生育期女性子宫腺肌病的治疗现况及进展

· 254· 医药 生垒 鲞 8朔 China Prae Med ，Jun 2009。V01．4．N0．18 生育期女性子宫腺肌病的治疗现况及进展 刘红霞 刘丰春 【摘要】 子宫腺肌病发病率明显增加，且趋于年青化。根据子宫腺肌病的发病机制，治疗方法有多 种，如药物治疗 、子宫切除或部分子宫组织切除、官腔镜子宫内膜去除及子宫动脉栓塞术等。所以子宫 腺肌病的治疗应该个体化，尤其对于生育期的要求保留子宫的女性患者。 【关键词】 生育期；子宫腺肌病；子宫动脉栓塞术 子宫腺肌病 (adenomyosis，AD)多发于 30．50岁的经产 妇，表现渐进性痛经和月经过多。少数患者有非经期盆腔痛、 不孕、贫血。子宫球形增大，较硬。B超检查见子宫增大，肌 壁回声增粗，散在微囊腔或微钙化点⋯ ，MRI表现为病灶的 信号低于正常组织，病灶内散在点状强回声。血 CA125水平 可升高。 1 AD的发病机制 1．1 基底层子宫内膜侵入肌层内生长 AD病理特点为子宫 内膜基底层被破坏，子宫内膜及腺体侵入子宫肌层。临床多 见于多次分娩、剖宫产、人流、清宫、诊刮及宫内节育器使用 不当。 1．2 高雌激素体质 AD绝经后症状常消退，提示此病与体 内雌激素水平相关。Kitawaki等 研究发现 AD子宫内膜细 胞中见雌孕激素受体的表达。 1．3 血管因素 Pepper等 在裸鼠子宫 内膜异位症模型中 发现：注射血管内膜生长因子能促进异位病灶生长。采用计 算机形态学分析 AD患者子宫 的血管数 量、面积均显著 增加[ 。 1．4 免疫因素 Otal5 等发现 ，AD患者体内有高效价抗体， AD局部有较强的免疫表达异常。 1．5 遗传因素 Pandi 6 等对3例动物异位子宫 内膜组织进 行染色体组型分析，异位子宫内膜间质细胞可见染色体部分 缺失。 1．6 祖国医学 认为 AD属于“经痛”、“癜瘕”，血气迂阻 之症。 2 治疗现状 2．1 药物治疗 对年轻有生育要求、近绝经期或不接受手术 治疗者可试用达那唑、孕三烯酮或促性腺激素释放激素类似 物(GnRH．a)等，可减轻痛经，减少经量。但治疗是暂时性 的，停药后痛经常很快复发 ，且有一定不 良反应，如低雌激素 高雄激素血症，骨质疏松，血栓倾向、心肝肾功能异常。中药 以活血化瘀为主，但无确切的循证医学数据证实中药有充分 的治疗作用。 2．2 子宫切除术 有开腹、腹腔镜、经阴子宫切除，是唯一循 证医学证实有效的方法，适用于年龄较大、无生育要求者。但 手术切除病灶子宫造成了女性器官结构、功能的丧失。也阻 断了卵巢的血流，可导致卵巢早衰。 2．3 部分子宫组织切除术 Takeuchi 等报道腹腔镜下子 宫病灶做横H形切口，王斌 报道开腹行子宫肌层 u型切 除。这些方法可保留表面看似完整的子宫，但是不能根治且 作者单位：264200 威海卫人民医院妇科(刘红霞)；青岛大学医学 院(刘丰春) 易造成医源性子宫内膜异位症。 2．4 子宫内膜去除术 适用于无生育要求有明显月经过多 的患者。夏恩兰 等报道疗效满意，但存在子宫内膜去除不 净复发、患者失去生育能力、术后子宫大出血复行子宫切除的 报道。 2．5 子宫动脉栓塞术 通过双侧子宫动脉栓塞阻断子宫血 流，使异位的子宫内膜缺血坏死，以治疗子宫肌腺病，适用于 生育期有生育要求的女性。 2．5．1 1995年Ravina等 。。报道子宫动脉栓塞术治疗子宫 肌瘤。在治疗子宫肌腺病方面，有报道” 近期效果明显，月 经量减少约 50％ ，痛经缓解率达 90％以上。子宫动脉栓塞 术的不良反应及并发症主要有栓塞后综合征如恶心、发热等。 对于卵巢功能的影响，各家报道不同，Tropeano等” 报道了 1 例 44岁的妇女子宫动脉栓塞术后引起持续闭经。Ahmad 等 的报道子宫动脉栓塞术对卵巢保留无明显近期、中期影 响。在安大略省大宗研究_l 中显示闭经发生率与年龄明显 相关。子宫动脉栓塞较适合于年轻的生育期女性患者。 3 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf AD的发病涵盖了生育期和绝经前期的患者，临床治疗 个体化需求不同：部分绝经前期的女性，随着卵巢功能逐渐衰 退，子宫肌层逐渐发生纤维变性退化，子宫内膜变薄，此阶段 的 AD患者有临床症状及体征有减轻的趋势。而处于生育期 的年轻患者，体内雌激素仍处于分泌旺盛阶段，临床症状没有 短期缓解的趋势，需要一种既能缓解临床症状，又可以保留子 宫的结构和功能的治疗方法。子宫动脉栓塞术应运而生，临 床上可以治疗严重痛经、减少月经血量、减小子宫体积，可以 保留子宫的功能和生育能力，保持盆腔及阴道结构的完整性。 为妇科治疗子宫肌腺病提供一种新途径。 参 考 文 献 [1] Wery O．，ThiUe A．，Gaspard V．，et a1．Adenomyosis update on a frequent but diffieault dignosis ． Gynecol obastet Biol reprod， 2005，34(1)：633·648． [2] Kitawaki J，Noguehi T，Amatsu T，et a1．Expression of aromatase eytochrome P450 protein and messenger ribanucleic acid in human endometriotic and adenomyotic tissue but not in normal endometfi— am．Boil Reprod ，1997 ，57 ：514-519． [3] Pepper M S，Ferrara N，Orcl L，et a1．Potent synergism between vascular endot helial growth factor and basic fibmblast growt h factor in t heinduetion of angiogenasis invitro ． Biochem Biophys Res Commun，1992，189(8)：824-83I． [4] Ota H，Igarashi S，Tanaka T．Morphometric evaluation of stromal vascularization in the endometrium in adenomyosis．Hum Reprod ， 1998。13(3)：715． 2009年6月第4卷第 18期 China Prac Med，Jun 2009，Vo1．4，No．18 [5] Ota H，Maki M．Content of immunoglobulin G and complement corn— ponents C3 and CA in endometriotic tissue or endometrium in women with adenomyosis or endometriosis．Med Sci Res。1990，18：727． [6] Pandi AN，Karasiskos C，Bardi G，et a1．Chromosome analysis of uterine adenomyosis：detection of the hinmyoma·associated del (7q)in three cases．Cancer Genet Gytogenet，1995，80：l1l8一 l2O． 7] Takeuch IH，Kitade M，Kikuch I I，et a1．Laparoscop ic adeno- myomectomy and hystemp lasty：a novel method．J Minim Invasive Gynecol，2006，13(2)：150—154． [8] 王斌，谢俊敏．弥漫型子宫腺肌病子宫肌层 u形切除治疗痛经 的临床观察．16届国际宫腹腔镜学术研讨会，2008：124—126． [9] 夏恩兰，段惠兰，张玫．子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例 分析．实用妇产科杂志，1997，13(5)：256·257． (10] Rivina JH，Herbreteau 13，Ciraru—Vignemn N，et allArterial em- 剖宫产术后阴道分娩的研究进展 邓晓杨 郭燕华 朱晓莺 【关键词】 剖宫产术后阴道分娩；子宫破裂 剖宫产术后阴道分娩(Vaginal birth after cesBle~n，VBAC) 是指既往有剖宫产手术史的妇女再次妊娠生产时采用经阴道 分娩的方式。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次 剖宫产手术，一直以来都存在争议 ，争论的焦点是疤痕子 宫是否能够保证再次分娩过程中不发生破裂 。经过半个 多世纪的临床实践，围绕 VBAC的相关问题逐渐达成了共识。 现综述如下。 1 VBAC发展筒史 VBAC概念的提出与剖宫产的医学发展史密切相关。医 学剖宫产诞生于十九世纪后期 ，受当时科技发展水平的限制， 剖宫产死亡率极高，仅作为处理难产的手段而使用，剖宫产率 很低(2％以下)，切口类型均为古典式。几乎随着剖宫产的 出现 ，另一个问题便同时产生了：接受过剖宫产的患者再次妊 娠生产时采用哪种分娩方式最好呢?1916年 Cragin在一次 演讲中提出“Once a cesarean，always a cesarean!(一次剖宫 产 ，永远剖宫产)”，这之后的 6o年，此格言在美国妇产界一 直被奉为金科玉律。尽管重复剖宫产受到多数人的推崇，仍 有另外一些研究者对此提出质疑。1926年 Kerr推出子宫下 段横切口式剖宫产，这种术式的推广使 VBAC的支持者迅速 增加，至二十世纪三、四十年代，VBAC在欧洲已被普遍接受。 以英国为例，Case曾在一篇综述中提到：在当肘的磨房路母 婴医院，疤痕子宫妇女有 80％选择阴道试产，其中 70％获得 成功。二次世界大战后，医学科学的飞跃发展使剖宫产的安 全性迅速提高，剖宫产适应症随之拓宽，更多的妇女通过剖宫 产手术产下第一个婴儿。到了二十世纪七、八十年代，持续电 子胎儿监护和产前胎儿超声检查的问世，强化了胎儿作为一 个患者的存在，剖宫产指征再次扩大。以美国为例，剖宫产率 由1970年的5．5％迅速上升至1988年的24．7％。母子病率 的上升和昂贵的医疗费用使高居不下的剖宫产率逐渐演变成 严重的公众健康问题而倍受关注。分析美国当时剖宫产的构 作者单位：610500 成都医学院第一附属医院妇产科 · 255· bolization，to treatment uterine myomatal lancet，I995，346：671． 陈晓明，杜娟，左约维，等．经导管子宫动脉栓塞治疗子宫腺 肌病的初步效果观察．临床放射学杂志，2003，22(4)：320 ． 323． Tmpeano G，Litwicka K，Di—stasi C，et a1．Permanent ameno~hea associated with endometrial atrophy after uterine artery emboliza— tion for symptomatic uterine fibroids．Fertil Steril，2003，79： 132．135． Ahmad A，Qadan L，Hassan N，et a1．Uterine artery embolization treatment of uterine fibmids：effect on ovarian function in younger women．J Vase Interv Radio1．2002．13：1017·1020． Pmn G，Bennett J，Common A，et a1．The Ontario Uterine Fibroid Embohzation Tria1．Part Uterine fibroid reduction and symptom re— lief after uterine artery embolization for fibmids．Fertil Steril，2003， 79：120．127． 成为：选择性重复剖宫产 39％、难产 28％、胎儿窘迫 14％、臀 位9％、其他 10％。由此达成共识：降低重复剖宫产率是大幅 度降低剖宫产率的唯一途径。八十年代后期至九十年代中 期，VBAC作为降低剖宫产率的手段重又得到重视 ，并有使用 过当之嫌，由此导致的安全问题再次引发对 VBAC的争议。 1998年美国妇产学院(ACOG)发表第二期临床公报，对 VBAC的安全有效性给予了充分肯定，同时，对 VBAC的适应 症及试产环境(包括设施及人员条件等)作出了更严格的限 定，从而使关于 VBAC的争议暂告一段落 。 2 VBAC高危人群的识别 VBAC高危人群的识别，是 VBAC研究的重点之一，是保 证其成功的前提条件。可通过了解患者既往孕产史的详细资 料和本次妊娠特点达到这一目的 。 2．1 既往孕产史 2．1．1 子宫疤痕类型 剖宫产手术子宫切口一般有三种。 古典式切口是剖宫产的最早术式，因其并发症较多且严重，现 已基本不用，阴道试产时，子宫破裂发生率约 12％，倒T型切 口亦属此类 ；下段横切 口是剖宫产的主要术式，因其并发症少 等诸多优点而沿用至今，阴道试产时，子宫破裂发生率约 1％；下段纵切El(排除切口延伸入宫体)，现临床少用，其子 宫破裂发生率与下段横切口相似。文献报道对于有剖宫产手 术史的孕妇，如果前次手术指征已不存在，且为子宫下段横切 口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似 。 2．1．2 既往剖宫产次数 关于既往剖宫产次数与子宫破裂 关系的研究，结论似乎不太明朗。Phelan及 Asak子宫破裂 a 等许多人的研究表明，剖宫产 2次或 2次以上者，阴道试产 时，子宫破裂的机会并不增加。但 Miller、Caughey及 Leung等 3人的研究却提示，剖宫产2次或2次以上者，阴道试产时， 子宫破裂的机会显著增加。所有这些研究从试验设计、样本 分布到子宫破裂概念的界定皆无显著差异，但得出的结论却 相差甚远，这其中的原因不太清楚。但既然已有确凿的资料 表明多次剖宫产史可能使子宫破裂机会增大，那么，决定阴道 ¨ M rL [ r ， [