产前超声诊断胎儿肠道梗阻性病变

¯ 妇产科影像学 Prenatal ultrasound in diagnosis of fetal bowel obstruction L UJ ia1 , MEN G H ua1* , J IA NG Yu-x in 1 , DA I Qing 1 , OUYAN G Yun-shu 1 , ZH ANG Yi-x iu 1 , L I U X in-y an2 , ZH ONG Ding-rong 3 , X U Zhong-hui 1 , YANG Meng 1 , YUAN Yan 1 , LOU H ai-y a 1 , LI Peng 1 , YAN G X iao 1 ( 1. D ep ar tment of Ultr asound , 2. D epartment of Obstetr ics and Gynecology , 3. Depar tment of Pathology , Pek ing Union Medical College H osp ital , Chinese A cad emy of Medical S ciences & P ek ing Union Medical College, Beij ing 100730, China) [Abstract] Objective T o evaluate the diagnostic signif icance of pr enat al ultr asound in diagnosis of fetal bow el obstruction. Methods T he prenatal sonogr aphic character istics of fetal bowel obstruction w ere analyzed retr ospectiv ely , and w ere com- pared to patholog ical finding s after bir th. Results Eight fet uses w ith bow el obstructiv e diseases were detected during 19th ) 35th week of g estat ion. Four fetuses w ere detected o f multiple dilated fluied- filled bow el loops ( 21 1) 31 2 cm) with incr eas- ing peristalsis: Thr ee fetuses w ere diagnosed as jejunal obstruction w ith surg ery after birt h. One fetus was lo st at follow-up. Tw o fetuses w ere detected of dilat ed fluid- filled bow el lo ops without incr eased peristalsis and were diagnosed as ileal at resia with bo th ultrasound examinat ion and surg ery after bir th, and one fetus developed into meconium per itonitis. Tw o fetuses o f co lon obst ruct ion had not been detected of any bow el dilatat ion w ith pr enata ultr asound, one w as associated w ith multiple ab- normalities and the other had duodenal atresia. Obstruction occurr ed at sing le site o f 7 fetuses, at multiple sites of 1 fetus. Six fetuses had poor prognosis after bir th, w hile 2 w ere cur ed w ith surg ery . Conclusion Prenatal ultr asound play s an im- por tant ro le in diagnosis o f fetal bow el obstr uction, but has some limitations. [Key words] Ultrasonog raphy, prenat al; Fetus; Intest ina l obstruction 产前超声诊断胎儿肠道梗阻性病变 鲁 嘉1,孟 华1* ,姜玉新1 ,戴 晴1 ,欧阳云淑1,张一休1 ,刘欣燕2 , 钟定荣3 ,徐钟慧1 ,杨 萌1,袁 岩1 ,楼海亚1 ,李 鹏1 ,杨 筱1 ( 1. 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声诊断科, 2. 妇产科, 3.病理科, 北京 100730) [摘 要] 目的 探讨产前超声诊断胎儿肠道梗阻性病变的意义。方法 回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 我院肠道梗阻胎儿的产前声像图特 征,并与出生后手术病理结果对照。结果 孕19~ 35周共发现 8 胎肠道梗阻, 7 胎为单发部位肠道梗阻, 1 胎为多发部位梗 阻。4 胎超声表现为腹部多处肠管增宽( 21 1~ 31 2 cm)伴有蠕动增强, 其中 3 胎经出生后手术证实为空肠梗阻, 1 胎失访; 2 胎表现为肠管增宽,蠕动不明显, 出生后手术证实均为回肠闭锁, 其中 1 胎伴胎粪性腹膜炎; 2 胎结肠梗阻,产前超声未发现 典型超声表现,其中 1 胎合并多发畸形,另 1 胎伴有十二指肠闭锁。出生后, 6例预后不良, 2 例手术成功。结论 产前超声 在检测胎儿肠道扩张和梗阻方面有重要的作用, 但也存在着一定的局限性。 [关键词] 超声检查,产前; 胎儿;肠梗阻 [中图分类号] R7141 5; R4451 1 [文献标识码] A [文章编号] 1003-3289( 2010) 08-1511-04 [基金项目] 国家科技支撑 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 资助项目( 2006BAI 05A 04)。 [作者简介] 鲁嘉( 1980 ) ) ,女, 重庆人, 博士,医师。研究方向:产科超 声。E-mail: kathymay80@ yahoo. com. cn [通讯作者] 孟华,中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院超声 诊断科, 100730。E-mail: meng hua_pumch@ yahoo. com [收稿日期] 2010-03-03 [修回日期] 2010-05-12 胎儿肠道梗阻性病变在产前超声中通常表现为胎儿肠道 扩张。观察不同部位肠道扩张的超声特征性表现,对于诊断 和鉴别诊断胎儿肠道梗阻性病变具有重要作用,并可为产前 咨询和临床处理提供依据。 1 资料与方法 111 研究对象 选择 2007年 1 月 ) 2009年 11月在我院接 受中、晚孕期产前超声检查的孕妇, 8胎产前超声及生后手术 病理诊断为胎儿肠道梗阻(不包括单纯十二指肠梗阻)的病 例。孕妇年龄 22~ 33 岁, 中位年龄 27 岁, 超声孕周 19~ 35 周,中位孕周 28周。 #1511#中国医学影像技术 2010年第 26卷第 8期 C hin J M ed Imagin g T echnol, 2010, Vol 26, No 8 表 1 肠道梗阻胎儿的产前超声表现及孕妇的临床资料 序号 孕妇年龄 (岁) 超声孕周 (周) 胎儿肠管超声异常表现 出生后手术及病理 预后 诊断分类 1 28 32 多个肠管增宽,最大内径 217 cm ,蠕动增强 空肠远端闭锁 手术成功 空肠梗阻 2 26 35 多个肠管增宽,最宽内径 312 cm ,蠕动增强 空肠闭锁 手术成功 空肠梗阻 3 26 28 多个肠管增宽,最大内径 211 cm ,蠕动增强 空肠狭窄 手术后死亡 空肠梗阻 4 22 34 多个肠管增宽,最大内径 214 cm ,蠕动增强 不详 不详 小肠梗阻 5 26 33 腹腔可见扩张的肠管, 最宽处 31 0 cm, 总范 围 91 7 cm @ 51 5 cm,其内可见点状强回声, 可疑腹腔积液,胃泡可见 回肠远端闭锁,伴胎粪性腹膜炎 手术后死亡 回肠梗阻 6 33 28 中腹周边肠管增宽 113 cm 伴回声增强, 31 周复查肠管增宽 11 7 cm 伴回声增强,拟诊结 肠梗阻 回盲部近端 12~ 13 cm 回肠闭锁, 伴近端 30 cm肠坏死 手术后死亡 回肠梗阻 7 33 19 上腹部/ 双泡征0 十二指肠完全闭锁,乙状结肠狭窄 出生后死亡 多发梗阻 8 32 24 盆腔可疑肠管样无回声 313 cm @ 016 cm 25 周引产, 尸检病理: 乙状结肠增宽 ( 宽 01 9 cm,长 31 5 cm ) ,室间隔膜部缺损, 双手 关节异常弯曲,双侧裂足畸形,尿道下裂。染 色体分析: 7q-( 一条 7号染色体长臂 31 1至 末端缺失) 短肠综合征 结肠梗阻 112 仪器与方法 采用 Philips iU22、GE Voluson E8 彩色多普勒超 声诊断仪,二维凸阵探头, 频率 2~ 5 MHz,三维探头型号分别为 6V-2、 RAB4-8- D,频率分别为 2~ 6 MHz、 410~ 815 MHz。 对胎儿进行系统二维超声检查, 常规扫查胎儿及附属物的结构。根据 检查时胎儿双顶径、头围、腹围及股骨 长等测量指标确定超声诊断的孕周。 对胎儿腹部进行多切面扫查, 当 发现一个或多个无回声的肠管切面且 持续存在时,选取最大切面测量其内 径,并根据其位置和蠕动方式确定扩 张肠管的种类。当小肠内径大于 7 mm,长度大于 15 mm,并发现多个 肠襻无回声位于中腹部且蠕动增强 时,提示小肠扩张可能;结肠直径在孕 25 周前大于 7 mm 或晚孕期大于 18 mm,肠管位于周围腹部且位置固 定,蠕动不明显, 则提示结肠扩张可 能。对疑似肠管扩张者进行定期随 访,记录肠管扩张的进展情况,进一步 确定诊断。当超声表现为十二指肠球 部及胃泡明显扩张,出现典型的/双泡 征0时,超声诊断为十二指肠梗阻。 2 结果 本组 8胎肠道梗阻中, 4 胎表现 为肠管增宽伴有蠕动增强(图 1) , 其中 3胎出生后手术证实 为空肠梗阻( 2胎手术成功, 1胎术后死亡) , 1胎失访; 2胎表 现为肠管增宽而蠕动不明显,其中 1胎伴有胎粪性腹膜炎,出 生后术中发现回肠远端狭窄,术后死亡,另 1胎超声诊断为结 #1512# 中国医学影像技术 2010年第 26卷第 8期 Chin J Med Imaging Techn ol , 2010, Vol 26, No 8 肠梗阻(图 2) ,随访中发现随孕周增加肠管逐渐增宽,出生后 术中发现回盲部近端 1210 ~ 1310 cm 回肠闭锁伴近端 3010 cm肠坏死,术后并发短肠综合征; 2 胎结肠梗阻,产前未 发现典型的超声表现,其中 1胎出生后手术诊断为十二指肠 闭锁合并乙状结肠狭窄,而超声中仅发现上腹部典型的/双泡 征0,另 1胎 24周因多发畸形(室间隔缺损、双手姿势异常、双 侧裂足、单脐动脉等)引产,发现乙状结肠增宽(宽 019 cm,长 315 cm) ,而孕 23周时产前超声仅发现下腹部肠管宽 016 cm (图 3) ,染色体核型为 7q-(一条 7号染色体长臂 31 1至末端缺 失)。 本组中 3 例孕妇合并羊水增多,其中 1胎为空肠梗阻, 1 胎为十二指肠梗阻合并乙状结肠狭窄, 1胎儿为染色体异常, 其余孕妇羊水量正常。肠道梗阻胎儿的产前超声表现及孕妇 的临床资料见表 1。 3 讨论 胎儿肠管扩张常为胎儿期肠梗阻的超声表现之一,与胎 儿消化系统畸形关系密切。根据 Nyberg等 [1]的研究,当小肠 内径超过 7 mm,长度超过 15 mm,结肠内径在晚孕期超过 18 mm,即可诊断为肠管扩张,并怀疑存在肠道梗阻。当胎儿 腹部超声表现为一段或多个扩张的肠襻无回声区且持续存在 时,约 50%为消化系统畸形引起的肠梗阻,其余为胎粪阻塞 或其他原因引起的胎儿一过性肠梗阻[ 2-3]。超声诊断的肠道 梗阻中以小肠梗阻最为常见,十二指肠梗阻次之,结肠梗阻和 肛门直肠闭锁少见 [2]。 空肠和回肠梗阻的发生率为 1B1500,主要病因有胎儿 12 周后肠道缺血所致管腔狭窄、肠道腔化过程障碍、肠道旋转不 良等内源性因素及肠套叠、腹裂、胎粪性肠梗阻等外源性因 素。在不同部位,小肠梗阻发生率有所不同,依次为远端回肠 ( 35% )、近端空肠 ( 30%)、远端空肠 ( 20%)、近端回肠 ( 15% ) [4- 7]。因为肠道扩张进展缓慢,多数胎儿肠梗阻在孕 25周以后获得诊断。当超声发现腹部出现多个肠襻扩张并 伴有蠕动增强时,应追踪观察其进展情况,且与肠道缺血等因 素造成的暂时性肠扩张相鉴别 [8] ,还应注意与多囊肾、肠系膜 囊肿等超声征象相鉴别。胎儿单纯小肠梗阻多为单发性,不 合并其他器官系统畸形或者染色体异常,而多发肠梗阻胎儿 往往存在家族遗传性。本组 6胎小肠梗阻均无合并其他系统 异常。由于十二指肠和近端空肠病变会影响胎儿吞咽羊水, 所以部分胎儿肠梗阻的孕妇合并羊水增多。另外,超声对于 梗阻部位的确定仍有局限性,当扩张的肠道位于腹部周边且 缺乏蠕动时,往往易误诊为结肠病变[ 2] ,如表 1中序号为 6的 胎儿超声诊断为结肠梗阻,而出生后手术证实为回肠闭锁,所 以对于结肠梗阻的诊断必须谨慎。 在胎儿消化道闭锁与狭窄畸形中,结肠梗阻和直肠肛门 闭锁较为少见,仅占 5% ~ 10%,发生率小于 1B5000;最常见 的是肛门直肠闭锁,其次为先天性巨结肠或者胎粪性肠梗阻 及囊性纤维化所致的胎粪栓综合征,而单纯性结肠梗阻极少 由产前超声检查发现[ 9]。由于直肠肛门闭锁常伴有直肠阴道 瘘或直肠尿道瘘,此类胎儿在产前可以不出现肠梗阻而表现 为接近正常的腹部超声影像[ 10] ;并且当结肠扩张时结肠袋往 往不太明显,在形态上很难将其与小肠病变鉴别;存在多部位 狭窄时,远端肠道梗阻往往无法通过超声检出,如表 1中序号 为 7的胎儿,尸检时发现乙状结肠狭窄,而产前超声仅表现为 典型十二指肠闭锁征象 ) )) / 双泡征0。此外,由肠道神经元 病变所致的非机械性梗阻肠道扩张的程度较轻而不易检出, 如表 1 中序号为 8 的胎儿, 中孕期仅发现下腹部肠管宽 0160 cm,未达肠道扩张的诊断标准而未明确提示异常,直至 尸体检查时才被证实。因为肛门直肠闭锁胎儿 80% 合并 VACTERL综合征及多发畸形,所以必须对可疑胎儿进行系 统的超声检查 [10]。如表 1中序号为 8者,在孕 24周的超声检 查中发现可疑大肠增宽合并神经系统、泌尿生殖系统、心脏、 骨骼等多发畸形,最终病因为少见的染色体异常 7q-综合征。 此综合征的发病原因为 7 号染色体长臂大部分缺失,造成位 于 7q311部位的囊性纤维化基因跨膜调节蛋白异常,影响氯 离子、钠离子的跨膜运转, 影响胎粪的排出, 导致肠道扩 张[ 11]。因此,对于超声发现多发畸形的胎儿,应进行羊水穿 刺染色体核型分析以进一步明确诊断。单纯结肠梗阻和肛门 闭锁多不伴有羊水增多,因为远端结肠梗阻不影响胎儿吞咽 羊水的功能,吞咽的羊水在结肠黏膜水平被重吸收;即便羊水 增多,通常出现在妊娠晚期[ 12]。 大部分胎儿机械性肠梗阻可在生后初期经手术治愈,而 先天性巨结肠、囊性纤维化等造成的功能性肠梗阻往往手术 效果不佳。另外,胎儿肠管扩张多呈进展性,部分在孕晚期还 会出现肠穿孔并发胎粪性腹膜炎而危及生命。如表 1中序号 为 5者可见扩张的肠管和腹腔积液同时存在,并伴有强回声, 为胎粪性腹膜炎的典型表现,预后不佳。因此,对怀疑消化道 梗阻的胎儿应密切随访监测,适时结束妊娠并行手术干预。 需要提出的是,超声对胎儿肠道梗阻性疾病的诊断具有 一定的局限性:对梗阻部位及梗阻远端肠道的观测受限,因此 对肠旋转不良、肠套叠、肠多发性狭窄、先天性巨结肠等疾病 的诊断敏感性差。而 MR检查可以弥补超声检查的不足,能 够通过肠 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物信号的不同区分梗阻部位,特别是观察梗阻 远端肠管的情况,有助于进一步明确诊断[ 13] :胎儿机械性梗 阻远端肠管往往发育不良,而遗传性腹泻的结肠宽度正常但 结肠的 T1高信号消失,代之以水样 T 2高信号,据此可鉴别 这两种超声均表现为上腹部多发肠管扩张的疾病 [14]。 综上所述,作为一种异常的声像图表现,胎儿肠管扩张对 先天性肠管畸形的诊断具有重要提示作用, 必须引起重视。 除应系统检查胎儿其他结构及必要时做染色体检查外,定期 超声随访也非常重要,可以进一步确诊肠道梗阻的存在和进 展情况,为临床正确处理提供及时有效的指导。 [参考文献] [ 1] Nyberg DA, M ack LA, Patten RM, et al. Fetal bow el: normal sonographic f indings. J Ult rasoun d Med, 1987, 6( 1) : 3- 61 [ 2] Cortevil le JE, Gray DL, Lanfer JC. Bow el abnormalit ies in the fe- tus- correlat ion of pr enatal ult rasonographic f indings w ith outcome. Am J Ob stet Gyn ecol, 1996, 175( 3) : 724-7291 #1513#中国医学影像技术 2010年第 26卷第 8期 C hin J M ed Imagin g T echnol, 2010, Vol 26, No 8 [ 3] 李小英,雷晓莉,瞿琼, 等.超声早期诊断胎儿消化道闭锁 1例.中 国医学影像技术, 2004, 20( 2) : 2551 [ 4] H odler J, Von S chul thes s GK, Zoll ikofer CL. Diseas e of the abdo- men and pelvis. It aly: Springer M ilan, 2006: 207-2101 [ 5] Molvar ec A, B‚bins zki A, Kov‚cs K, et al. Int rauterine intest inal ob st ruct ion due to fetal midgut volvulus : a report of tw o cas es. Fetal Diagn T her, 2007, 22( 1) : 38-401 [ 6] Shawis R, An tao B. Prenatal bow el dilatat ion and the subsequent p os tn atal m anagem ent . Early H um Dev, 2006, 82( 5) : 297-3031 [ 7] Anne B. Fetal and prenatal implicat ions of anomalies in the gast ro- intest inal t ract and th e abdomin al w al l. Ch ildren 's an d Wom en 's H ealth, 2007, 6: 72-751 [ 8] Ghi T , T ani G, Carlet ti A , et al. T ransient bow el ischem ia of the fetu s. Fetal Diagn T her, 2005, 20( 1) : 54-571 [ 9] Anders on N, Malpas T , Robert son R. Prenatal diagnosis of colon at r esia. Pediar Radiol, 1993, 23( 1) : 63-641 [ 10] H arris RD, Nyber g DA, Mack LA, et al. Anorectal atr esia: pre- natal s onograph ic diagnos is. AJR Am J Roentgenol, 1987, 149 ( 2) : 395- 4001 [ 11] Irish MS , Ragi JM , Karamanoukian H , et al . Prenatal diagnosi s of th e fetu s with cyst ic fib rosis and meconium ileus. Pediar S urg Int , 1997, 12( 5-6) : 434- 4361 [ 12] 李辉,张玲,杨中华,等.胎儿肠管扩张的产前诊断和临床预后.中 华围产医学杂, 2006, 9( 5) : 267-2691 [ 13] Couture A. Gast rointest inal tract sonography in fetu ses and chil- dren. H eidelb erg: Springer Berlin, 2008: 1-741 [ 14] Colombani M , Ferry M , T oga C , et al. Magnet ic resonan ce ima- ging in the prenatal diagnosis of con genital diarrhea. U lt ras ou nd Obste Gynecol, 2010, 35( 5) : 560-565. Ultrasonic diagnosis of thrombosis in left internal jugular vein: Case report 超声诊断左颈内静脉血栓 1例 李欣茹1 ,孙建霞2 ,张 靓3, 崔 亮1 ( 1.中国人民解放军 513医院特诊科, 甘肃 酒泉 732750; 2. 解放军 306 医院特诊科, 北京 100101; 3.中国人民解放军总装备部后勤部亚运村门诊部辅诊科,北京 100101) [Key words] Venous thr ombosis; U ltrasonogr aphy [关键词] 静脉血栓;超声检查 [中图分类号] R445. 1; R543. 4 [文献标识码] B [文章编号] 1003-3289( 2010) 08-1514-01 [作者简介] 李欣茹( 1973- ) ,女,河北无极人,大专,主治医师。 E-mail: t jlxrt zq@ . 126. com [收稿日期] 2010-06-22 [修回日期] 2010-07-12 患者女, 51 岁。因/ 脑胶质瘤0 在其他医院开颅术后半个 月,行外周穿刺中心静脉置管术 ( per ipher ally inser ted central catheter , P ICC)进行化疗, 化疗期间因突感左侧颈部肿胀、疼 痛、呼吸时胸痛明显而就诊于我院。查体: 左颈部肿胀, 触之有 硬结。行急诊彩超检查。超声: 双侧颈后三角处皮下软组织明 显不对称,左侧皮下脂肪组织较右侧增厚, 回声偏低, 两侧厚度 分别为 11 8 cm(左)、11 3 cm(右) ,其内未见明显占位性病变。转 动探头探查同侧颈部血管, 左侧颈内静脉走行正常, 直径约 11 1 cm, 腔内被低回声充填, 彩色多普勒检查无血流充盈 (图 1)。右侧颈内静脉血流充盈良好。超声提示: 左侧颈内静脉血 栓形成;双侧颈部皮下组织厚度不对称(左侧皮下水肿)。 讨论 静脉血栓形成主要与下列因素有关: 血管损伤;血流 异常,主要包括血液黏稠度增高, 血流方式改变 (层流转为湍流 或涡流) ; 血液成分的改变,白细胞、凝血因子升高,血小板、抗凝 蛋白含量与活性、纤溶系统的活性降低等。颈部静脉血栓形成 以颈内静脉多见,且常与锁骨下静脉血栓同时存在。而颈内静 脉血栓形成的首要因素为血管内膜损伤。静脉内膜损伤可见于 麻醉或介入检查术时静脉插管的机械刺激以及静脉内注射药物 等的化学刺激。此外,颈内静脉血栓形成与肿瘤细胞激活凝血 系统有一定的关系。本例患者在接受深静脉置管术后形成左颈 内静脉血栓,可能与内膜损伤有关。颈内静脉血栓形成后静脉 回流受阻,临床表现颈部皮下组织水肿,故对于有深静脉置管史 的患者,发现颈部肿胀时, 应想到颈内静脉血栓形成的可能。 #1514# 中国医学影像技术 2010年第 26卷第 8期 Chin J Med Imaging Techn ol , 2010, Vol 26, No 8