带锁髓内钉治疗股骨干骨折 带锁髓内钉治疗股骨干骨折 评价带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效。
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2004-03/2009-01应用扩髓带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折33例，其中新鲜闭合性骨折30例；陈旧性骨折3例；股骨干横形骨折12例，斜形骨折17例，粉碎性骨折4例。男20例，女13例，年龄19~56岁，平均34岁。随访1~4年，平均随访1.5年。 结果 骨折愈合时间4~7月，平均愈合时间5.2月。骨性愈合30例；临床愈合3例。本组无感染、髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合。 结论 带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折能防止短缩和旋转，固定牢固，愈合率高，是股骨干骨折较好的一种内固定方法。 带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折有其独特的优越性。2004-03 /2009-01应用扩髓带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折33例，现将治疗效果
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如下。 1 临床
资料
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1.1 一般资料 本组33例，男20例，女13例；年龄19~56岁，平均34岁；左侧17例，右侧16例。车祸伤10例，坠落伤9例，摔伤8例，工地外伤6例；新鲜闭合性骨折30例,于伤后3 h~5d入院；陈旧性骨折3例，于伤后24~36d入院。33例股骨干骨折中，横形骨折12例，斜形骨折17例，粉碎性骨折4例。 1.2 治疗方法 用X线片选择合适粗细和长度的髓内钉若干根备用。持硬麻醉，仰卧位臀部垫高或侧卧位，开放性股骨骨折常规彻底清创后，在原伤口处适当延长扩大；闭合骨折于骨折部前外侧作9~12cm直切口，显露骨折端，导针从骨折近端沿髓腔逆行到股骨粗隆顶梨状窝内侧骨皮质穿出，然后在皮肤顶起处切开，以导针引导髓腔扩大器顺行插入股骨髓腔扩髓，骨折复位后再进行远端扩髓，将合适直径、长度的髓内钉从梨状离打入髓腔至髁上距股骨下端关节面4~5cm处。分别在髓内钉的两端锁孔锁好横锁钉4颗，每上一颗锁钉，都要用导针检查是否在锁孔内，保证锁钉穿过髓内钉的锁孔，把髓内钉锁住后，将粉碎骨折片复位、固定。缝合伤口，绷带加压包扎，引流管接负压引流器。应用抗生素预防感染，术后24~48h拔出引流管。术后第1天即开始床上活动伤肢，1~2周后扶拐下地不负重行走，5周后伤肢部分负重，7~8周伤肢完全负重行走。 2 治疗结果 33例患者中，随访时间最短1年，最长4年，平均1.5年；骨折愈合时间4~7月，平均愈合时间5.2月，骨折骨性愈合且已取出内固定30例（90．9%）；临床愈合3例。本组无感染，髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合。33例患者均经功能锻炼和康复治疗，髋、膝关节到最后一次随访时，活动功能基本恢复正常。 3 讨论 3.1带锁髓内钉的优点 带锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，其远端的锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，可防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定性和坚固性[1]既能有效固定又能早期活动，是髓内固定今后的发展方向[1]。本组12例股骨干横形骨折，应用带锁髓内钉内固定术后10~14d即可扶拐下地，术后4~5月完全愈合，髋、膝关节活动功能基本正常；4例股骨干粉碎性骨折，术中大骨片加用钢丝捆扎，术后半年复查骨折愈合良好，均显示比用钢板或普通髓内钉内固定有其独特的优越性。 普通髓内针不能控制骨折的旋转和短缩，陈旧性骨折的骨折端往往无法完全吻合，髓内针容易被折弯，骨折端植骨易移位，更主要的是固定后骨折处仍有微动，是骨折不愈合的潜在因素。加压钢板螺丝钉也能牢固固定骨折，但股骨承受强大的应力，钢板必须足够长，导致手术切口增大，骨膜的损伤增加，破坏了骨折周围的血供，造成骨折不俞合；另外由于患肢长期不负重，造成股骨废用性骨质疏松，螺钉容易松动，妨碍患肢的早期功能锻炼[2-3]。大部分内固定均存在应力遮挡的现象。带锁髓内钉可根据术后3个月骨痂生长情况，取出一端的带锁螺钉改静力带锁为动力带锁，也有人主张术后3个月常规改为动力带锁，以消除中后期骨折愈合的应力遮挡[4]。 3.2手术适应证及并发症 带锁髓内钉在治疗股骨干骨折方面较普通髓内针更扩大了手术适应证，通过本组病例，可以认为股骨顺行带锁髓内钉适用于：（1）股骨小粗隆下2cm至股骨髁上6cm这段股骨干的各种类型骨折；（2）股骨干中段陈旧性骨折移位或内固定术后骨折不愈合或病理性骨折者。 其并发症有：（1）远近端锁钉锁入失误：在没有C臂X光机条件下，远近端锁钉锁入有时会偏前偏后或偏上偏下锁入假道而不锁孔内，延长手术时间，其原因：①T型固定棒位置不正确；②定位器械频繁使用后的变形；③髓内钉在击入到狭窄的髓腔内发生轻微扭曲变形，造成锁钉位置改变。因此，击入髓内钉前在手术台上应先测试髓内钉和支架关系是否一致，正确的掌握手柄方向及髓内钉长度的刻度关系，髓内钉插入后要保证T型固定棒与髓内钉远端凹槽平面标志垂直接触。本组有5例术中出现远端锁钉锁入困难，我们通过反复用克氏针钻探并调整固定棒后才锁入。我们认为防止髓内钉在髓腔内变形最好的方法是扩大髓腔，本组33例常规采用弹性髓腔锉由小到大逐一适当扩大髓腔；（2）造成断端新的骨折：术中造成断端新骨折是比较常见的一种并发症[5-6]。本组2例发生断端新骨折： 1例导针偏离髓腔正中，击入髓内钉时造成骨皮质劈裂。1例骨折复位不佳，击入髓内钉时遇到的阻力较大，仍盲目强行击入髓内钉，造成骨折的远端被髓内钉击碎。因此，开放复位时导针采用逆行穿针沿髓腔上行以避免进钉位置偏差，复位要好，遇有阻力时不能强行击入。本组33例扩髓后用比髓腔锉小一个型号的髓内钉从梨状窝锥孔入髓腔到断端，直视下复位，髓内钉缓慢通过近端击入远端髓腔内；（3）骨折迟缓愈合或不愈合：本组33例中未见此并发症。 通过本组病例分析发现在基层医院没有C臂X线机的时候，可采用小切口开放复位穿钉内固定，同样能取得C臂X线机下闭合复位穿钉内固定的治疗效果。
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