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社区老年人服务需求调查表格v1.0可编写可改正社区老年人服务需求检查表检查人：检查日期：年月日1、老人姓名：。2、性别：□男，□女。3、年龄：□60周岁以上，90周岁以上且生活困难□。4、身体状况：□健康，□一般，□常年患病，□卧床不起。5、收入根源：□有退休金，□享受低保，□儿女给钱，□其余经济根源。6、奉养照顾状况：□能自给自理，□不可以自给自理，□能自给不自理，□不可以自给不可以自理。7、配偶儿女状况：□有配偶有儿女（□儿女不在身旁，空巢家庭），□有配偶无儿女，□无配偶有儿女，□无配偶无儿女。8、住宅状况：□有住宅，□房子破旧，□住儿...

v1.0可编写可改正社区老年人服务需求检查表检查人：检查日期：年月日1、老人姓名：。2、性别：□男，□女。3、年龄：□60周岁以上，90周岁以上且生活困难□。4、身体状况：□健康，□一般，□常年患病，□卧床不起。5、收入根源：□有退休金，□享受低保，□儿女给钱，□其余经济根源。6、奉养照顾状况：□能自给自理，□不可以自给自理，□能自给不自理，□不可以自给不可以自理。7、配偶儿女状况：□有配偶有儿女（□儿女不在身旁，空巢家庭），□有配偶无儿女，□无配偶有儿女，□无配偶无儿女。8、住宅状况：□有住宅，□房子破旧，□住儿女家，□住亲戚家，□住邻居房，□租房。9、医疗保障：□公费医疗，□医保，□无医疗保障。10、收入水平：□月300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。11、退休前职业：□干部，□员工，□自由员工，□无业。12、文化程度：□本科及以上，□大专，□高中，□初中及以下，□文盲。13、愿居家养老，需求：□白天照顾，□夜间照顾，□钟点服务，□医疗服务，□谈心等心理安慰服务，□法律救助，□到“星光老年之家”活动。14、愿居机构养老，愿担当月花费：□300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。15、老人类型：□优抚对象，□劳模，□“三无”对象，□残疾，□低保，□其余老人。填表说明：1、本表内容如波及个人隐私，我们将严格保密；2、请照实填写有关内容，在□内打“√”或“×”；3、表中不尽事项请附文字说明。1

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