心肺复苏

null2010心肺复苏 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 解读 2010心肺复苏指南解读 null一、概述引起心跳呼吸骤停的原因引起心跳呼吸骤停的原因疾病：心血管病，中枢神经系统疾病，休克，窒息 意外事故，自然灾害，中毒 麻醉手术意外 其他：药物 心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断1.神智消失 2.呼吸停止 3.大动脉搏动消失心搏骤停的心电图表现心搏骤停的心电图表现心室纤颤各脏器对缺血缺氧的赖受时间各脏器对缺血缺氧的赖受时间大脑组织约4——6分 小脑组织约10——15分 延髓组织约20——25分 交感神经节组织约60分 心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间会更长一些。如复苏超过了上述时间，则可能造成脏器不同程度的，不可逆性损害心肺复苏的概念心肺复苏的概念心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation-CPR) 针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。 心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation-CPCR) 将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，为力争脑功能的完全恢复。 心肺复苏的历史沿革心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代 曾召开过多次心肺复苏的国际会议 为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南 ——美国1974，1980，1986，1992 ——欧洲1992，1996，1998 心肺复苏的历史沿革心肺复苏的历史沿革 ——2000年美国心脏协会和国际复苏联盟 组织世界各国的专家召开首次世界CPR和ECC 大会，制定了首部《国际心肺复苏和急症心 血管治疗指南》。2000年指南更加重视循证 医学证据， 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 更加全面和丰富，成为以后 指南的蓝本 ，被称为国际指南 ——2005年1月23-30，在美国达拉斯召 开第二届世界 CPR和ECC会议，对《 2000心肺复苏和急症心血管治疗指南》 进行了修订 2010新指南的发布2010新指南的发布2010年10月18日美国心脏协会（AHA）《心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南》更新后正式发布于美国《循环》、《复苏》杂志 ——国内学习落实新指南的高潮已全面展开 ——新指南对今后急诊急救工作具有纲领性的指导意义 ——新指南最大改进：简化、高效、团队、心脏骤停后的处理 2010指南出台背景2010指南出台背景《2010指南》基于对复苏文献资料的大量研究，并由多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写 证据评估过程包括由来自 29个国家的 356名复苏专家，通过各种方式，对复苏研究进行为期 36个月的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、讨论和探讨 2010指南出台背景2010指南出台背景2010 年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在德克萨斯的达拉斯举办的 2010 心肺复苏与心血管急救及治疗建议国际指南会议。 工作组专家们制作了包括 277 个复苏和心血管急救主题的 411 份科学证据总结。该过程包括对相关文献进行有组织的证据评估、分析和分类。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。修改指南的意义修改指南的意义（1）尽管在实施《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提 （2）各个急救系统（EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大 （3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏 《2010指南》中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率 null二、2010指南解读 （一）基础生命支持 （Basic Life Support-BLS）团队合作团队合作基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团队形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器（AED）并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气 团队合作团队合作 加强团队协作 胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测，电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成 复苏开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达 多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施生成链生成链一旦发现心跳骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。 近年来，特别提出了提高心跳骤停患者存活的生存链的概念，即尽早呼救 、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早高级生命支持、今年新指南又增加了完整的心脏骤停后处理2005成人生命链2005成人生命链2010新生存链2010新生存链 2010年指南的主要变化2010心脏骤停评估与呼救2010心脏骤停评估与呼救启动急救系统 心脏骤停病人最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。急救人员可能会混淆这些非典型表现，而造成求救或开始CPR的延误。培训时应注意提醒参与急救人员可能出现的不典型心脏骤停表现 2010（新）：医务人员在查看患者时应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED 2010 CPR指南的新亮点2010 CPR指南的新亮点将成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（BLS）中“ABC”（气道、呼吸、胸外按压）步骤更改为“CAB”（胸外按压、气道、呼吸） 其重要意义是缩短开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C 心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C 2010（新）：在通气之前开始胸外心脏按压。 2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行2次人工呼吸后进行30次胸外按压，之后再进行2次呼吸。 20052010新指南程序变化解读新指南程序变化解读 1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸（ 30次按压约18秒即完成）心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C2010年指南的主要变化新指南弱化施救者检查脉搏的重要性新指南弱化施救者检查脉搏的重要性 检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误 即使有脉搏，急救者检查不应超过10s。如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏实施胸外按压和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的话） 假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉搏，应立即启动EMS系统 检查脉搏（5－10秒）检查脉搏（5－10秒） 左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。 C－胸外心脏按压C－胸外心脏按压 单纯胸外按压单纯胸外按压 如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行 在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压 强调胸外按压 2010年指南的主要变化单纯胸外按压解读单纯胸外按压解读 单纯按压对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。不过，对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气胸外按压的位置胸外按压的位置正确位置在胸骨 中下1/3交界处 胸骨与剑突交界 处向上二横指 患者平仰卧在坚硬的平面上为了快速确定按压位置，可采取 两乳头连线中点的办法胸外按压的位置胸外按压的位置正确位置在胸骨中下1/3交界处 胸骨与剑突交界处向上二横指沿肋弓向中间滑移胸骨与剑突交界处向上二横指 胸外按压的方法 胸外按压的方法 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变以掌跟按压胸外按压的方法胸外按压的方法两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁胸外按压的方法胸外按压的方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压胸外按压频率胸外按压频率2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理 2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压 胸外按压速率：每分钟至少 100 次2010年指南的主要变化胸外按压频率解读胸外按压频率解读按压次数对于ROSC以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要 实际外按压次数由按压速率以及按压中断（例如开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率 进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数 胸外按压幅度胸外按压幅度2010（新）：应将成人胸骨按下至少5厘米。 2005（旧）：应将成人胸骨按下大约4至5厘米。 胸外按压幅度 至少5厘米2010年指南的主要变化胸外按压幅度解读胸外按压幅度解读如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度 虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部 现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。为此，新指南给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值A－开放气道 A－开放气道 使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法开放气道的手法开放气道的手法仰头-举颏法 ：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织开放气道的手法开放气道的手法抬举下颌法 ：双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-举颏法，它多可满足气道开放要求。抬举下颌法在专业急救人员中学习使用 新指南取消听、看和感觉呼吸新指南取消听、看和感觉呼吸 2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。 2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。约耗时5-10秒2010年指南的主要变化2005指南评估呼吸（延误了开始胸外按压的时间）2005指南评估呼吸（延误了开始胸外按压的时间）听出气时呼吸音 看胸部起伏 感觉面颊气体拂面感新指南取消听、看和感觉呼吸解读新指南取消听、看和感觉呼吸解读通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（如上文注明，将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心肺复苏） 心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，开放气道，施救者进行 2 次人工呼吸 B-人工呼吸 B-人工呼吸 人工呼吸方法: 口对口法，口对鼻法及口对气管呼吸孔法、口对通气防护装置呼吸、口对面罩呼吸、球囊-面罩装置等 最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸 吹气法：持续1秒以上，每次吹气量不要过大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则；避免大潮气量和用强力，避免过度通气，按压与人工呼吸比例30:2；呼吸频率10-12次/分，尽量减少对按压的干扰 口对口人工呼吸口对口人工呼吸用一手将病人的鼻孔捏紧深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者 其他呼吸支持方法其他呼吸支持方法口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置成人气囊-瓣膜-面罩器具 （简易呼吸器法）成人气囊-瓣膜-面罩器具 （简易呼吸器法） 简易呼吸器法通气给氧简易呼吸器法通气给氧 可提供接近85%的氧浓度 潮气量： 供给纯氧时，6-7ml/kg 或 500ml 无氧源时，8ml/kg 或 600ml 频率： CPR：30：2，此两次通气占用3-4秒 高级气道建立后，8-10次/分，每次超过1秒钟，与大于100次/分的按压频率不需同步 取消环状软骨加压 取消环状软骨加压 环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气 七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸 培训施救者正确使用该方法的难度很大 2010年指南的主要变化继续强调高质量的心肺复苏继续强调高质量的心肺复苏 有效按压 按压频率不少于100次/分 胸廓完全回复后，再施压, 按压深度成人不少于5cm、儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3 按压：回复时间=1:1 按压：通气= 30:2，对儿童和婴儿的双人CPR, 15:2 建立人工气道后，不少于100次/分频率连续进行胸外按压。继续强调高质量的心肺复苏继续强调高质量的心肺复苏完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏 尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管 有2人以上施救者，2分钟交换1次 避免过度换气 施救者在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 进一步强调通过团队形式给予心肺复苏 电击治疗 电击治疗 2010指南仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键 心脏骤停后的三个时相理论心脏骤停后的三个时相理论 电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好 循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤 代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低院内使用AED的问题 院内使用AED的问题 2010（重新确认的 2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果 2010年指南的主要变化儿童（婴儿）使用AED的问题儿童（婴儿）使用AED的问题 2010（新）：如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED 2005（旧）：对于1至8岁的儿童，施救者应使用儿科型剂量衰减 AED（如果有）。如果没有儿科剂量衰减器系统的AED，则施救者应使用普通AED。目前没有足够的证据，建议是否可以为1岁以下的婴儿使用 AED。 2010年指南的主要变化儿童（婴儿）使用AED的问题解读儿童（婴儿）使用AED的问题解读 无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。安全除颤的剂量上限同样未知，不过4J/kg 以上（最高9J/kg） 的剂量在儿童和动物模型进行有效除颤， 无明显的副作用 已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显的副作用心脏骤停电击和心肺复苏顺序心脏骤停电击和心肺复苏顺序 院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤 院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏电极的放置 电极的放置 标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处 后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后电击次数 电击次数 2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功除颤能量级别 除颤能量级别 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤 如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别装有植入式心律转复 除颤器进行体外除颤装有植入式心律转复 除颤器进行体外除颤 2010指南建议应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上，2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。最近的研究证明如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置，也不会影响AED对心室颤动检测 2010年指南的主要变化同步电复律同步电复律 室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别 室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量 2010年指南的主要变化胸前捶击胸前捶击2010（新）：如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速 （包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停 2005（旧）：过去未给出建议2010年指南的主要变化胸前捶击解读胸前捶击解读 根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过 2 组大样本的研究发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤 null二、2010指南解读 （二）高级生命支持 （Advanced life support-ACLS） 二氧化碳波形图定量分析二氧化碳波形图定量分析 2010（新）：目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议 2005（旧）：建议使用呼出二氧化碳 (CO2) 检测器或食管检测器装置确认气管插管位置。《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中注明，PETCO2 监测值可以用作了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标2010年指南的主要变化二氧化碳波形图定量分析二氧化碳波形图定量分析二氧化碳图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法 由于血液必须通过肺部循环，二氧化碳才能被呼出并对其进行测量，所以二氧化碳图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）的呼气末二氧化碳（ PETCO2 ）较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的 PETCO2 也会降低。与此相对应，恢复自主循环可能导致 PETCO2 突然增加 在恢复自主循环后根据氧饱和度逐渐降低吸氧浓度在恢复自主循环后根据氧饱和度逐渐降低吸氧浓度 2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧饱和度，应该逐步调整给氧以保证氧饱和度 ≥94%。应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 ≥94% 2005（旧）：未提供有关吸氧的具体信息。 解读：但近期研究已表明了恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响。新ACLS流程新ACLS流程2010年指南的主要变化新ACLS流程 新ACLS流程 2010年心肺复苏指南的基础生命支持和高级生命支持流程图都采用了环形图，目的是强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性。任何操作都不应该干扰或尽量减少对心肺复苏操作的干扰，不应该破坏“环”的完整性。强调应在不中断心肺复苏、也不应该延误电击的情况下组织高级生命支持操作。高级生命支持仍包括辅助性药物治疗和高级气道管理 新的用药方案新的用药方案 阿托品 不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品 腺苷 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，包括对稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。腺苷的首次剂量一般是3mg，瞬时静推，无效时1-2min后再用6mg，再无效的话1-2min后可用12mg 新的用药方案新的用药方案 ATP 是磷酸化的三磷酸腺苷，和腺苷的作用机制相似，国内ATP代替腺苷用得比较普遍，价格也比较便宜，一般ATP的单次剂量大于腺苷，常用剂量是20mg用葡萄糖稀释至5ml后快速静推，一般<20s内推完 新的用药方案新的用药方案加压素 被建议作为CPR期间的替代血管升压药,可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素，1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR 2min 抗心律失常--胺碘酮 CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg 心脏骤停纤溶治疗 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。复苏药物治疗途径复苏药物治疗途径 静脉气管内（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、垂体后叶素）骨内气道管理气道管理 2010年指南对成人新的I类推荐：使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果。 可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代 当使用气管插管等设备时，通气频率为： 6-8秒1次， 8-10次/分钟，不需要与胸外按压同步 心脏骤停患者常规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐口咽呼吸道管口咽呼吸道管 患者取平卧位 选择适宜的型号 将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，然后旋转180°使其凹面向下，前端置于舌根之后 用胶布固定在唇面部以防移位或脱出null二、2010指南解读 （三）加强心脏骤停后的治疗 加强心脏骤停后的治疗加强心脏骤停后的治疗2010指南新增“心脏骤停后治疗”部分，强调复苏后治疗的重要性，目的是为了提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率 心脏骤停后治疗主要通过对患者实施集中多学科的优化干预，进行综合治疗以恢复正常或基本正常的功能状态，提高心脏骤停自主循环恢复（ROSC）率和出院存活率 心脏骤停后治疗包括低温、脑电监测癫痫控制、经皮冠状动脉介入术（PCI）、控制血糖（血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖）、避免氧过剩（饱和度高于94%就要谨慎给氧）和过度通气等心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后病理生理变化PCAS的四个关键部分 心脏骤停后脑损伤 心脏骤停后心肌功能障碍 全身缺血/再灌注反应 持续诱因性病变心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 识别并治疗急性冠状动脉综合症（ACS）和其他可逆病因 控制体温以促进神经功能恢复 预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多1.脑损伤治疗策略 —降温1.脑损伤治疗策略 —降温 尽早使用，在到达急诊6 h内实施 1.28ºC 每小时 快速降至33ºC（32ºC 到34ºCC 之间） 维持 24 h脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温如何实施降温？ 1）体表降温 可能无效 尤其是体型大或肥胖的患者. 副作用 过度降温: 低于32ºC 寒战脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温如何实施降温？ 2）血管内降温 对昏迷病人 安全、可行 目标温度快速、精确 更多研究——评价效果 血管内热交换导管(endovascular heat-exchange catheters ) 降温迅速(4.778ºC=h) >体表降温 (0.878ºC=h)脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温如何实施降温？ 3）冰液降温:安全, 有效,迅速。对顽固性高热的病人降温效果优于体表降温 建立2个静脉通道 30ml/kg ，2-3L 4ºC生理盐水/林格氏液 2.5-3.5 ºC/小时脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温如何实施降温？ （4）头部局部降温？全身降温？ 无证据支持体表降温可持续降低颅内温 头部局部降温可能对新生儿有效脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温如何监测体温? 危重病人 膀胱内温度检测 食道 肛温 腹股沟温 自主呼吸的患者 　耳温, 口温, 腋温，腹股沟温脑损伤治疗策略 —降温脑损伤治疗策略 —降温复温 复温阶段可以用体内或体外降温装置或其他加热系统进行调节 目前不知道最理想的复温率 一致意见是每小时复温0.25ºC-0.5ºC 复温过程需要进行特殊护理，对血浆电解质、血流动力学进行监测 脑损伤的治疗策略-增加脑血流量 脑损伤的治疗策略-增加脑血流量 再灌注增加脑水肿、再灌注损伤 ROSC后的5分钟高MAP（100 mm Hg）与神经系统预后无关 但ROSC后的2小时的MAP与神经系统预后有关脑损伤的治疗策略--神经保护药物脑损伤的治疗策略--神经保护药物钙通道拮抗剂 N-甲基天冬氨酸受体拮抗剂 生长因子 γ-氨基丁酸激动剂 ----没有充分证据显示使用任何药物神经保护策略能减少心脏骤停后患者的脑损伤2.CA后心肌功能障碍治疗策略2.CA后心肌功能障碍治疗策略心肌功能性障碍是暂时性的，且可完全恢复 在无前降支冠脉和其他左室功能障碍表现的猪模型中，恢复时间需24－48小时 低血压一线干预方法是输液改善右心充盈压 使用正性肌力药物显著改善心脏收缩舒张功能 早期超声心动图对心脏功能障碍程度进行量化并指导治疗 CA后心肌功能障碍治疗策略CA后心肌功能障碍治疗策略有创或者无创心脏功能监护 虽然改善血流动力学数值，但是没有证据显示能改善预后！！ 如果扩容和血管活性药物治疗后不能恢复足够的器官灌注，可以考虑使用机械循环辅助设备:主动脉内气囊反搏术，是增加心肌再灌注最迅速有效的装置，经皮心肺转流术3.去除诱因3.去除诱因ACS 急性冠脉阻塞 肺疾病 呼吸衰竭引起心脏骤停，恢复循环后肺生理更差 出血 各种中毒---特殊治疗（解毒剂） 脓毒血症；低血容量；张力性气胸；低钾/高钾 心脏填塞4.其他 4.其他 氧合 ROSC第一小时用100%氧通气对比调整FIO2产生94%-96%动脉血氧饱和度，前者会产生更差的神经系统预后 基于一个单独的临床前证据，要避免动脉氧过多，特别是心脏骤停后开始阶段，但没有前瞻性临床研究关于如何优化控制再氧合4.其他4.其他通气 维持正常PaCO2是恰当的 心脏骤停阶段要避免过度通气 使脑血管收缩，产生大脑缺血的潜在危害 增加胸内压，使CPR期间及之后的心输出量减低 低氧和高碳酸血症会使ICP增加，产生复合代酸 潮气量> 6ml/kg一-防高碳酸血症 4.其他4.其他血糖控制 心脏骤停后患者血糖浓度最好能控制在8mmoL/L 频繁监测血糖特别是在使用胰岛素、降温和复温期间 避免发生严重低血糖 4.其他4.其他控制感染 吸痰和机械通气是主要原因 亚低温治疗-证据不足 院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到50% 心脏骤停患者第一个48小时发生肺炎危险性显著增加4.其他4.其他监测肾脏功能 ROSC后昏迷存活者进行CRRT治疗指针和其他危重患者是一样的 肾上腺功能障碍 不推荐常规使用，没有证据证实可提高远期预后 null 三、预后预后预后预后--临床医生困扰的问题 3天后，对神经功能预后评估可能可靠 瞳孔反射 角膜反射 肌肉活动随时间推移发生动态变化 脑电图 高水平NSE（神经元特异性烯醇酶），预后不良 神经胶质的标志蛋白 S-100B增高，预后差 2010年指南停止心肺复苏的指征2010年指南停止心肺复苏的指征2010对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： . 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 . 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 . 未给予 AED 电击 2010年指南停止心肺复苏的指征2010年指南停止心肺复苏的指征对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作： . 心脏骤停没有任何目击者 . 未实施旁观者心肺复苏 . 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 . 未给予电击谢谢大家！谢谢大家！