北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
纤维支气管镜检查术
【适应证】
1. 不明原因的咯血或痰中带血（常见有肺部新生物、肺癌、肺结核、肺部炎性病变及异物）。
2. 不明原因的慢性咳嗽（主要原因有支气管内膜结核、气道良恶性肿瘤、异物吸入）。
3. 不明原因的局限性喘鸣，气管镜检查有助于查明气道狭窄的部位和性质。
4. 不明原因的声音嘶哑。
5. 痰脱落细胞阳性或可疑阳性，胸部X线阴性的所谓“隐性肺癌”。
6. X线检查异常者，如肺不张、肺部肿块、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门及纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及不明原因的胸腔积液。
7. 肺癌的术前检查明确病灶的准确范围，以便决定手术方式。
8. 胸外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者。
9. 下呼吸道感染病原学诊断，如保护性毛刷、支气管肺泡灌洗获取标本进行培养。
10. 疑有气管-食管瘘的确诊。
11. 纤支镜引导下选择性支气管造影。
12. 经支气管镜进行治疗：
（1） 取异物
（2） 清除气道内异常分泌物
（3） 局部止血治疗
（4） 局部放疗或局部注射化疗药物
（5） 经纤支镜引导气管插管
（6） 经纤支镜对气道良恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗和气管支架置入。
【禁忌证（相对禁忌证）】
1. 活动性大咯血。但痰中带血是完全允许检查的，并且易获得阳性结果。
2. 严重心肺功能障碍。
3. 严重心律失常。
4. 全身情况极度衰竭。
5. 肺部感染严重以及高热的患者，待感染稍控制后再行检查。
6. 不能纠正的出血倾向。
7. 严重的上腔静脉阻塞综合征。
8. 新近发生的心肌梗塞、不稳定心绞痛。
9. 疑有主动脉瘤。
10. 气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过。
11. 尿毒症，活检时可能发生严重的出血。
12. 严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。
【并发症】
1. 麻醉药过敏：目前一般用1％地卡因或2％利多卡因溶液喷雾吸入或滴入表明粘膜麻醉，这些药物毒性较小，但也有引起个别死亡的报道。对此类药物的过敏者，往往在初次喷雾后即出现胸闷、脉细数、面色苍白、血压降低甚至呼吸困难。
2. 出血：为最常见的并发症，一般量少都能自行止血，但也有个别发生危及生命的出血者，在凝血机制异常的患者中，出血发生率高。
3. 发热：高龄和有明显阻塞性肺疾病的患者检查后发热较一般人发生率高，也有个别患者在纤支镜检查及活检后发生肺炎及败血症。
4. 喉头水肿：经口腔插管或检查者，若麻醉不满意时仍强行插入，个别患者手术后可能引起喉头水肿，严重者出现呼吸困难，必要时需即行气管切开急救。
5. 低氧血症：纤支镜检查时能降低动脉血氧分压1.3-2.7kPa（10-20 mmHg）,对静息动脉血氧分压等于或小于8.0-9.3kPa（60-70mmHg）的患者，在行纤支镜检查前，应予吸氧并持续到检查结束。如遇患者缺氧发绀明显，应立即中止检查并给氧治疗，甚至简易呼吸器等抢救治疗。
6. 喘息：由于纤支镜的刺激可能发生广泛的支气管痉挛，故对有支气管哮喘病史者，无论有无症状，均宜给氨茶碱预防治疗。
7. 窒息：肺功能不全的患者可能在活检后发生少量出血或继发性支气管痉挛，在检查后数分钟内发生窒息。
8. 心跳骤停：对有冠状动脉粥样硬化的患者行纤支镜检查有一定的危险，需慎重考虑，在无心脏病史的患者中，当麻醉不完全时，强烈的刺激可能引起反射性心跳骤停。
9. 其它：纤支镜检查可发生自发性气胸、纵隔气肿、主动脉瘤破裂等并发症。
【纤维支气管镜检查用物和消毒】
1. 物品：见气管镜检查护理常规。配备有效的抢救药品和器械。
2. 清洗和消毒：见气管镜检查护理常规。
【检查步骤】
（一）术前准备：
1. 详细询问病史，进行心肺体检病测量血压。
2. 进行影像学检查，了解病变部位。
3. 对拟行活检者进行出、凝血时间和血小板计数等检查。
4. 对肺功能不全的患者进行肺功能检查。
5. 肝炎八项、肝功能、HIV抗体和梅毒抗体的检查。
6. 对高血压或体检有心律失常者应作心电图。
7. 对可以活动性肺结核、呼吸道真菌病等患者，术前应行结核菌检查和真菌培养，以便术后对纤支镜进行彻底消毒。
（二）患者准备：
1. 填写知情同意书，向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见的并发症和配合检查的方法等，同时了解药物过敏史。
2. 术前禁食6小时。
3. 术前30分钟根据需要可予少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，并对症治疗，如镇咳平喘等。
4. 吸氧治疗。
5. 口腔有义齿者应在检查前取下。
（三）麻醉：
利多卡因麻醉较地卡因安全，用2％的利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量不超过2％利多卡因15ml。
（四）体位：多取仰卧位，根据病情需要也可选用半卧位或坐位。
（五）操作步骤（经口插入法）
1. 患者取仰卧位，局麻后给患者放上防咬口器，再将纤支镜徐徐沿咽后壁插入。
2. 看到会厌后，其下方即为声门，待声门开放时，迅速将纤支镜前端部位插入气管内。
3. 通过声门后，随时注意观察气管的全貌，如气管的形态、粘膜的色泽、软骨环的清晰度等。
4. 看到隆凸后再次注入2％利多卡因5ml，然后观察隆凸全貌。
5. 将纤支镜的操作部向患者右侧转90-1300左右，即可看到右上叶各段开口，观察完毕后，将纤支镜退至右中间段支气管，然后逐渐向右中、下支气管插入，依次观察中叶、下叶及下叶背支。
6. 右侧完毕后，将纤支镜退至隆凸，插入左侧支气管，左上叶口距隆凸约5cm左右，进入左上叶后即分出上支和舌支，下叶除背段向背部开口外，基底支分四个开口。
7. 在操作时尽量减少吸引的次数，同时避免气管镜前端部位与气管粘膜摩擦，以免损伤粘膜。
8. 活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织时，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织，将钳夹的标本放在一小片滤纸上放入10％福尔马林溶液的小瓶中固定送病理科。活检出血时可用下列方法止血：经纤支镜注入冰盐水；经纤支镜注入稀释的肾上腺素（肾上腺素2mg加入生理盐水20ml，每次可注入5-10ml）或稀释的麻黄碱；经纤支镜注入稀释的凝血酶（凝血酶200ug加入生理盐水20ml，仅用于经纤支镜给药，绝对不能注射给药。）必要时全身给药或输血治疗；注意保证纤支镜的负压系统的可靠性，以便及时将血液吸出。
9. 刷检：对可疑部位用毛刷进行刷检，进行细胞学检查，同时行抗酸染色找抗酸杆菌，对保护性毛刷标本作细菌培养。
10. 支气管肺泡灌洗（BAL）和经支气管透壁肺活检(TBLB)
11. 治疗：对分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注射抗生素，配合全身治疗。
（六）术后护理
1. 安静休息，注意观察咯血和痰血量、体温、呼吸困难等变化，必要时进行胸部X线检查。
2. 术后2小时禁食水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
3. 对疑有结核或肿瘤者，术后可连续几日行痰细胞学检查或痰找抗酸杆菌，此时阳性率较一般送检为高。
4. 术后有发热、咳嗽、呼吸困难者应给予X线检查，并给予相应治疗。
2003年9月17日修订
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