肉碱治疗原发性弱精症疗效和安全性的系统评价

中国循证医学杂志 2009, 9(3): 337～345 • 337 • © 2009 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 论  著 • 二次研究 肉碱治疗原发性弱精症疗效和安全性的系统评价 薛  瑜1,2  张雁钢1,3  王  莉4  卢一平1* 1. 四川大学华西医院泌尿外科（成都 610041）；2. 四川大学华西第二医院儿科（成都 610041）； 3. 山西医科大学第一临床医学院泌尿外科（太原 030001）4.四川大学华西医院中国循证医学中心（成都 610041） 摘要  目的 评价肉碱治疗原发性弱精症的疗效和安全性。方法 采用 Cochrane 系统评价方法，电子检索 1995 年 1 月至 2006 年 12 月期间 MEDLINE、EMbase、Cochrane 图书馆、CNKI 等资料库，辅以手工检索及追查已纳 入文献的参考文献。纳入肉碱治疗原发性弱精症的随机对照试验（RCT）。由 2 名评价者共同评价纳入研究的质量， 对符合标准的研究采用 RevMan 4.2.10 软件进行 Meta 分析。结果 共纳入 5 个 RCT，其中 B 级 2 个，C 级 3 个，包 括 346 例患者，排除失访人数后实际纳入 307 例进行 Meta 分析。Meta 分析结果显示：① 肉碱治疗 3 ～ 6 个月后， 治疗组与对照组患者配偶的自然妊娠率差异有统计学意义［RR=2.46，95%CI（1.12，5.43），P=0.03］；② 肉碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组与对照组前向活动精子数差异均无统计学意义［WMD=9.16，95%CI（0.14，18.18），P=0.05； WMD=5.28，95%CI（– 4.45，15.01），P=0.29)］；③ 肉碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组与对照组前向活动精子率差异 均无统计学意义［WMD=14.56，95%CI（– 4.49，33.61），P=0.13；WMD=7.34，95%CI（– 5.93, 20.61），P=0.28］；④ 肉 碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组与对照组活动精子数差异均无统计学意义［WMD=15.32，95%CI（– 1.34，31.98）， P=0.07；WMD=6.20，95%CI（– 3.00，15.39），P=0.19］；⑤ 肉碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组与对照组精子总活动 率差异均无统计学意义［WMD=2.97，95%CI（– 5.75，11.69），P=0.50；WMD=4.48，95%CI（– 9.17，18.14），P=0.52］； ⑥ 肉碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组和对照组精液量差异均无统计学意义［WMD= – 0.12，95%CI（– 0.55，0.30）， P=0.57；WMD=0.03，95%CI（– 0.38，0.45），P=0.87］；⑦ 肉碱治疗 3 个月和 6 个月后治疗组与对照组精子密度差异 均无统计学意义［WMD=7.92，95%CI（– 2.85，18.68），P=0.15；WMD=1.02，95%CI（– 5.09，7.14），P=0.74］。有 3 个 研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 治疗期间均无严重不良反应发生。结论 现有证据显示，肉碱治疗可提高原发性弱精症导致不育患者配 偶的自然妊娠率，但不能改善精液分析的各项指标，无明显不良反应。由于本系统评价纳入文献的数量及质量有 限，目前尚不能肯定肉碱治疗能够改善原发性弱精症导致不育患者的预后。建议进行大样本、设计良好、指标全面 的临床随机对照试验，以提供更佳证据。 关键词 肉碱；弱精症；不育；系统评价 Carnitine in the Treatment of Idiopathic Asthenozoospermia: A Systematic Review XUE Yu1,2, ZHANG Yan-gang1,3, WANG Li4, LU Yi-ping1* 1. Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Department of Pediatrics, West China Second Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. Department of Urology, First Clinical Medical College, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 4. Chinese Evidence-based Medicine/ Cochrane Centre, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China Abstract Objectives To assess the effectiveness and safety of carnitine in the treatment of idiopathic asthenozoospermia. Methods The Cochrane Library, MEDLINE, EMbase, and CNKI were searched between Jan 1995 and Dec 2006. Both English and Chinese studies were included in the review if they were randomized controlled trials (RCTs) involving men with idopathic asthenozoospermia who were treated with carnitine. Trial screening, data extraction, and quality assessment of included trials were conducted by method recommended by Cochrane Collaboration. Statistical analysis was conducted using RevMan 4.2.10 software. Results Five RCTs involving 346 patients met the inclusion criteria, and 307 patients were included in the meta-analysis. The results showed that: after being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of the patients' partners' spontaneous pregnancy rate between treatment group and control group was statistically significant with RR2.46 and 95% CI1.12 to 5.43 (Z=2.23, P=0.03). After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of forward motile sperm per ejaculate between treatment group and control group was not statistically significant with WMD 9.16 and 95%CI 0.14 to 18.18 (Z=1.99, P=0.05) and WMD 5.28 and 95%CI –4.45 to 15.01 (Z=1.06, P=0.29). After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of percentage of forward sperm motility between treatment group and control group was not statistically significant with WMD 14.56 作者简介：薛瑜，男（1982 年～），硕士，以男科学为主要研究方向。Email: billy-wcums@163.com * 通讯作者：卢一平，Email: yipinglu@163.com Chin J Evid-based Med 2009, 9(3): 337-345 • 338 • CJEBM © 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn Review Articles and 95%CI –4.49 to 33.61( Z=1.50 ,P=0.13), and WMD 7.34 and 95%CI –5.93 to 20.61 (Z=1.08, P=0.28). After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of total motile sperm per ejaculate between treatment group and control group was not statistically significant with WMD 15.32 and 95%CI –1.34 to 31.98 (Z=1.80, P=0.07) and WMD 6.20, 95%CI –3.00 to 15.39 (Z=1.32, P=0.19).After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of percentage of total sperm motility between treatment group and control group was not statistically significant with WMD 2.97 and 95%CI –5.75 to 11.69 (Z=0.67, P=0.50) and WMD 4.48 and 95%CI-9.17 to18.14 (Z=0.64, P=0.52). After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of semen volume between treatment group and control group was not statistically significant with WMD –0.12 and 95%CI –0.55 to 0.30 (Z=0.57, P=0.57) and WMD 0.03 and 95%CI –0.38 to 0.45 (Z=0.16, P=0.87). After being treated with carnitine for 3 and 6 months, the difference of sperm concentration between treatment group and control group was not statistically significant with WMD 7.92 and 95%CI – 2.85 to18.68 (Z=1.44, P=0.15), and WMD 1.02 and 95%CI –5.09 to 7.14 (Z=0.33, P=0.74). Three RCTs reported that there were no serious side effects of carnitine during the treatment period. Conclusions The available evidence indicates that spontaneous pregnancy rate would increase with carnitine therapy, while it is short of improvement of semen parameters. There is no serious side effect of carnitine. Because of lack of evidence, we cannot conclude that carnitine is effective in improving the prognosis of infertile patients with idiopathic asthenozoospermia. More high quality trials with large sample are proposed. Key words Carnitine; Asthenozoospermia; Male infertility; Systematic review 不育症是影响男女双方和家庭的全球性问题。 在育龄夫妇中不育症的发病率约为 15%，并呈增长 趋势。其中，因男性生育能力缺陷所致的不育约占 50%，且有 25% 左右男性不育的病因不明 [1]。关于 男性不育的临床研究并未取得明显的进展和突破， 可供选择的治疗方法仍然有限。目前应用于临床的 大多数治疗仍然仅凭临床经验，缺乏设计良好的临 床随机对照试验的支持，致使许多疗法常常得不到 明显和长期的疗效 [2]。 肉碱 (carnitine)，又称肉毒碱、维生素 BT、卡尼 汀，是一种氨基酸衍生物，近年来其在男性生殖功能 中的作用逐渐受到人们的重视，使之成为当今男科 学研究领域的热门课题之一。自 2003 年 Lenzi 等 [3] 首先发表应用肉碱治疗原发性弱精症的临床对照试 验以来，陆续有类似的研究文献发表，但各研究的结 论并不一致。本研究采用 Cochrane 系统评价方法， 对目前已发表的关于肉碱治疗原发性弱精症的随机 对照试验 (RCT) 进行系统评价，以期评估肉碱治疗 原发性弱精症的有效性及安全性，为临床医生合理 选择不育症的治疗药物及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供依据。 1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 研究类型 本研究仅纳入 RCT，无论其是否 进行分配隐藏或采用盲法。排除治疗时限少于 3 个 月（不含 3 个月）的研究。 1.1.2 研究对象 原发性弱精症所致的不育患者， 病程大于 1 年，精液检测其精子活动度低于正常（前 向运动精子低于 50%，或快速前向运动精子低于 25%），女方生育力检查无异常。其种族、国籍不限。 排除极度少、弱精子症及死精子症患者；合并心血 管、肝、肾和造血系统疾病者；过敏体质或对肉碱有 过敏史者；应用其它药物治疗不育者；未按规定用 药、无法判断疗效或资料不全，影响疗效或安全性判 断者。 1.1.3 干预措施 治疗组采用口服肉碱和 / 或乙酰 肉碱治疗，对照组使用安慰剂或其它药物治疗。 1.1.4 结局指标 主要结局评价指标包括：① 配偶 的自然妊娠率；② 精液分析参数（前向活动精子数、 前向活动精子率、活动精子数、精子总活动率、精液 量、精子密度共 6 项）的改善情况。次要评价指标 包括：① 精浆中肉碱浓度；② 氧化应激（oxidative stress）评价指标；③ 不良反应。 1.2 检索策略 本研究采用计算机机检为主，辅以手工检索以 及利用收索引擎在互联网上查询文献相结合的综合 检索方式。英文检索词包括 carnitine、l-carnitine、 acetylcarnitine、l-acetylcarnitine、acetylated l-carnitine、 l-acetyl-carnitine、vitamin bt、Vit.BT，infertility、 infertile、sterile、sterility、asthenozoospermia、 asthenospermia、ol igoasthenozoospermia、 oligoasthenospermia、randomized controlled trial；数 据 库 包 括：Ovid MEDLINE、EMbase、CDSR（The Cochrane Database of Systematic Reviews）、ACP Journal Club、DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness）、CCTR（The Cochrane Controlled 中国循证医学杂志 2009, 9(3): 337～345 • 339 • © 2009 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 论  著 • 二次研究 Trials Register）、Cochrane 图书馆 2006 年第 3 期。中 文检索词：肉碱、肉毒碱、卡尼汀、卡尼丁、东维力、 维生素 BT、不育、不育症、弱精症、弱精子症、少弱 精子症、随机对照试验、随机对照研究，数据库包括 CNKI、VIP、CBMdisc。检索时间均为 1995 年 1 月至 2006 年 12 月。 1.3 原始文献的筛选方法 由两名评价员分别独立筛选研究并进行质量评 价，按预先设计的表格提取资料。如遇 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 不一致 时，采用双方讨论协商解决或请教专家。对缺乏的 资料尽量与作者联系予以补充。本研究对原始文 献的具体筛选方法和步骤如下：① 初筛，即逐篇阅 读检索出文献的题目和摘要，剔除明显不符合纳入 标准的文献，合并重复或一稿多投的文献；② 进一 步查找经初筛后拟纳入研究的原文；③ 逐篇阅读原 文，根据纳入、排除标准确定最后纳入研究的文献。 1.4 文献质量评价 按照 Cochrane 系统评价员手册 4.2.2 版所描述 的质量评价标准对所纳入研究的质量进行评价。评 判标准包括随机方法、分配隐藏、盲法以及失访四 项，研究质量分为 A、B、C 三级。此外，本研究还对 纳入的 RCT 各组之间的人数、疾病的严重程度等是 否基本平衡，各种基线数据是否相似进行了分析，以 判断研究是否存在选择性偏倚和机遇影响的大小。 对符合纳入、排除标准的研究采用 Cochrane 系 统评价软件 RevMan 4.2.10 进行 Meta 分析。疗效 效应量同时采用区间估计和假设检验，对计数资料 采用相对危险度（RR）作为疗效分析统计量；对计 量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差 （SMD）作为疗效分析统计量；各效应量均以 95%CI 表示。假设检验采用 u 检验，用 Z 值和 P 值表示， 显著性水平设定为 0.05。采用 χ2 检验分析统计学 异质性，当组内各研究间有统计学同质性（P>0.1， I2<50%）时，采用固定效应模型进行 Meta 分析；当 各研究间存在统计学异质性（P ≤ 0.1，I2 ≥ 50%）时， 首先分析异质性产生的原因，然后根据可能的异质 性因素进行亚组分析，并采用随机效应模型进行分 析。采用漏斗图分析可能的发表偏倚。存在低质量 研究时进行敏感性分析。 2 结果 2.1 检索结果 共检索到相关文献 126 篇，通过阅读文题和摘 要，筛选出 17 篇应用肉碱治疗男性弱精症的文献， 进一步阅读全文，根据纳入和排除标准，排除 12 篇 文献；最终纳入共 5 个 RCT[4-8]（见附表）。 2.2 纳入研究的特点 5 个 RCT 纳入原发性弱精症患者 26 ～ 150 例， 共 346 例。其中 2 个研究 [4,7] 在意大利进行，2 个 [5,6] 在中国进行，1 个 [8] 在美国进行。有 3 个研究 [4,7,8] 以英文发表，2 个研究 [5,6] 以中文发表。治疗组采用 口服肉碱和 / 或乙酰肉碱，对照组采用安慰剂或维 生素 C、维生素 E 治疗。已有研究表明，维生素 C、 维生素 E 对弱精症无治疗作用 [9]，故本系统评价将 其视为与安慰剂等同。对纳入文献进行质量评价， 其中 B 级 2 篇，C 级 3 篇（见附表）。各研究中治疗 组和对照组的基线相似性均较好。 2.3 Meta分析结果 2.3.1 肉碱治疗对患者配偶自然妊娠率的影响 5 个研究 [4-8] 均报告了经过治疗后患者配偶的自然妊 娠情况。其中 2 个研究 [5,6] 治疗期为 3 个月，3 个 [4,7,8] 的治疗期为 6 个月。各研究无统计学异质性 （χ2=3.08，P=0.54），故采用固定效应模型进行合并 分析，结果显示两组差异有统计学意义［RR=2.46， 95%CI（1.12，5.43），Z=2.23，P=0.03］（见图 1）。 2.3.2 肉碱治疗对精液分析指标的影响 2.3.2.1 前向活动精子数 有 2 个研究 [4,6] 报告治 疗 3 个月后前向活动精子数的变化情况。异质性 检验发现，2 个研究间有统计学异质性（χ2=6.74， P=0.009）（见图 2）。分析异质性的原因显示，Lenzi 等的研究纳入患者的前向活动精子率小于 15%，不 育病程大于 2 年；而李铮等的研究纳入患者的前向 活动精子率介于 10% ～ 50%，不育病程大于 1 年。 2 个研究的治疗组均使用 LC 2 g/d 和 ALC 1 g/d 进 行治疗，Lenzi 等的研究疗程为 6 个月，对照组使用 外观和治疗药物完全一样的安慰剂治疗，李铮等的 研究疗程为 3 个月，对照组使用维生素 E 和维生 素 C 治疗。Lenzi 等的研究显示，治疗组和对照组 的前向活动精子数在 3 个月、6 个月时的差异均无 统计学意义；而李铮等的研究显示，完成 3 个月的 治疗后治疗组的前向活动精子数显著增加，差异有 统计学意义（P<0.01），与对照组差异无统计学意义 （P>0.05）。应用随机效应模型进行合并分析，结果 显示两组差异无统计学意义［WMD=9.16，95%CI （0.14，18.18），P=0.05］（图 2）。 值 得 注 意 的 是， Lenzi 等根据治疗开始前的前向活动精子数值人 为将患者分为 3 个亚组（<12×106；<8×106；<4× 106），亚组分析显示，治疗前 <4×106 的亚组在治疗 6 个月后两组差异有统计学意义（P=0.043）。 2.3.2.2 前向活动精子率 有 3 个研究 [4,5,7] 报告治 Chin J Evid-based Med 2009, 9(3): 337-345 • 340 • CJEBM © 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn Review Articles 后两组前向活动精子率差异无统计学意义。李铮等 的研究显示，治疗后治疗组的前向活动精子率逐渐 增加，较治疗前差异有统计学意义（P<0.01）；对照 组用药后前向活动精子率虽有增加，但差异无统计 学意义（P>0.05）。Balercia 等则发现，治疗 3 个月后 两组前向活动精子率差异有统计学意义。 有 2 个研究 [4,7] 报告治疗 6 个月后前向活动精 子率的变化情况。异质性检验发现，2 个研究之间 附表  纳入研究的基本情况及质量评价 纳入研究 例数 （T/C） 方法学质量 干预措施 结果测量指标 疗程 （月） 随机方法 分配隐藏 盲法 有无失访 等级 治疗组 对照组 Lenzi A[4] 30/30 不清楚 使用 双盲 有 B LC 2 g/d ALC 1 g/d 安慰剂 ①②③④ 6 李铮1[5] 40/40 不清楚 未使用 未使用 有 C LC 2~3 g/d 维生素E 300 mg/d 维生素C 300 mg/d ①②③⑤ 3 李铮2[6] 90/60 不清楚 未使用 未使用 有 C LC 2 g/d ALC 1 g/d 维生素E 300 mg/d 维生素C 300 mg/d ①②③⑤ 3 Balercia G[7] 15/15 不清楚 使用 双盲 有 B LC 2 g/d ALC 1 g/d 安慰剂 ①②⑥ 6 Sigman M[8] 13/13 不清楚 未使用 双盲 有 C LC 2 g/d ALC 1 g/d 安慰剂 ①②③⑤ 6 LC：左旋肉碱；ALC：乙酰左旋肉碱；LPOp：精子膜脂类过氧化反应测定；TOSC：精浆总氧自由基清除能力；①：配偶的自然妊娠率； ②：精液分析各项指标；③：精浆中肉碱浓度；④：LPOp；⑤：不良反应；⑥：TOSC 疗 3 个月后前向活动精子率的变化情况。异质性 检验发现，3 个研究间有统计学异质性（χ2=100.72， P<0.000 01）。应用随机效应模型进行合并分析， 结果显示两组差异无统计学意义［WMD=14.56， 95%CI（– 4.49，33.61），P=0.13］（图 3）。 分析产生异质性的原因发现，除 Lenzi 等纳入 患者治疗前的前向活动精子率偏低外，李铮等的研 究失访率较高（21.3%）。Lenzi 等发现治疗 3 个月 图 1 肉碱治疗对患者配偶自然妊娠率影响的Meta分析 图 2 肉碱治疗对前向活动精子数影响的Meta分析 中国循证医学杂志 2009, 9(3): 337～345 • 341 • © 2009 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 论  著 • 二次研究 有统计学异质性（χ2=9.82，P=0.002）。应用随机效 应模型进行合并分析，结果发现两组差异无统计学 意 义 [WMD=7.34，95%CI（– 5.93，20.61），P=0.28] （图 3）。产生异质性的原因在于 Lenzi 等纳入患者 治疗前的前向活动精子率偏低（低于 15%），Balercia 等的研究纳入患者治疗前的前向活动精子率低于 50%。Lenzi 等的研究结果显示两组前向活动精子 率差异无统计学意义。Balercia 等的研究则显两组 差异有统计学意义（P=0.001）。 2.3.2.3 活动精子数 有 3 个研究 [4,6,8] 报告治疗 3 个月后活动精子数的变化。异质性检验发现 3 个研 究间存在统计学异质性（χ2=20.04，P<0.000 1)，故用 随机效应模型进行合并分析。结果显示两组差异无 统计学意义［WMD=15.32，95%CI（– 1.34，31.98）， P=0.07］（图 4）。 分析产生异质性的原因，Lenzi 等和 Sigman 等 研究的对照组均使用与治疗药物外观完全一致的 安慰剂，疗程均为 6 个月；而李铮等的研究对照组 使用维生素 E 和维生素 C 治疗，疗程为 3 个月。考 虑到试验设计可能对结论产生影响，故排除李铮等 的研究进行敏感性分析，结果显示两组差异仍无 统 计 学 意 义［WMD=4.77，95%CI（– 2.90，12.45）， P=0.22］。 有 2 个研究 [4,8] 报告治疗 6 个月后活动精子数 的变化。异质性检验发现 2 个研究无统计学异质性 （χ2=0.10，P=0.75），故采用固定效应模型进行合并分 析，结果显示两组差异无统计学意义［WMD=6.20， 95%CI（– 3.00，15.39），P=0.19］。Lenzi 等根据治疗 开始时活动精子数将患者分为 3 个亚组（<20×106； <10×106；<5×106），进行亚组分析后显示，活动精 子数 <5×106 的亚组治疗 6 个月后治疗组和对照组 活动精子数差异有统计学意义（P=0.038）。 图 3 肉碱治疗对前向活动精子率影响的Meta分析 图 4 肉碱治疗对活动精子数影响的Meta分析 Chin J Evid-based Med 2009, 9(3): 337-345 • 342 • CJEBM © 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn Review Articles 2.3.2.4 精子总活动率 有 3 个研究 [4,7,8] 报告治 疗 3 个月和 6 个月后精子总活动率的变化。异质 性检验发现 3 个研究间有统计学异质性（χ2=7.50， P=0.02）。从试验设计、患者一般情况、干预措施和 疗程、随访情况等方面综合分析，均未发现可能导致 异质性的明显原因。采用随机效应模型合并治疗组 和对照组后的结果显示，治疗 3 个月后治疗组与对 照组精子总活动率差异无统计学意义［WMD=2.97， 95%CI（– 5.75，11.69），P=0.50］；治 疗 6 个 月 后 治 疗组与对照组精子总活动率差异亦无统计学意义 ［WMD=4.48，95%CI（– 9.17，18.14），P=0.52］（图 5）。 2.3.2.5 精液量 有 3 个研究 [4,7,8] 报告治疗 3 个月 后精液量的变化。异质性检验发现各研究间无统 计学异质性（χ2=1.16，P=0.56），故采用固定效应模 型进行合并分析。结果显示，治疗 3 个月后治疗组 和对照组精液量差异无统计学意义［WMD= – 0.12， 95%CI（– 0.55，0.30），P=0.57］。 治 疗 6 个 月 后 治 疗 组 和 对 照 组 精 液 量 差 异 也 无 统 计 学 意 义 ［WMD=0.03，95%CI（– 0.38，0.45），P=0.87］（图 6）。 2.3.2.6 精子密度 有 3 个研究 [4,5,7] 报告治疗 3 个 月后精子密度变化。异质性检验发现 3 个研究间存 在统计学异质性（χ2=16.85，P=0.000 2），故用随机效 应模型进行合并分析。结果显示两组差异无统计学 意义［WMD=7.92，95%CI（– 2.85，18.68），P=0.15］（见 图 7）。 分析异质性产生的原因同 2.3.2.2，故排除李铮 等的研究后再作敏感性分析。异质性检验发现 2 个 研究无异质性（χ2=0.36，P=0.55），故采用固定效应 图 5 肉碱治疗对精子总活动率影响的Meta分析 图 6 肉碱治疗对精液量影响的Meta分析 中国循证医学杂志 2009, 9(3): 337～345 • 343 • © 2009 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 论  著 • 二次研究 模型进行合并分析。结果显示，治疗 3 个月后两组 精子密度差异无统计学意义［WMD=2.23，95%CI （– 3.42，7.88），P=0.44］。有 2 个研究 [4,7] 报告治疗 6 个月后精子密度变化。异质性检验发现，各研究间 无统计学异质性（χ2=0.30，P=0.58），故采用固定效 应模型进行合并分析。结果显示两组差异无统计学 意义［WMD=1.02，95%CI（– 5.09，7.14），P=0.74］。 2.3.3 精浆中肉碱浓度变化 有 4 个研究 [4-6,8] 报告 治疗前后精浆中肉碱浓度的变化情况。Lenzi 等报 告治疗组和对照组治疗前后精浆中肉碱浓度均无显 著性差异；李铮等 [5] 报告，治疗组用药前后精浆中 肉碱浓度变化有统计学意义（P<0.01）。李铮等的后 续研究 [6] 报告，治疗组治疗前后精浆中肉碱浓度的 变化差异有统计学意义（P<0.01）。Sigman 等的研 究报告，治疗组和对照组治疗前后的精浆中肉碱浓 度均无差异。因为 Lenzi 等的研究未报告治疗前后 精浆中肉碱浓度的具体数值，且不同研究报告的肉 碱浓度绝对值差异较大，故未对肉碱浓度的变化进 行 Meta 分析。 2.3.4 氧化损伤评价指标 Lenzi 等 [4] 报告精子 膜脂类过氧化反应测定（LPOp）的变化情况。结 果显示，治疗组服药前后 LPOp 的差异无统计学意 义。Balercia 等 [7] 报告精浆的总氧自由基清除能力 （TOSC）的变化，治疗组服药前后 TOSC 的差异有 统计学意义，且对羟基自由基和过氧化自由基的清 除能力均得到改善，对照组服药前后 TOSC 的差异 无统计学意义。作者进一步对 TOSC 的增加与精液 指标的改善做相关性分析，结果显示 TOSC 的增加 与精子总活动率、前向活动精子率的改善呈正相关 （P<0.05）。 2.3.5 不良反应 有 3 个研究 [5,6,8] 报告肉碱治疗的 不良反应。结果显示治疗期间两组均无严重不良反 应发生。Sigman 等 [8] 指出，治疗组与对照组在研究 完成后的肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）、胆固醇、血 清肌酐、尿素氮与研究开始时比较均无显著性差异。 3 讨论 目前认为，肉碱对男性生育功能有如下方面的 影响：① 促进脂肪酸的氧化供能、启动精子运动、促 进精子的成熟和提高精子的受精能力 [10]；② 调节 线粒体内酰基 CoA/ CoA 的比率，防止乙酰 CoA 对 精子的损伤 [11,12]；③ 维持细胞质膜的稳定，保护精 子对抗由活性氧（ROS）所诱导的氧化损伤 [13,14]；④ 阻断凋亡的 Fas-FasL 通路 [15] 和线粒体通路 [16,17]，减 少精子细胞凋亡；⑤ 调节 Sertoli 细胞的功能，增加 其提供给配子的营养供应，提高精子发生效率 [18,19]； ⑥ 促进精子成熟，提高精子的生存能力，改善精子 质量 [20-22]。 3.1 肉碱治疗对患者配偶自然妊娠率的影响 纳入本研究分析的 5 个研究均报告了研究过程 中患者配偶的自然妊娠情况，其中 2 个研究 [4,7] 详 细报告了妊娠发生时间。Lenzi 等 [4] 报告治疗组的 患者配偶有 4 例自然妊娠，其中 2 例发生在服药后 4 个月，服药后 5 个月、6 个月各 1 例；而对照组患 者的配偶无自然妊娠发生。在 Balercia 等 [7] 报告治 疗组患者的配偶有 5 例自然妊娠，其中 3 例发生在 服药后 3 个月，2 例在服药后 5 个月；对照组患者的 配偶亦有 3 例自然妊娠，分别发生在服药后 1 个月、 3 个月和服药完成后随访期的第 2 个月。人类睾丸 的生精周期为 70 ～ 78 天，到达附睾的精子完成其 图 7 肉碱治疗对精子密度影响的Meta分析 Chin J Evid-based Med 2009, 9(3): 337-345 • 344 • CJEBM © 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn Review Articles 成熟过程需要 14 天左右。上述两个研究中治疗组 患者的配偶发生自然妊娠的时间符合男性生殖过 程的时间规律，同时也说明肉碱治疗原发性弱精症 导致的不育疗程至少应为 3 ～ 6 个月。5 个研究的 Meta 分析结果显示，应用肉碱治疗后治疗组和对照 组患者配偶自然妊娠率差异有统计学意义，其 RR （95%CI）为 2.46（1.12，5.43），P=0.03。但 RR 值的 95% 可信区间的下限为 1.12，很接近其无效限 1；结 合精液分析的各项指标来看，经过 3 ～ 6 个月的肉 碱治疗后，各项指标无明显改善。因此，虽然 Meta 分析提示两组患者配偶自然妊娠率差异有统计学意 义，但对此结论的解释应慎重，尚不能确定此差异的 临床意义。 3.2 肉碱治疗对精液分析各项指标的影响 精液分析是评估男性生育能力的重要方法，也 是不育症诊断和疗效观察的实验依据。精液分析的 指标种类较多，本文就精液常规检查的 6 项主要指 标（前向活动精子数、前向活动精子率、活动精子数、 精子总活动率、精液量、精子密度）进行了系统评价。 研究结果显示，经过 3 ～ 6 个月的肉碱治疗，精液分 析的各项指标均无明显改善。值得注意的是，上述 指标并未包括精子功能方面的检测指标（如精子 - 仓鼠卵穿透试验、毛细管穿透试验等）。若要验证肉 碱治疗能否改善弱精症患者精子的受精能力，需要 在以后的试验中加入精子功能方面的检测指标。 3.3 肉碱治疗后精浆中肉碱浓度的变化 在纳入的 5 项研究中有 2 项研究 [5,6] 报告，治 疗组服药前后精浆中肉碱浓度的差异具有统计学意 义；另外有 2 项研究 [4,8] 报告，服药前后精浆中肉碱 浓度的差异无统计学意义。结合上述妊娠率和精液 分析的指标来看，存在以下两种可能性：① 精浆中 的肉碱浓度原本处在一个较高的水平，通过口服肉 碱治疗后可以提高其浓度，此提高的部分可以改善 精子功能，但因为其初始值较高，使得治疗前后的浓 度差异未能达到统计学上的显著性；② 精液指标之 所以没有改善，是因为治疗前后精浆内的肉碱水平 差距不明显，肉碱浓度并没有得到明显的提高。因 此，需要进一步的试验来澄清此问题。 3.4 肉碱治疗对氧化应激评价指标的影响 自由基生物学理论认为，需氧生物体内具有产 生与清除活性氧（reactive oxygen species，ROS）的 双重能力，正常情况下二者处于动态平衡状态。当 活性氧的产生超过机体的清除能力或机体的抗氧化 防御能力减弱时，可造成机体氧化损伤，即所谓的氧 化应激或氧化胁迫（oxidative stress）。随之而产生 的是对细胞的一系列损伤，如脂质膜的过氧化、酶蛋 白的失活、DNA 链的断裂等 [23]。对氧化应激的评 价，传统方法是通过测定机体某种特定抗氧化成分 和 / 或自由基代谢产物的变化，包括脂类过氧化物、 丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、超 氧阴离子自由基、羟基自由基、一氧化氮等 [24]。上 述标志物可以在一定程度上反映机体氧化损伤的发 生及其抗氧化能力的变化，但由于机体氧化损伤过 程的复杂性，单个或多个指标的变化尚不足以说明 氧化损伤是否已经发生及其程度 [25,26]。Lenzi 等的 研究 [4] 显示，精子膜脂类过氧化反应测定（LPOp） 能够较为特异地反映精子中自由基代谢产物的变 化，而肉碱治疗组服药前后的差异并无统计学意 义。Balercia 等 [7] 选择精浆的总氧自由基清除能力 （TOSC）作为评价氧化应激的指标，这一指标能更 全面地反映氧化与抗氧化损伤的实际水平。该研究 结果显示，肉碱治疗组服药前后的差异有统计学意 义，且 TOSC 的增加与反映精子运动能力的指标（精 子总活动率、前向活动精子率）的改善呈正相关。 3.5 本系统评价的局限性 从本研究的方法学可以看出，本系统评价搜集 文献广泛、全面，纳入的所有研究均为随机对照试 验，但数量较少，且部分研究质量欠佳，多数评价指 标涉及的研究数量较少，使其论证强度受到影响。 同时，由于纳入研究在试验设计、研究对象选取、试 验措施、治疗周期、随访情况等方面的差异，使各研 究之间存在较大的异质性，影响了对其结果的合并 分析及解释。此外，纳入研究选取的精液分析指标 尚不够全面，均未对治疗前后精子的功能进行检测， 虽然治疗组和对照组患者配偶自然妊娠率的差异有 统计学意义，但精液分析的指标并无明显改善，加之 影响妊娠的因素非常复杂，因此限于现有文献的研 究结果，尚不能肯定肉碱治疗能改善因原发性弱精 症导致不育病人的预后。今后的研究方向包括：① 增大研究样本量；② 改善试验设计，提高试验质量； ③ 尝试增大肉碱的剂量：现有试验的肉碱剂量均参 照肉碱治疗心、肾、神经系统等疾病的常用剂量，增 大肉碱的剂量有可能使治疗后精浆中肉碱浓度得到 明显提高，进而可能改善精液分析的指标；④ 精液 分析的指标中加入精子功能的检测指标，以进一步 深入探讨肉碱治疗对精子质量的影响。 综上所述，肉碱可以提高原发性弱精症导致不 育患者配偶的自然妊娠率，不能改善精液分析的各 项指标，无明显不良反应。限于现有文献的数量及 质量，目前尚不能肯定肉碱治疗能改善原发性弱精 中国循证医学杂志 2009, 9(3): 337～345 • 345 • © 2009 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 论  著 • 二次研究 症导致不育病人的预后。肉碱对原发性弱精症发挥 治疗作用的机制可能与其为精子提供能量，改善精 子的受精能力有关，尚需进一步深入研究。限于目 前已发表原始文献质量、数目的原因，本系统评价中 的部分证据可能存在偏倚，在应用时应谨慎。今后 的研究应扩大样本含量、完善试验设计，尝试增加肉 碱的治疗剂量，完善精液的评价指标，以提高研究的 质量和论证强度。 参  考  文  献 1 Siddiq FM, Sigman M. A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am, 2002, 29(4): 949-963. 2 郭应禄, 李宏军. 男性不育症. 见: 郭应禄, 李宏军, 主编. 男性不育 症. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 2003. 36-39. 3 Lenzi A, Lombardo F, Sgro P, et al. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: A double-blind crossover trial. Fertil Steril, 2003, 79(2): 292-300. 4 Lenzi A, Sgro P, Salacone P, et al. A placebo-controlled double-blind randomized trial of the use of combined l-carnitine and l-acetyl- carnitine treatment in men with asthenozoospermia. Fertil Steril, 2004, 81(6): 1578-1584. 5 李铮, 谷荣华, 刘勇, 等. 补充肉毒碱治疗少弱精子症疗效观察. 上 海第二医科大学学报, 2005, 25: 292-294. 6 李铮, 陈国武, 商学军, 等. 左旋肉碱和乙酰左旋肉碱合用治疗少 弱精子症有效性与安全性的多中心随机对照临床研究. 中华男 科学杂志, 2005, 11: 761-764. 7 Balercia G, Regoli F, Armeni T, et al. Placebo-controlled double- blind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. Fertil Steril, 2005, 84(3): 662-671. 8 Sigman M, Glass S, Campagnone J, et al. Carnitine for the treatment of idiopathic asthenospermia: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. Fertil Steril, 2006, 85(5): 1409-1414. 9 R o l f C , C o o p e r T G , Y e u n g C H , e t a l . A n t i o x i d a n t treatment of patients with asthenozoospermia or moderate oligoasthenozoospermia with high-dose vitamin C and vitamin E: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod, 1999, 14(4): 1028-1033. 10 Jeulin C, Lewin LM. Role of free L-carnitine and acetyl-L-carnitine in post-gonadal maturation of mammalian spermatozoa. Hum Reprod Update, 1996, 2(2): 87-102. 11 Arduini A. Carnitine and its acyl esters as secondary antioxidants? Am Heart J, 1992, 123(6): 1726-1727. 12 Vicari E, Calogero AE. Effects of treatment with carnitines in infertile patients with prostato-vesiculo-epididymitis. Hum Reprod, 2001, 16(11): 2338-2342. 13 Schinetti ML, Rossini D, Greco R, et al. 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