? 但应注意：在胸腰段，由于脊柱与脊髓节段的长度差，较颈段更大。故同是节段性皮肤感觉异常，由脊柱或由脊髓病变所致者，则棘突的压痛部位，与颈段就不同。­ ? 如下腹部皮节区，是由 T11-12脊N根支配。此区的感觉异常，若是脊髓病变，则是脊髓T11-12节段。此处相当于T8-9棘突处。应为T8、T9棘突压痛。若脊柱病变致，应为T11、T12棘突压痛。­ ? 若小腿前外侧节段性感觉异常：为L5脊N根受激压之表现。若为腰椎间盘突出致，应为L4-5椎间盘突出。则为L4、L5棘突压痛。若为脊髓病变致，则为脊髓L5节段；其对应于T12棘突、L1椎体节。则为T12、L1棘突压痛。­ ? 余略。­ ? (二)用于治疗：­ ? 1，使选取的进针点准确：如要准确地选取颈椎棘间点：若术前拍一张与手术体位相同的X线片，对每一个患者所选取的棘间点均会很准确。如颈椎手术，术前拍一张过屈侧位片(尤其是在C2、C7棘突顶，做一可显影的记号时)，则若要选取C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、C7-T1之棘间点，均会完全准确。同样，腰椎、胸椎各棘间点的选取，也可准确无误。选点正确，是针刀疗效的基础。­ ? 2，使选取的进针点安全：对针刀来说，行脊柱周围软组织松解术，有相对危险区，即脊柱正中的椎板间隙区。也有相对安全区，即椎板和上下关节突所在的骨性区。也有危险区，如颈前区。还有应视为禁区(我个人认为)，如椎管内针刀操作。棘旁点，都选在相对安全区进针。即选取上下关节突及椎板所在的骨性区。如前述的颈椎D点即是。